從異質性淺談中西醫的差異

陳代軍 李丹丹

異質性,或稱個體差異性,在醫療健康領域指個體之間的“不同之處”,其在生理病理方面都有明顯體現,比如每個個體都有不同的身高、體重、外形、身體強弱等,發病之后也存在同病而癥狀不同、同病不同治、同病同治而不同效等表現?？梢?個體差異性體現在臨床診療的方方面面,隨著醫療理念及醫學模式的轉變,對個體差異性做進一步深入研究成為醫學進一步發展的必要。

1 西醫與個體差異性

從西醫的起源上看,其采用的是從個體成功經驗推廣到群體的方式,隨著科學技術的發展,西醫進入現代化發展后,“隨機、雙盲、對照”成為其核心研究原則,規范的臨床研究常常要符合“大樣本、多中心、隨機、雙盲、對照”的原則。這其中,隨機的目的是“最大程度減小各種因素的影響,使抽取的個體能更大程度的代表其來源的總體”,“大樣本、多中心”同樣一個重要的目的是想減少個體差異對研究結果的影響,試圖以抽樣結果達到完全代替總體的目的；這里說明兩點：①現代醫學的所有研究本質上都是一種“抽樣研究”；②這種抽樣研究在源頭就試圖去除研究對象個體差異性的影響。實際研究中,“隨機”的原則貫穿研究的始終,包括隨機抽樣、隨機分組、隨機順序等。但盡管如此就能保證去掉研究對象的個體差異對研究結果的影響嗎？顯然不能,舉個簡單的例子,一個新藥進行非常嚴謹的大樣本、多中心、隨機、雙盲、對照的臨床實驗研究,結果顯示70%有效,20%無效,還有10%沒給藥也有效,我們可以說這個藥有很好的療效,但是無法解釋為什么20%的患者無效,10%的患者未給藥也痊愈了。這其中不排除各種實驗因素的差異對研究結果的影響,但也不得不承認研究對象的個體差異在其中的作用。

總之,現代醫學的研究發展都是在試圖消除個體差異性的影響,其原因根源何在呢?現代醫學源自現代科學,現代科學哲學基礎是還原論,根本思維方式是抽象思維邏輯。所謂還原論［1］即世間萬物是由基本粒子構成的,是可拆分組合的。所謂抽象思維,“既是在理性認識過程中,借助概念、判斷、推理等思維形式和邏輯形式,以抽象和概括的方法來反映事物本質的思維活動和思維方式?！?《新華詞典》2001 年修訂版,第 650 頁)簡言之,抽象思維就是應用概念,做出判斷和進行推理的思維方式。

1.1 還原論不足 還原論在醫學領域體現則是將人體細分還原到系統、器官、組織、細胞甚至基因水平,在此基礎上找到病變的器官、靶點從而進行病因治療［2］。誠然,現代醫學依托以還原論為核心的認識論取得了巨大成就,但還原論存在先天不足［1,3,4］,將整體分解為相互獨立的個體,不重視個體之間的聯系及缺乏整體觀,還原論的這一特點將會衍生出以下兩個問題：①以還原分析為核心方法面對人體結構之復雜在技術層面遇到了巨大難題；②細分還原傾向于將人體作為機械研究,人文主義精神不足。

以還原分析為核心方法面對人體結構之復雜在技術層面遇到了巨大難題,這也是其本身特性所決定了的,細分還原的方法正將現代醫學帶入將人體不斷細分的泥潭而舉步維艱。從整體來說,人體是一個維持動態平衡的復雜系統,內部又由各個相互關聯的不同等級的子系統組成,又由于結構與功能之間關系的復雜性,同一結構基礎可以有多個功能,不同結構基礎可以有相同功能表現,這種多對多、多層次、非線性、涌現式的關系單一分析還原的線性方法是應對艱難。以基因組學為例,單個基因可以表現多個性狀,同時多個基因可以表現多個性狀,人體基因庫龐大而復雜,且這些基因又是存在千絲萬縷的相互聯系,現代疾病的發生一般多是多重基因共同作用的結果,因而以分析還原的方法研究,從結構到表達,其難度不言自明。

