淺析前庭性偏頭痛的流行病學特點與發病機制

李斌 劉曼 陳金波 宋曉文 莊偉 蘇毅鵬

VM 是偏頭痛與眩暈同時存在的良性復發性眩暈,該病的發病率較高,容易反復發作,因此給患者生活質量帶來嚴重影響。現對該病的流行病學特點、發病機制、鑒別診斷、治療作一綜述,具體如下。

1 VM 概述

VM 是指偏頭痛引起的反復發作性眩暈。VM 患者主要表現為發作性的位置性或自發性眩暈,每次發作持續時間短則數秒,長則數天,患者伴有偏頭痛的癥狀。VM 屬于急診科、內科、耳鼻喉科、神經內科的多發病、常見病。偏頭痛頭暈以往有多種疾病名稱,例如偏頭痛性眩暈、VM、良性發作性眩暈、偏頭痛相關性前庭疾病等,當前則普遍使用VM 這一名稱。VM的名稱凸顯偏頭痛的前庭癥狀,還能避免與非前庭性頭暈混淆。VM 以往由于缺乏統一的診斷標準、名稱、不明確其發病機制、缺乏大樣本多中心的隨機對照試驗(RCT),因此人們對其了解、研究不多,常見誤診誤治的情況。

2 VM 的流行病學特點

VM 是比較常見的引起兒童及成人自發性眩暈的原因。一項納入6056 例住院眩暈病例的流行病學分析［1］顯示,6325 例次中VM 的構成比為8.4%。一項納入9200 例眩暈/頭暈的研究［2］發現,VM 的構成比為5.83%。一項納入5348 例頭暈眩暈患者的研究［3］中,VM 的構成比為11.67%。流行病學及人口統計學調查研究發現與男性相比,女性更容易得VM,男女比例在1∶(2.0～4.5),男性平均發病年齡在42.4 歲,女性則在37.3 歲。有研究者認為,產生這種現象的原因在于女性內分泌系統的影響,也有人認為VM 具有遺傳性,常染色體顯性遺傳,男性更少外顯。美國頭暈、眩暈的年患病率在11.9%,23.4%主訴眩暈的人均滿足VM 的診斷標準,但是只有10%得到確診［4］。

3 VM 的發病機制

當前的假說機制主要有遺傳學異常、中樞信號整合異常、離子通道功能不全、三叉血管神經功能障礙、神經遞質異常、皮質擴散抑制等,這些機制相互交叉、關聯,作用于多方面引起VM 發病。當前各種學說還不能完全解釋VM 的所有癥狀,因此可能是多種機制共同參與引起VM 的發病［5］。例如三叉神經血管通路受到某些刺激而激活,刺激傳入腦干與前庭神經,皮質擴散、神經遞質抑制,外加中樞信號整合共同作用造成前庭癥狀的產生。

3.1 遺傳異常 多數VM 為散發病例,但是也可能有常染色體顯性遺傳的特征。有研究連鎖分析四代家庭成員的患者,發現該家庭中VM 患者共計10 例。疾病基因定位在染色體5q35。另一項研究發現家族性VM患者亞群基因定位于染色體22q12。CACNAIA 基因編碼電壓門控CAV2.1(P/Q 型)鈣離子通道中央成孔亞基,其突變可引起多種神經性鈣離子通道病綜合征。近年來也有研究者發現一些前庭耳蝸癥狀與CACNB2、KCNB2 等基因有關,由此推測VM 是多離子通道基因缺陷的基因異質性疾病［6,7］。

3.2 中樞信號整合異常 大腦皮質區具有整合、調制各種感覺信號的作用,當大腦皮質區整合本體覺、視覺、疼痛信號與前庭信號出現異常時可能會引起、促進VM。無先兆性偏頭痛、先兆性偏頭痛信號到達皮質時,皮質感覺區整合這些信號而引起前庭癥狀的產生。

