城市失能老人長期照護供給模式的困境、難點和對策*

廣西警察學院公共管理學院 趙華

一、失能老人和照護的含義

失能老人的定義: 有精神病史者，表達能力不清者，智障者，長期病床前無孝子。世界衛生組織將 “長期護理”定義為由非專業護理人員和專業人員提供護理服務，以確保那些沒有完全自我護理能力的老人能夠繼續獲得他們滿意和更高的生活質量，并獲得最大程度的獨立、自主、參與、人格尊嚴。“照護”一詞即意味著照顧與護理，目的不在于治療疾病，而是防止疾病惡化并維持基本生活，兼有飲食起居等基礎生活照料，也提供基本而必要的醫療護理。人群分類為特困、低保、低收入三類貧困人群。持有鑒定部門頒發的殘疾證的殘疾人，以及被綜合評定為沒有自理能力的老年人。本文主要對城市失能老人的長期護理及照護進行研究和探討。

二、失能老人的統計數據、現狀、需求

中國城鄉老年人生活狀況調查報告 (2018) 藍皮書調查顯示，失能和部分失能老年人超過0.4億人。像這樣的空巢老人和失能老人每年都在增加，對長期照護服務的需求也在不斷增加。城鄉老年人需要照護服務的比例為15.3%，80歲以上高齡老人對照護服務的需求最大，2015年需要照護服務的80歲以上老年人比例為41%，是79歲及以下老年人的3倍多，養老服務成為城鄉老年人消費的重要組成部分，在具體服務中占38.1%的老年人需要在家進行醫療服務、12.1%的老年人需要家務養老服務、11.3%的老年人需要康復護理養老服務。隨著老年人收入的增加，這些潛在需求將轉化為老年人的實際需求，因此照護服務需求規模不斷擴大。

據賽德庫研究院介紹，對城市失能老人按照問卷調查法從社區居家養老照護需求、護理情況、費用支出等方面進行了調查。調查發放和回收共有效問卷共308份，308名老人中，年齡以80歲以上男性居多，經濟收入來源主要為家庭，自己不能支付開支，基本上和配偶居住在一起。308名失能老人的照護需求中，上門護理是以醫療衛生護理需求為主，生活照護需求中最普遍的需求是洗發和理發服務、就醫陪護、配藥，需求最多的是心理護理。城市失能老人社區居家養老服務最迫切需求主要有醫療保健、社區日常生活照料、精神慰藉等三個方面的需求。

三、城市失能老人照護制度及現狀

2012年修訂的《老年人權益保障法》提出，國家建立健全以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系。我國現有的帶有兜底性質的照護保障體系框架大致可分為三個部分：一是針對特困失能人員的獨立的照護救助制度，即特困人員救助供養制度；二是主要針對老年人群的照護補貼制度，包括基本養老服務補貼和護理補貼制度；三是主要針對殘疾人群的照護補貼制度，包括困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度。截至2018年，我國已有30個省份建立了經濟困難老年人的基本養老服務補貼制度，護理補貼制度也已覆蓋全國29個省份，享受服務補貼和護理補貼的老年人分別達到354萬和61萬。根據對失能老年人口的預測，到2050年，我國失能老年人口總量將上升至 9140 萬人。其中城鎮 失能老人人口將達到6374 萬人( 占比69.74% )。

（一）失能老人的生活面臨著巨大的照護問題

老年人失能是一個越來越普遍的問題。對于普通家庭來說，每個家庭成員結構中都面臨著高齡老人，部分家庭會有生病的老人和因生病導致行動不能自理生活需要照顧的失能老人。比如因生病長期臥床、突發中風搶救不及時留下后遺癥等情況的老人，一旦老人失能，身邊有子女且家庭經濟條件好的來說家庭照顧那是最理想的狀態，但是大多數失能老人的子女處于兩難地步，面臨著高昂的醫藥費、還有長期護理費沒有辦法選擇。對于一個生理狀況完全不能自理的病人，如果護理不當，會導致老人全身感染，形成惡性循環，最后使家庭中的每個成員都痛苦萬分。

