肺癌病人癥狀群縱向研究進展

李春燕，丁 倩，楊 慧

據2020年全球肺癌相關數據顯示，肺癌已成為包括我國在內的全球185個國家發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一[1]。肺癌病人的癥狀負擔極高，對其生理和心理健康均產生嚴重負面影響[2]。研究顯示，化療期肺癌病人癥狀困擾發生率高達96.33%[3]。臨床研究表明，肺癌病人受疾病演變過程以及治療方式的影響，通常會經歷多種并存癥狀[4]。Dodd等[5]針對這一現象進行闡述，率先提出“癥狀群”概念。目前，癥狀群研究已成為肺癌病人癥狀管理的熱點方向。2017年美國國家護理研究所圍繞癥狀群領域研究，提出兩個核心問題：一是在癥狀維度上(如發生率與嚴重程度)癥狀群是否穩定；二是癥狀群的命名是否會隨著時間的推移呈現穩定性[6]。通過深入了解癥狀群的動態演變可以為不同階段肺癌病人的癥狀評估和管理提供預見性指導[7]。近些年國內外將癥狀群的研究方法聚焦癌癥病人的縱向研究，但針對肺癌病人癥狀群的縱向研究尚有待完善。因此，本研究旨在從癥狀維度和癥狀群命名上探討癥狀群的縱向演變，主要從肺癌病人癥狀群縱向研究的意義、公認癥狀群和癥狀群管理策略等方面進行綜述。

1 癥狀群縱向研究的意義

與橫斷面研究相比，對癥狀群進行縱向研究，不僅能分析出不同階段癥狀群的數量及特點，而且能歸納出癥狀群的規律性。美國一項納入2 405例肺癌病人，為期8年前瞻性隊列研究顯示：疲乏和呼吸困難癥狀群與肺癌幸存者的不良臨床結局密切相關[8]。李京京等[9]的研究發現，在圍術期內肺癌病人存在多個穩定癥狀群，但是群內癥狀呈現動態變化的特點，癥狀群與生活質量呈負相關。因此，對肺癌病人長期且穩定存在的癥狀群，應該采取針對性、前瞻性的癥狀管理措施，以減輕肺癌病人癥狀群困擾，提升其生活質量[10]。而李楠楠等[11]的研究發現，肺癌病人在化療前后表現出多個不同的癥狀群，肺癌病人在化療前后其中心理癥狀群、肺癌特異性癥狀群，這2個癥狀群穩定存在。但是由于受化療藥物的毒副作用影響，肺癌病人化療后一般會出現胃腸道相關癥狀群，這一癥狀群已被多項研究[12-13]證實。不同時期肺癌病人的癥狀群會受治療方式等的影響，且癥狀群與病人臨床結局和生活質量密切相關。因此，通過分析病人入院時癥狀群對臨床結局的預測作用，能幫助臨床醫護人員識別病人不良預后的高危因素，及早采取預見性措施。通過對癥狀實施整群干預，不僅有助于實施全面的癥狀管理措施，還能提升癥狀管理效率。

2 不同時期肺癌病人癥狀及癥狀群的演變

中文版安德森癥狀評估量表-肺癌模塊是評估肺癌病人最常用的量表之一，共有19個癥狀條目，主要從癥狀的發生率及嚴重程度方面評估肺癌病人癥狀情況[14]。研究者普遍以癥狀的發生率和嚴重程度為依據，提取癥狀群。圍繞肺癌病人癥狀群的縱向研究主要涉及治療期間(住院期間、出院后1個月和3個月)、圍術期(入院時、術后2～4 d和術后1個月)、化療前后(化療前、化療1個療程后)不同時間段。目前，由于采用統計方法、癥狀評估工具、調查情景等的不一致，癥狀群的數量及命名并沒有統一的定義與規范[15-16]。但是絕大部分研究均包含肺癌特異性相關癥狀群、胃腸道相關癥狀群、疲乏相關癥狀群以及心理相關癥狀群[17]。