3.3 離子通道功能不全 細胞膜上離子通道中,配體門控離子通道的瞬時受體點位(TRP)通道似乎具有傳導、檢索疼痛刺激的功能,一定的物理、化學刺激會引起傷害性TRPs 被激活,造成神經元異常興奮從而可能引起VM 的發作。

3.4 三叉神經血管功能障礙 當前多數關于VM 發病機制的假說都是對偏頭痛的研究所提出,這一學說結合神經遞質、血管及神經,認為VM 發病基礎在于調節三叉神經痛的輸入結構與腦干前庭神經核之間的聯系。刺激三叉神經節、纖維可引起神經致敏遞質、炎性反應因子、血管活性物質在肥大細胞中的釋放,釋放的物質對血管壁發揮作用引起血管通透性增加、血管擴張,血漿蛋白外滲,引起無菌性炎癥,可引起痛覺纖維傳入中樞受到刺激,從而引起VM 相關癥狀。

3.5 神經遞質異常 這一學說認為多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺(5-HT)、降鈣素基因相關肽(CGRP)等神經遞質參與了偏頭痛發病,其對外周性、中樞性前庭神經元的活動具有調節作用,因此可能參與VM的發病。花生四烯酸、NO、H+、K+等信號物質會造成三叉神經血管系統被激活,引起P 物質、CGRP 以及其他神經肽釋放,引起腦膜血管炎癥、血管擴張、血漿外滲、肥大細胞脫顆粒而引起偏頭痛癥狀。雙側神經遞質釋放紊亂所引起的前庭神經性改變會引起靜態失衡,表現為步態紊亂、位置性眩暈；單側遞質釋放紊亂可引起單側前庭失衡而引起旋轉性眩暈。

3.6 皮質擴散抑制 這一學說被認為是頭痛、偏頭痛先兆的始動假設機制。多個神經元、膠質細胞去極化被稱為皮質擴散抑制,其伴隨著一段時間內神經電活動的抑制,從而形成從枕葉區緩慢擴散向皮層的波形,之后出現皮層生物電活動長時間抑制。皮質前庭區主要分布在顳頂與后島葉交界區域,當皮質擴散抑制到前庭區時,這時患者可見前庭癥狀。但是皮質功能障礙的學說不能解釋VM 急性期的復雜位置性眼球震顫、半規管輕癱等伴隨癥狀。

4 VM 的輔助檢查

VM 的檢查包括常規檢查及耳-神經學檢查,后者主要有磁共振、前庭誘發肌源性電位、腦干聽力誘發反應、視頻頭脈沖試驗、眼震電圖、冷熱實驗、純音聽力測量等。對VM 患者進行純音聽力測量可見其存在輕度到中度的聽力損失,其進展緩慢,這一點與梅尼埃病可區別。冷熱試驗總眼震速度＜70 deg/sec 可提示診斷VM,但是多數患者的檢測結果均高于這一數值。磁共振檢查顯示VM 發作期間,患者表現出枕區活動減少及多模態聯合腦區活動增加,可見參與了導航及空間記憶的海馬區在內的額顳區活動減少。當前VM尚缺乏特征性的輔助檢查手段。