自古以來，中華傳統孝道文化一代傳一代，養兒防老天經地義，隨著社會經濟發展，生活條件越來越好，收入越來越高，工作壓力越來越大，一個家庭成年子女正值中年，承擔著上有老下有小的家庭格局，如果家里遇到失能老人狀況，不僅需要解決老人一日三餐的吃飯問題，而且需要陪伴照護老人，對于出生在計劃生育年代的70后和80后的家庭來說，家庭成員作為失能老人照護的主要責任主體，無論是城市和鄉村在失能老人照護上都面臨著多重壓力，呈現心有余而力不足的局面，嚴重影響家庭生活，并容易激化家庭矛盾。俗話說，久病床前無孝子。

（二）失能老人家庭照護模式的困境

葉落歸根是中華五千年傳承下來的優良傳統文化，老人年紀大了，都希望兒女在身邊，多數老人會選擇居家養老，而選擇養老服務機構的很少。這是擺在當前老齡化社會的客觀問題，如何解決失能老人照護和子女、親屬壓力過大和工作上的矛盾是當前所有家庭和社會面臨的問題。為了方便照顧老人，家庭經濟條件好的老人和子女在同一個小區同一個單元購買二套房子，子女多的可以在同一小區買三套房子，稱為“一碗湯”的距離，下班或者周末休息時可以煮上一餐飯以此來盡孝心。但對于失能老人來說這樣的照護方式遠遠不能滿足失能老人的需求，失能老人的行動和生活就如三歲以前的幼兒一樣，生活上無法自理，屬于不完全能力行為能力人，需要全天有一個成年人在身邊照護，甚至動用全家人的力量。老年人是社會不可或缺的一部分，和諧社會中更需要我們關愛老人，照顧和服務好老年群眾，前不久一首《少年》火遍互聯網媒體，一群平均年齡為74歲的清華大學校友組成的老年合唱隊合唱的，每個老年人都是從少年度過，沒有哪個老人愿意成為別人的負擔。德乃人之本，孝為德之先。尊老敬老作為中華民族的優良傳統，幾千年燦爛文化的精髓源遠流長。古往今來，多少尊老愛老的故事流傳至今。

（三）養老服務體系建設沒有跟上老齡化的步伐

當前我國養老機構在檔次上分布不均，呈現“啞鈴形”的特征，即追求經濟效益的市場化機構提供的高端服務少和政府兜底的敬老院提供的低端服務多，普通老年人消費得起、質量有保證的中檔服務不足。養老機構資源供給不足，服務質量較低，出現大多以盈利為導向，急于求成，沒有形成穩定的目標群體，導致養老機構忽視了目標群體的真正需求。目前我國在養老方面存在許多不足，例如，失能、半失能老人護理難；“一床難求”和“床位富余”的地區分配不均；社會化養老服務質量有待提高等問題亟待解決。

四、長期照護的難點、困境

第一，經濟來源單一，保障水平較低 。 我國的養老方式可以分為居家養老、社會養老和個人儲蓄養老。大多失能老人的生活經濟來源都是依賴于子女或孫輩資助，而有經濟能力的老人或者經濟好的子女通過購買市場服務來提升照護生活質量，這是對經濟能力好的家庭來說，但實際上一旦成為失能老人，經濟困難失能老年人福利補貼制度沒有實現全覆蓋，補貼標準較低，經濟上除了基本的醫藥和保健護理費用外，再加上額外的照護費用，對于大部分的家庭來說往往不足以長期支撐下去。

第二，服務能力不足。失能老人居家社區照顧服務較少。大多數養老機構尚不具備長期照顧失能老人的能力，公辦養老機構的養老床位比例低于民辦養老機構。

第三，缺乏專業護理人才。面向老年人長期照護護理服務的專業教育和職業培訓機構較少。養老院的社工、康復教師、營養師等專業人員明顯不足。養老服務的多樣化需求難以滿足失能老人的需求。服務人員更多的是依靠經驗而不是靠專業技術來提供服務。