機械化傾向。還原論視角下,人體被看作由各個系統、器官等組成的物,人體是一臺機器,而器官就是組成這臺機器的零部件。在這種視角下,人的情感、思想等心理因素被忽略。如此將會產生至少兩個問題：①醫學技術異化［5,6］,這個問題多數學者已加以論述,在此不多贅述；②首先,人的心理與生理有著很強的相互聯系,在疾病的發生及診療過程中有著重要的相互作用,這一點已成為當今醫療行業共識,也因此心理的個體差異性也必將是個體化醫療重要組成部分。

1.2 抽象思維邏輯［7,8］抽象思維邏輯,首先是通過觀察、歸納、總結等方式形成概念,在抽象形成概念的基礎上對事物進行判斷,再根據判斷所得進行進一步的由此及彼的更深一步的推理,這個過程可簡單概括為“具體-抽象-具體”這樣一個不斷交替反復的過程。這一過程本質上可以理解為其在不斷尋求事物的共性,以能解釋一切現象的“大一統理論”為終極目標。反應在個性與共性的問題上來看,抽象思維邏輯偏于重視共性,研究個性最終也是為研究共性服務。

西醫在思維模式上依然沿用了現代科學的這種抽象思維模式,這種“具體-抽象-具體”的模式在醫學上應用是存在問題的。比如說臨床研究,在研究正式開始前就通過納入排除等標準將符合標準的、有某些共性的個體納入到研究中來,而某些特殊的具有不同特質的個體則被排除其外,上文已述,這種做法一個非常重要的目的是為了消除異質性對實驗結果的影響,但最終往往是達不到預想的效果的。

現代醫學試圖去除個體差異性的影響,但醫學相對于自然科學又有其特殊性,在真實臨床實踐中又不得不正面個體差異性,于是其想出來自己的處理方法,即：采用共性與個性相結合的辦法,將人、疾病等不斷細分,甚至深入到基因水平,如近年來的精準醫學、人類基因工程等相關概念就是這方面的體現,這也是還原論、抽象思維應用到極致的一種表現。

2 中醫與個體差異性

2.1 中醫體質學說 中醫體質學說就是在中醫理論指導下具有悠久歷史的一門研究個體差異性的學科［9］。最早關于體質的認識可以追溯到《黃帝內經》,“先立五行金木水火土,別其五色,異其五形之人,而二十五人具矣?！币晕逍?、陰陽將人分為25 種體質類型。至上世紀七八十年代,王琦教授等學者正式提出中醫體質的概念。王琦等將體質表述為稟賦遺傳論、過程論、身心構成論、環境制約論,其可以描述為體質是以先天稟賦為基礎在后天環境影響下形成的在特定時期在身體、心理等方面相對穩定的特質,其重無外乎兩點：①體質是在特定時期個體在生理、心理等方面的差異性；②體質的形成是在先天稟賦的基礎上加上后天環境的影響而形成的,先天稟賦是基礎,但后天環境可以影響改變體質,即說明體質的形成,又強調體質是可以改變的,是在一定時間內相對穩定的特質,體質的發展是一個過程。王帥等［10］學者的觀點與上述觀點稍有差異,但總體相同,只是強調重點不同而已。

總之,該學說強調體質是在先天的基礎上受后天環境的影響而形成的相對穩定的區別于其他個體生理心理等方面的特性,并且這些特性于特定疾病有易感性,影響發病之后的癥狀表現及疾病預后,于治療方案的敏感性也有差異［11］。換言之,個體差異性是在先天遺傳的基礎上后天環境的影響而形成的相對穩定的且可不斷變化的區別于其他個體的生理心理等方面的特性,這種特性對不同疾病的易感性不同,對不同的治療方案敏感性不同。

