1例腦膿腫合并膀胱腫瘤術后并發多處出血病人的護理

張延紅,王 芳

腦膿腫是化膿性細菌引起的中樞神經系統感染性疾病，主要表現為發熱、頭痛和局灶性神經功能缺損[1]。近20年，隨著醫學技術的發展，腦膿腫的發病率明顯下降，歐美發達國家發病率為1%～2%，我國發病率為2%～8%[2]。盡管如此，腦膿腫仍然是致死性疾病，處理不及時有很高的致死率及致殘率[3]。98%的血尿由泌尿系統疾病引起，主要有泌尿系統結石、腫瘤、結核、外傷等[4]。膀胱內翻性乳頭狀瘤是一種臨床上少見的尿路移行上皮良性腫瘤，約占膀胱腫瘤的6%，好發于中老年男性[5]，表現多為無痛性肉眼血尿或尿路刺激癥狀[6-7]。我科于2021年9月17日收治1例腦膿腫合并膀胱腫瘤術后并發多處出血的病人，經過積極治療及精心護理，病人在住院28 d病情平穩后康復出院?，F報告如下。

1 病例介紹

病人，男，58歲，因“突發右側肢體不自主抽搐10 d”于2021年9月17日入院。病人既往有高血壓、糖尿病病史，自服藥物控制，血壓、血糖控制不佳。入院前查頭顱磁共振(MR)檢查提示左側額頂葉及鄰近顱板下不規則囊性占位，腦膿腫可能，入院診斷：腦膿腫、高血壓病、2型糖尿病。病人入院時體溫36.8 ℃，脈搏86/min，呼吸18/min，血壓135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射靈敏，右上肢肌力3級，余肢體肌力5級。入院第1天予甘露醇脫水降顱壓，予美羅培南、鹽酸萬古霉素抗感染治療。入院第5天查頭顱MR提示左側額頂葉腦膿腫(大小約2.2 cm×4.4 cm)，排除手術禁忌后9月24日在全身麻醉下行腦膿腫切開引流術，次日晨出現病情變化，急查頭顱CT提示左側額頂葉出血，予急診下行顱骨去骨瓣減壓術，術中留入皮下引流管1根。病人顱內腦膿腫培養提示星座鏈球菌，結合培養結果，繼續予以美羅培南、鹽酸萬古霉素等加強抗感染治療。去骨瓣減壓術后第1天體溫升高，持續2周，體溫波動在36.2～38.9 ℃。經過治療與護理，病人意識狀態逐步改善，GCS評分12分。2021年10月8日新發血尿，遵醫囑予持續膀胱沖洗，沖洗期間導尿管頻繁被血凝塊堵塞，病人腹脹明顯，急查腹部CT提示膀胱內團片狀等高密度影，請泌尿外科會診后于10月10日急診全身麻醉下行膀胱鏡檢查+膀胱腫瘤電切術，術后繼續予膀胱沖洗及抗感染治療。病理提示膀胱內翻性乳頭狀瘤。膀胱腫瘤電切術后第2天病人尿液逐漸轉清，停止持續膀胱沖洗。

2 護理

2.1 加強病人病情的觀察，警惕術后顱內出血的發生 顱內出血是所有神經外科手術后嚴重的并發癥之一，發生率高達23%[8]。加強對病人生命體征、神經系統體征等臨床表現的觀察，是早期發現術后顱內出血最重要的措施。觀察病人有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的癥狀及體征,避免誘發顱內壓增高的因素。遵醫囑繼續予甘露醇125 mL每天3次脫水降顱壓。做好引流管的護理，嚴密觀察病人傷口敷料、引流液情況。每隔1 h測量1次生命體征和評估意識、瞳孔、肌力的變化，有異常時及時通知醫生，必要時急查頭顱CT，做好急診術前準備。病人腦膿腫切開引流術后第1天出現昏睡、鼾聲呼吸，評估病人GCS評分7分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射遲鈍，左側肌力3級，右側肌力0級，立即匯報主管醫生，予甘露醇125 mL快速靜脈輸注降顱壓，急查頭顱CT結果提示左側額頂葉出血，于急診全身麻醉下行去骨瓣減壓術。高血壓是腦出血復發的最重要的危險因素，密切關注病人血壓，對預防顱內出血有重要意義[9]。病人去骨瓣減壓術后第1天血壓升高，血壓最高達166/101 mmHg，遵醫囑予鹽酸烏拉地爾250 mg以20～25 mg/h靜脈泵入，血壓波動為(120～178)/(69～120)mmHg。鹽酸烏拉地爾使用過程中要嚴密監測病人血壓，避免降壓過快、過度，注意直立性低血壓；病情允許后應盡早恢復或啟用口服降壓藥，停藥時要在血壓監測下逐漸減低靜脈鹽酸烏拉地爾速度直至撤除[9]。去骨瓣減壓術后第3天，病人血壓穩定在130/80 mmHg左右，停用鹽酸烏拉地爾，改為苯磺酸氨氯地平片5 mg每天1次。去骨瓣減壓術后第4天復查頭顱CT提示左側額頂葉出血較前吸收，術后第14天病人GCS評分12分，右上肢肌力0級，其余4級，住院28 d后病人出院。