五、促進長期照護的思路和對策

第一，構建完善的長期照護服務體系。整合養老機構、社區養老、居家養老運營模式和運行方法，建立起一個良好的綜合服務體系。通過護理保險、醫療保險等社會保險制度，形成護理結合的相互支持機制，加快建立護理、醫療、保健、救助、住房五位一體的長期護理服務體系，并制定相應的評估機制，充分發揮家庭、社區、政府、機構、志愿者、社會團體和非營利組織的作用，形成獨立機構與多方協作參與的理念，構建最適合當地的長期照護服務體系。

第二，依靠政府應出臺房地產開發配套養老院社區政策。政府應加大養老地產的發展，鼓勵扶持開發商、 投資商和運營商三位一體參與，建立多元化的投資與管理關系，使得投資商低資金成本實現投資平衡、運營商通過規模優勢實現經營平衡。

有資質的房地產企業通過當地政府審核備案后自主經營。如保利集團、華潤集團等。房地產業關系到國計民生,是國家宏觀管理與法律干預的重點領域。房地產項目在規劃前期，需根據當地政府批準的城市建設規劃，由城市規劃行政主管部門在編制或審批新區開發、房地產住宅項目建設規劃、城市舊區改造方案時，按照社區基數每二萬戶的社區政府應在社區區域范圍預留一塊養老用地，招標有實力的開發商建設一所容納300人（居住人口千分之五）規模的養老社區，養老建設用地不得侵占或擅自改作他用，周邊開發項目住宅交付后一并移交相關社區接收單位經營，不以營利為目的，按政府指導價收費，微利經營，享受土地劃撥價供應、稅收和行政事業收費減免以及水電氣熱價格優惠等政策。當地社區對養老院進行合格的審核、受理和產權登記，將機構和居家養老服務聯系起來，形成基于社區嵌入式養老方式的養老服務骨干網絡。

第三，推舉養老機構進駐社區。大量研究表明，社區居家養老受到絕大多數老年人的青睞，其比例遠高于養老機構。依托當地政府通過政策開放民間資本進入養老服務領域、促進“醫養結合”，培育扶持專業化、品牌化、連鎖化養老服務機構，開展社區居家養老服務。整合社區衛生和養老服務資源，為居家老人提供持續的醫療和養老服務;政府還可以通過相關政策引導和鼓勵志愿者隊伍加入，為社區失能老人的照護補充人力資源，以此來緩解失能老人的照護壓力。這樣不僅可以為社區失能老人提供專業的生活照料、醫療護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務，滿足多種養老服務需求，而且也適應了我國失能老人家庭成員照護資源減少、養老功能弱化的現實。

第四，補助失能老人家庭低收入子女照護費用。在失能老人長期照護保障方面，民政部推動了《中華人民共和國老年人權益保障法》的修訂工作，明確國家將逐步開展長期照護保障工作，保障老年人的照護需求。對長期不能自理、經濟困難的老年人，由地方各級人民政府按傷殘程度給予護理補貼。家庭成員是居家養老方式照顧失能老年人的主體，我國法律規定，子女，配偶以及其他依法負有贍養老人義務的人員，應當依法履行贍養老人、生活照料和精神撫慰老人的義務，但低收入家庭的子女或 “獨生子女” 面臨工作和經濟壓力，政府可以根據《老年人權益保障法》規定為照護子女提供適當的補貼政策。例如，通過對困難家庭的補貼，完善護理失能老人子女護理假制度，明確護理期間子女單位不扣發工資，對低收入子女或者創業經營收入不高的子女因為照顧失能老人給予個人稅收適當減免，對家庭成員子女照顧老人給予補助支持。這也是弘揚“孝親敬老” 傳統美德的一種激勵，發揮家庭在老人生活照料和精神慰藉中不可替代的作用。第五，加強養老服務專業技術人才隊伍建設。對服務失能老年人養老護理員規范化培訓應加強力度，完善對養老護理員的職業資格培訓補貼政策。合理配置養老院人員崗位結構，通過崗位補貼、以獎代補等配套政策，加強以全科醫生、護士、社工、養老護理員為重點的職工隊伍建設。