2.2 中醫辨證論治與整體觀念 辨證論治即是綜合運用中醫四診方法獲得有關疾病的客觀資料,運用中醫理論進行分析,綜合判斷疾病的病因、病位、病性、病勢等,在辨證的基礎上,采用不同的治法方藥。辨證論治強調個體差異,根據患者的體質、疾病的病因、病機、發展轉歸等的不同,而采取不同的個性化治療方案。因人而異,因病而異,因證而異,因時而異。辨證論治是中醫治病的基本特點,綜合考慮了患者的個體差異性后,在此基礎上為患者選擇適合其個體的個性化治療方案。

中醫整體觀強調形神一體、天人一體、五臟一體,即人是以五臟為中心的一個有機整體,身心也是一個整體,同時人與自然、社會也是一個不可分割的整體。換言之,他強調人的生物學特性、心理特性、自然環境及社會環境是一個不可分割的整體,這些因素在人體生理病理變化中都起著重要作用,并相互之間有著千絲萬縷的聯系。人之個體差異性除了生理、心理特性外當然包括其所生活的社會環境與自然環境,并且個體所處環境能影響甚至改變其生理、心理之特性。

2.3 中醫象思維 中醫最根本的思維方式是中國文化特有的象思維,他貫穿中華文化與中醫發展的整個過程。簡言之,象思維就是通過人之感官獲取外界之物的表象,對表象經過對比等思維處理得到具象,通過歸納、類比、整體把握等深入研究得到意象,最終以“象”來說明客觀世界規律,其實質上是一種將獲取客觀信息轉化為“意象”而產生的關聯性思維［12-14］。中醫的辨證論治與整體觀念就是這一思維方式的具體應用［15］。

中醫重視個體差異性,但也存在不可忽視的問題：①中醫缺少客觀而能夠量化的指標,極其依賴主觀經驗,因而其水平的高低完全取決于行醫者的水平,高水平的從業者不管在哪個行業都是少數,這一特點也決定了其合格中醫醫師的培養難度,也直接導致了其從業者臨床水平參差不齊,療效評價難度巨大,發揮不了其應有的優勢。②收集信息的能力有限。相對于現今的科技水平來說,以往中醫收集患者信息的手段太過原始簡陋,只能憑借人的感官進行望聞問切,只是宏觀層面的信息收集而且極其有限。

簡言之,中醫產生于技術水平相對落后的中國古代,受限于技術能力無法同西醫那樣研究深入細化,但其通過特殊的具有中國文化特色的哲學觀與思維方式,從宏觀的角度通過患者的癥狀體征、家族史以及患者生活的社會環境、自然環境等信息,應用歸納、類比、整體把握等方法,結合醫者自身的知識修養,試圖從宏觀的角度梳理清各種關系,從而試圖探尋患者所處的真實生命世界,這個實踐過程的方方面面都在強調著具體患者區別于其他個體的鮮明特殊性。

綜上所述,從個體差異性的角度來看,現代醫學試圖消除異質性影響而現實難以如愿的情況下,一邊繼續原有的細分還原的方式向微觀不斷深入,另一方面,結合深入研究的結果將人以及疾病不斷的細化分類,比如上面提到的精準醫學與人類基因工程；而中醫受制于其誕生時代技術手段的限制,其運用人類感官觀察結合各種有中國古代文化特色的思維工具,試圖從人體之宏觀表現來分析探索人體之規律,這個過程中異質性當然是一個必不可少的要素。簡單比喻：人體就好像一堆雜亂的茅草,現代醫學通過向下挖土,找到其根然后向上不斷梳理,試圖將其理順；而中醫試圖直接從莖葉部分著手,向下試圖將其理順,兩者殊途同歸,而又各有所長。中西醫以我為主,取彼之長,基于個體差異性為患者提供個性化的醫療服務,走個體化醫療之路,或可是未來中西醫發展之必然。