2.1 治療期間肺癌病人癥狀及癥狀群的演變 張立力等[18]在肺癌病人治療期間(住院期間、出院后1個月和3個月)的研究顯示：肺癌病人住院期間發生率居于前3位的癥狀分別是疲乏、睡眠不安、咳嗽；其癥狀嚴重程度居于前3位的分別是睡眠不安、疼痛、疲乏；肺癌病人出院后1個月發生率居于前3位的癥狀分別是疲乏、體質量下降、睡眠不安；肺癌病人出院后1個月嚴重程度居于前3位的癥狀分別是疲乏、睡眠不安、苦惱；肺癌病人出院后3個月發生率居于前3位的癥狀分別是疲乏、體質量下降、食欲下降；肺癌病人出院后3個月嚴重程度居于前3位的癥狀分別是疲乏、苦惱、疼痛。由此可見，在肺癌病人治療期間其癥狀的發生率和嚴重程度會有所變化，但是疲乏癥狀在治療期間穩定存在。

在肺癌病人治療期間的3個時間點穩定存在的癥狀群包括疲乏相關癥狀群、肺癌特異性癥狀群、心理癥狀群、化療相關癥狀群，但是肺癌特異性癥狀群、心理癥狀群、化療相關癥狀群其群內癥狀組成均有所變化。既往研究中肺癌特異性相關癥狀群均包含咳嗽、咳痰[11,19-20]。分析原因：腫瘤細胞分泌的黏液或腫瘤表面刺激黏膜出血、腫瘤過大引起的阻塞性肺炎、胸膜浸潤引起的腹腔積液均可引起肺癌病人咳嗽、咳痰。此外，手術也是咳嗽、咳痰的誘因之一。

2.2 化療前后肺癌病人癥狀及癥狀群的演變 李楠楠等[11]在肺癌病人化療前后(化療前、化療1個療程后)的研究結果表明：肺癌病人化療前癥狀發生率居于前3位的癥狀分別是疲乏、咳嗽、睡眠不安；肺癌病人化療1個療程后癥狀發生率居于前3位的癥狀分別是疲乏、睡眠不安、食欲下降。說明化療前后肺癌病人疲乏癥狀的發生率最高。李楠楠等[11]研究還顯示：肺癌病人化療前癥狀嚴重程度排在前3位的癥狀分別是睡眠不安、苦惱、疼痛；肺癌病人化療1個療程后癥狀嚴重程度居于前3位的癥狀分別是疲乏、食欲下降、睡眠不安；經過化療，其中氣短、咳嗽、咯血、胸悶癥狀均有不同程度改善，但是個別癥狀如食欲下降、便秘和疲勞等癥狀的嚴重程度卻有不同程度的升高。說明癥狀是會隨時間和治療手段的影響發生動態變化的。

肺癌病人在化療前后存在心理癥狀群、肺癌特異癥狀群2個穩定的癥狀群，且在化療前后群內癥狀組成一致。但是，化療前的胃腸道癥狀群命名在化療后轉變為化療相關癥狀群，而且化療后又增加了疲乏相關癥狀群。其中有關胃腸道相關癥狀群，研究指出的發生與炎癥遞質和神經傳導遞質分泌紊亂有關[21]。在使用化療藥物的肺癌病人中食欲減退發生率較高。說明肺癌病人在化療前后心理癥狀群和肺癌特異癥狀群會穩定存在，但是化療后又會增加與化療有關的癥狀群。