2.2 重視持續性肉眼血尿的出現，剖析可能的原因并及時干預 肉眼血尿的出現，往往提示有明顯病變存在，應及時找出血尿的原因，避免延誤診斷，失去治療的最佳時機。反復發作性或持續性無痛性肉眼血尿，伴血塊或壞死組織；或初為持續鏡下血尿，后呈持續肉眼血尿，此時應警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能[4]。

2.2.1 少量肉眼血尿的觀察和護理 臨床上血尿可呈一過性、間斷發作或持續存在，血尿的程度和引起血尿疾病的嚴重與否常無平行關系[10]。尿液內含有一定量的紅細胞時稱為血尿，1 L尿液中含有1 mL以上血液且標本外觀呈紅色時稱為肉眼血尿[11]，病人術后第14天尿管中見少量暗紅色尿液引出，醫護人員發現尿色異常后首先應確定是否為真性血尿，排除使尿液呈現紅色的干擾因素[10]。及時查尿常規顯示尿潛血陽性(++)、尿紅細胞2 507/μL，根據檢查結果，醫生考慮為病人長期留置尿管導致尿道黏膜損傷引起的肉眼血尿，主要的護理措施有囑病人多飲水，每天飲水1 500～2 000 mL，保持24 h尿量>1 500 mL，觀察引流尿液的量及顏色，叩診檢查病人下腹部，密切觀察腹部情況及聽取病人主訴，有異常及時報告醫生處理，必要時盡早行影像檢查，以明確原因。

2.2.2 積極干預持續加重的肉眼血尿 留置尿管持續膀胱沖洗，保持尿管引流通暢，是減緩出血、預防再出血、減少血塊堵塞的重要措施[12]。密切觀察病人血尿1 d后病人血尿情況未改善反而持續加重，請泌尿外科會診后予病人持續膀胱沖洗。在沖洗期間，護士配合做好以下措施。膀胱沖洗速度是影響持續膀胱沖洗效果的關鍵要素[13]。予生理鹽水每分鐘80滴持續膀胱沖洗，沖洗過程中注意嚴格遵守無菌操作，觀察引流管是否維持在通暢狀態，根據流出液顏色作為參考依據對沖洗速度進行實時、動態調整。每班記錄沖洗量，如沖洗不暢、沖出量<沖入量、沖洗液性狀改變，及時匯報醫生處理。持續膀胱沖洗1 d后沖洗尿管頻繁被血凝塊堵塞，匯報醫生后遵醫囑將沖洗速度調至每分鐘150滴，靜脈注射使用矛頭蝮蛇血凝酶2 U止血。密切觀察病人狀況，病人在快速沖洗過程中主訴腹脹不適，意識煩躁，護士立即評估病人，觸診病人腹部膨隆，叩診鼓音，檢查尿管未見尿液引出，暫停膀胱沖洗，立即匯報主管醫生，急查腹部CT提示膀胱內團片狀等高密度影，請泌尿外科會診，考慮為膀胱腫瘤，于急診全身麻醉下行膀胱鏡檢查+膀胱腫瘤電切術，術后病理提示膀胱內翻性乳頭狀瘤。膀胱腫瘤電切術后第2天，導尿管中見淡黃色尿液引出，停止持續膀胱沖洗，請血管外科放射介入科會診，無急診介入手術指證，如需進一步治療，可至我科行膀胱動脈灌注化療術。膀胱腫瘤電切術后第5天病人出院。

2.2.3 預防稀釋性低鈉/低鉀血癥 經尿道電切除術是治療膀胱腫瘤最為有效的手段，其低鈉血癥的發生率為0.78%～1.40%，持續快速的膀胱沖洗也可能導致低鈉/低鉀血癥[14]。密切觀察病人生命體征、意識變化，認真聽取病人主訴，關注生化指標，及早發現低鈉/低鉀血癥的癥狀。病人持續膀胱沖洗第2天腹脹明顯，意識煩躁，急查電解質顯示血鈉134.6 mmol/L，血鉀2.65 mmol/L，予靜脈加口服補鉀5 g，指導病人進食橙子、香蕉等含鉀豐富的食物。膀胱腫瘤電切術后第1天復查電解質血鈉140.9 mmol/L，血鉀4.03 mmol/L。