5 VM 的鑒別診斷

需要與VM 鑒別的疾病主要有以下幾種。①梅尼埃病：該病主要表現為耳部悶脹、聽力下降及單側耳鳴,由于VM 與該病都可表現為耳鳴、眩暈、耳脹、波動或持續的感音神經性聽力喪失等癥狀,因此VM 最容易與梅尼埃病混淆。很多VM 患者均表現出眩暈,但是沒有合并偏頭痛癥狀,這時VM 與梅尼埃病的鑒別診斷難度更大。梅尼埃病患者存在感覺神經性耳聾,存在明顯的低頻感音性聽力損失；VM 患者的聽力癥狀比較主觀,且聽力癥狀輕微,這是二者最大的不同之處。②良性陣發性位置性眩暈：簡稱耳石癥,該病主要特點在于短暫發作,其發生與體位變化密切相關,患者無耳鳴或聽力損失,通過耳石誘發試驗可確診［8］。③伴有腦干先兆癥狀的偏頭痛：此類患者至少伴有持續5～60 min 的2 種腦干癥狀,可通過影像學檢查來鑒別診斷。④持續性姿勢性知覺性頭暈：患者表現為對運動刺激過敏,完成精確視覺任務難度大及非旋轉性的眩暈或頭暈,當患者出現痛覺性眨眼反射時有提示意義。⑤耳帶狀皰疹：患者表現為聽力損失、急性眩暈及快速發作的耳痛,可通過體格檢查判斷是否存在耳后水泡、面癱等鑒別。⑥前庭神經炎：患者表現為急性發作伴有周圍癥狀,可通過磁共振成像(MRI)、頭脈沖-眼震-扭轉偏斜(HINTS)試驗來鑒別。⑦半規管裂開綜合征：多為大聲噪音、咳嗽、緊張等引起,該病尚缺乏明確的診斷標準,但CT 顳骨可能有一定幫助。

6 VM 的治療方法

6.1 藥物治療 急性期藥物治療：曲坦類藥物對5-HT 1B/1D 受體具有選擇性激動作用,可在一定程度上收縮血管,其具有抑制硬腦膜血漿外滲及神經源性炎癥反應的作用,可降低急性期血清CGRP 含量,抑制三叉神經核興奮性,減少眩暈發作。阿片類、非甾體抗炎藥等止痛藥物對頭痛有一定療效,但是對眩暈的效果不理想。丙戊酸、三環類抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑等預防性藥物對眩暈的療效一般［9,10］。

預防性藥物治療：①CGRP 受體拮抗劑：當前此類藥物已經被證明在偏頭痛的預防及急性期治療上療效明確且安全,由于偏頭痛、VM 的發病機制都還不明確,且高度重疊,因此此類藥物有成為VM 的新型治療藥物；②利扎曲普坦可對5-HT 自主神經通路進行調節,從而對暈車的閾值進行調節,偏頭痛時常為運動誘發,因此該藥物可能具有作為預防藥物的潛力；③乙酰唑胺屬于碳酸酐酶抑制劑,研究報道該藥物可以減少頭痛及眩暈的發作次數；④文拉法辛屬于去甲腎上腺素及5-HT 再攝取抑制劑,其對二者的再吸收具有選擇性的抑制作用,可降低5-HT 水平從而發揮療效；⑤丙戊酸可減少突觸活動從而發揮鎮痛作用,其可對抗腦膜神經源炎癥滲出,具有抑制細胞膜不穩定性；⑥托吡酯可阻斷三叉神經血管信號傳遞進而減少神經元的異常放電,讓腦供血得到增加,當患者伴有明顯的聽覺癥狀時首選該藥物；⑦普洛萘爾可增加腦組織氧供,穩定細胞膜、擴張組織血管、降低血小板黏附及聚集從而改善偏頭痛癥狀；⑧氟桂利嗪可穿透血腦屏障,通過抑制鈣離子的內流來發揮擴張血管的作用,可減輕血管平滑肌痙攣、減少細胞毒性、保護血管內皮,阻止電活動傳遞向腦干,阻滯前庭神經核活化,從而發揮減少眩暈發作的作用［11,12］。

6.2 非藥物治療 前庭神經康復訓練可以有效治療眩暈,但是就前庭功能康復訓練的最佳頻率、強度以及療效上還需要更多研究。飲食生活方式干預可以避免一些可能誘發VM 的因素從而減少VM 發作,主要措施包括盡量不食用刺激性食物、保持心情愉悅、調節情緒、適當運動、勞逸結合、注意休息等［13］。

7 小結

長期以來VM 的疾病名稱不統一,盡管當前VM的疾病名稱統一,也有了VM 診斷標準,但是該病的臨床確診率、治療率仍然不高。當前對VM 的流行病學研究、病理生理、臨床表現都不多,仍然需要深入研究,這樣才能實現對VM 的正確診療。