2.3 圍術期肺癌病人癥狀及癥狀群的演變 李京京等[9]在肺癌病人圍術期(入院時、術后2～4 d和術后1個月)的研究顯示：肺癌病人入院時發生率居于前3位的癥狀分別是苦惱、疲乏、悲傷；肺癌病人手術后2～4 d發生率居于前3位的癥狀分別是疼痛、苦惱及咳痰；肺癌病人術后1個月發生率居于前3位的癥狀分別是苦惱、疲乏及胸悶。由此可見肺癌病人在圍術期的不同時間癥狀發生率是有所變化的，心理苦惱癥狀、疲乏癥狀和呼吸相關癥狀(咳嗽、胸悶)發生率較高。研究表明肺癌病人入院時嚴重程度排在前3位的癥狀分別是苦惱、疲乏、悲傷。肺癌病人手術后2～4 d嚴重程度排在前3位的癥狀分別是疼痛、苦惱及疲乏；肺癌病人術后1個月嚴重程度排在前3位的癥狀分別是苦惱、悲傷及疲乏。說明從癥狀嚴重程度的角度來說，肺癌病人在圍術期不同時間癥狀的嚴重程度也發生改變。肺癌病人入院時苦惱癥狀最嚴重，這與擔心疾病的預后有關。術后2～4 d疼痛成為最嚴重的癥狀，這與術后手術切口有關。肺癌病人術后1個月苦惱癥狀又成為其主要癥狀，且伴隨心理悲傷和身體上的疲乏癥狀。肺癌病人由于臨床預后差，生存期短，癥狀困擾嚴重等因素，因此肺癌病人普遍存在悲傷、苦惱、抑郁、焦慮等[22-23]負面心理。有研究發現肺癌住院病人術前焦慮的發生與術前等待時間呈正相關[24]。病人在手術前住院的時間越長，焦慮/抑郁的風險就越大。肺癌病人入院時存在4個癥狀群，分別是呼吸道癥狀群、疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群、心理情感癥狀群及神經系統癥狀群；肺癌病人手術后2～4 d和術后1個月均在上述癥狀群的基礎上增加了1個消化道癥狀群。由此說明肺癌病人在圍術期癥狀群存在一定的穩定性，但是癥狀群數量及群內癥狀部分會發生變化。

綜上所述，肺癌病人的癥狀群會受其治療方式的影響，化療、放療、手術后的肺癌病人其癥狀群各有其特點，因此臨床醫護人員應根據病人采取的不同治療方式，為病人提供有重點和預見性的癥狀群管理措施。

3 肺癌病人癥狀群縱向研究的國內外現狀

3.1 國外肺癌病人癥狀群縱向研究現狀 2006年德克薩斯大學醫學博士安德森癌癥中心[12]對肺癌病人開展12周每周測評1次的縱向調查研究，分析了4個時期癥狀群特點：早期(放化療的前2周)、中期(化療的第3周～第10周)、晚期(放化療的最后2周)，完成放化療后運用混合效應生長曲線模型進行分析，結果約63%的病人出現中度至重度多個癥狀。放化療期間出現了具有4種發展模式的癥狀群。其中疲乏、痛苦和悲傷癥狀群是功能干擾最強預測因子。中度至重度時身體癥狀對功能干擾的影響更大，而輕度至中度時情感癥狀對功能干擾的影響最大。說明接受放化療肺癌病人的癥狀群具有不同的發展模式，可以為更準確的癥狀管理提供了基礎。Cheville等[8]的研究表明，肺癌病人普遍經歷呼吸困難、咳嗽、疲乏癥狀群，該癥狀群在肺癌病人確診后5年內具有穩定的發生率，但在個體中并不穩定。肺癌病人最初確診后其呼吸困難、疲乏和咳嗽癥狀群與高死亡風險相關。Russell等[25]通過評估接受化療的肺癌病人3個時間點：下一個周期的化療之前、化療后1周、2周的癥狀群的數量和類型的差異，采用探索性因子分析提取癥狀群，確定了6個明顯的癥狀群。然而，其中只有3個群組在維度和時間上相對穩定(例如，肺癌特異性、心理性和營養性)。總之，未來研究應深入探究癥狀控制或預防的潛在機制。

3.2 國內肺癌病人癥狀群縱向研究現狀 隨著癥狀群研究的深入推進我國從2016年開始開展肺癌病人癥狀群的縱向研究。許玉美[26]對90例肺癌病人進行縱向調查，分別在其住院時及出院后3個月、6個月采用探索性因子分析法提取癥狀群。2次評估結果一致的癥狀群主要為肺癌特異性癥狀群、心理癥狀群、疲乏癥狀群、化療癥狀群；其中疲乏癥狀群是最核心的癥狀群，且與心理等癥狀群相互影響；在疾病發展過程中肺癌特異性癥狀群會伴隨存在。此外，病人的癥狀表現與其采取的治療方法有密切關聯。化療病人癥狀嚴重程度由高到低依次是疲乏、食欲缺乏及心理不安；而手術治療者癥狀嚴重程度由高到低依次為疼痛、心理不安及便秘；隨著肺癌病人出院時間的延長，其癥狀嚴重程度評分呈較低趨勢。魏婷婷等[27]在肺癌病人放療前、放療后2周、4周以及放療結束對其進行縱向調查。發現肺癌病人放療結束時的癥狀群主要包括睡眠障礙、焦慮、抑郁和疲乏。臨床護理人員可在放療前對肺癌病人放療中的陽性癥狀進行有效評估，及時發現和早期干預可避免后期癥狀加重或協同強化作用。