2.3 及時識別腦膿腫的進展，預防顱內感染的惡化 腦膿腫治療不及時可導致膿腫壓迫腦組織，出現腦疝，導致神經功能障礙，甚至死亡[15]。一旦出現明顯腦膜刺激征、劇烈頭痛及全身情況惡化，應高度警惕膿腫破入腦室[1]。腦膿腫保守治療期間護士應密切觀察病人病情變化，警惕腦疝和膿腫破裂等危象。密切監測病人體溫，根據情況增加體溫監測頻率，針對體溫波動，及時采取降溫措施。關注血常規、血培養等指標，遵醫囑使用抗生素抗感染治療。病人入院時已有失語，肌力減退等神經功能障礙的表現，入院第1天查白細胞計數為6.7×109/L，中性粒細胞計數為4.9×109/L，予以甘露醇脫水降顱壓，美羅培南、鹽酸萬古霉素抗感染等治療措施，癥狀未明顯改善。指南推薦，當有神經功能缺損，腦膿腫直徑>2 cm，存在顱內高壓等占位效應甚至腦疝，建議外科干預治療[16]。完善頭顱MR提示左側額頂葉腦膿腫，大小2.2 cm×4.4 cm，符合手術指證，2021年9月24日在全身麻醉下行腦膿腫切開引流術，次日晨病人發生病情變化，予全身麻醉下行去骨瓣減壓術。根據病人顱內腦膿腫培養結果，繼續予以美羅培南、鹽酸萬古霉素等加強抗感染治療。去骨瓣減壓術后第1天體溫升高，持續2周，體溫波動在36.2～38.9 ℃。術后第1天查白細胞計數為15.7×109/L，中性粒細胞計數為14.7×109/L，C反應蛋為80.9 mg/L，術后第3天復查白細胞計數為11×109/L，中性粒細胞計數為9.2×109/L，C反應蛋為195.8 mg/L，炎性反應明顯。有研究表明，污染傷口[17]，手術時間>4 h，接受≥2次開顱手術[18]及術中出現大量失血或有植入物均明顯增加顱內感染的發生率[19]。病人為腦膿腫術后且短期內2次開顱手術，做好預防感染惡化十分重要。日常預防措施：①監測病人體溫變化，做好高熱護理，關注血常規、生化等實驗室指標。②皮下引流管的護理：保持在位、引流通暢，以防折疊、受壓、扭曲、脫出。導管滲血、敷料卷邊，及時更換，保證清潔無菌。對引流液的性質密切觀察，發現異常并向醫生報告。③切口感染干預：密切觀察病人傷口皮膚情況，如有紅、腫、膿液等情況，立即通知醫生。④正確留取培養標本，遵醫囑正確使用抗生素，并關注用藥后的效果和反應。⑤強化醫院感染觀念：醫護人員對消毒滅菌方法、隔離技術、手衛生方法等相關技能必須嚴格掌握。經過一段時間的治療，病人體溫趨于正常，術后第14天復查白細胞計數為9.5×109/L，中性粒細胞計數為7.2×109/L，C反應蛋為57.1 mg/L。

2.4 優化圍術期血糖管理，防止血糖異常事件發生 圍術期血糖異常(括高血糖、低血糖和血糖波動)增加手術病人的病死率，增加感染、切口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，影響遠期預后[20]。因此，對于伴有高血糖的外科病人的血糖管理至關重要[21]。密切監測病人血糖，根據血糖監測結果實施護理。病人圍術期血糖控制目標為7.8～13.9 mmol/L。術前檢測病人糖化血紅蛋白，評價近3個月的血糖控制效果。病人既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，入院后查糖化血紅蛋白11.2%，提示圍術期風險較高。胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物，術前應將原有降糖方案過渡至胰島素，當血糖>10 mmol/L開始胰島素治療[22]。病人入院后每天口服沙格列汀片5 mg 1次，間斷使用中性胰島素皮下注射，血糖控制不穩，入院后5 d內血糖波動在7.4～18.4 mmol/L，請內分泌科會診，予賴脯胰島素皮下持續泵入，并將病人加入全院血糖管理，內分泌科醫生根據病人血糖情況調整胰島素基礎劑量+餐前大劑量追加，護士嚴格執行醫囑，做到正確給藥，按時給藥。術后病人因手術應激、感染、腸內外營養液輸注等情況，是血糖波動的高危時期。密切監測血糖，根據病人的血糖、營養等因素調整胰島素用量，避免血糖異常事件的發生。皮下胰島素泵使用過程中要做好日常護理[23]，植入后1～3 h內監測血糖水平，每日血糖監測至少4次；每班檢查輸注管路及儲藥器情況；每日檢查注射部位皮膚情況，注射部位建議3～5 d輪換1次；胰島素泵佩戴時需要避免浸水、撞擊和磁共振、CT等磁場；醫護人員知曉高血糖和低血糖的應急處理流程。病人飲食正常規律、器官功能穩定后，如無禁忌證可恢復口服降糖藥[22]，術后第14天病人恢復糖尿病半流質飲食，停用賴脯胰島素皮下泵入，改為口服鹽酸二甲雙胍片0.25 g每天2次。

3 小結

本例病人行腦膿腫切開引流術后并發顱內出血，術后應嚴密觀察病人意識、瞳孔、肢體肌力及生命體征變化，及時發現病情變化，采取相應的搶救措施。護理人員應做好血尿的觀察與護理，找出病人血尿持續加重的原因并積極干預。病人術后持續高熱，有效預防和控制顱內感染惡化對改善病人的預后極為關鍵。持續高血糖會增加手術風險，影響病人預后，護士應密切關注病人在圍術期的血糖變化，進行個體化管理，保障病人安全。在醫生、護士的通力合作下病人順利康復出院。