4 肺癌病人癥狀群管理策略

對肺癌病人實施癥狀群干預策略，不僅能提高癥狀管理效率、減輕病人癥狀群負擔，還能改善病人的臨床結局[28]。Howell[29]在癥狀管理理論的指導下，實施癥狀群管理干預策略：根據參與者的偏好制訂計劃，包括生理策略-鍛煉、行為策略-飲食行為改變、心理策略-放松和轉移注意力的技巧3種策略。在接受干預28 d后干預組疲乏、食欲減退和焦慮均有所改善。癥狀群自我管理干預或計劃 (self-management interventions or programs,SMI)[30]本質上是認知-行為干預，包括改變思想、行為和對癥狀的關注；學習并應用可以降低通氣阻抗和通氣需求的特定行為和技能。癥狀群自我管理支持(self-management support,SMS)是結構化的、多成分的，針對4種可改變肺癌病人呼吸困難的機制：呼吸模式再訓練；提高積極應對技能；優化運動能力；降低總體癥狀負擔和健康風險。有效的SMS包括支持病人應用自我管理核心技能的說明，如解決問題和實施日常決策的解決方案、有效的醫患溝通、支持資源的使用、目標設定/行動規劃和指導，以促進對日常生活中疾病和癥狀(如呼吸困難)的變化時，增強病人自我調整行為的能力[31]。Glasgow等[32]根據5A[評估(assessment)、建議(advise)、同意(agree)、協助(assist)、安排(arrange)]調整了一個實用的行為改變咨詢流程，用于指導肺癌病人呼吸困難癥狀群管理行為的理解，這對常規臨床護理工作提供了借鑒。總之，在病人的癥狀群管理過程中應充分發揮病人的自我潛能，指導其進行癥狀的自我管理，幫助病人形成癥狀管理的正確認知，提高病人的癥狀管理技能。

護士在癥狀群管理中發揮了重要作用，以護士為主導的多學科診療模式可有效改善病人護理結局，有效促進各專業間交流與協作，提高整體護理質量。司樹梅等[33]通過隨機對照研究證實，以護士為主導的多學科診療模式可有效緩解肺癌化療病人疼痛-疲乏-睡眠障礙程度癥狀群的困擾。米雪等[34]在基于指南的基礎上形成《疲乏、疼痛、睡眠障礙癥狀群管理手冊》，根據手冊內容對肺癌病人疲乏、疼痛、睡眠障礙癥狀群實施管理，結果病人的癥狀群有所緩解，生活質量也有提升。因此，建議我國護士在循證護理實踐框架指導下，總結國內外現有的最佳證據，為病人制定癥狀管理方案并實施干預[35]，發揮護士在多學科診療模式中的關鍵作用，以減輕我國肺癌病人的癥狀群困擾，提升其生存質量。

5 小結

本研究通過總結國內外有關肺癌病人癥狀群的縱向研究發現，在癥狀維度上(發生率與嚴重程度)方面，疲乏癥狀群會穩定存在，但是其他癥狀(咳嗽、胸悶、睡眠不安、疼痛、苦惱等)會隨時間發生變化。在癥狀群命名上，在不同時期相對穩定存在的癥狀群包括肺癌特異性癥狀群、心理癥狀群、疲乏癥狀群，但是癥狀群名稱及數量，群內組成會發生變化。說明肺癌病人癥狀群存在部分穩定但又動態變化的特點。今后研究應該加大對癥狀客觀評估工具的研制，減少因病人調查心理負擔，降低隨訪調查的失訪率，發揮護士在癥狀群管理中的關鍵作用，幫助病人減輕癥狀負擔，提升生活質量。