從國內角度探討腦卒中健康管理模式

王 莉，李德華

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂，或血管阻塞導致血液不能供應大腦而引起腦組織損傷的一種疾病，是臨床常見病、多發病。相關研究表明，腦血管病位于我國居民死亡原因的第3位[1]。2016年全球疾病負擔研究估計，中國是全球腦卒中終生風險最高的國家，從25歲起，腦卒中的終生風險高達39.3%[2]。70%～80%的腦卒中患者因后遺癥狀無法獨立生活，約1/3的患者會在腦卒中后某個時間點發生焦慮、抑郁，給社會和家庭帶來沉重負擔[3]。腦卒中健康管理指通過康復管理、健康宣教等多種方式，

對腦卒中患者展開系統性、高效性、持續性及個性化的保健服務，從而降低疾病復發率、死亡率，提高患者生存率，改善其生活質量。我國腦卒中健康管理仍處于發展階段，健康管理模式眾多，但存在管理中斷、管理水平參差等問題。本文對當前國內相關腦卒中健康管理模式展開綜述，以期為完善我國腦卒中健康管理模式及慢性病健康管理體系提供參考。

1 國內腦卒中健康管理模式

1.1 以醫院為中心 目前，國內腦卒中主要管理方式為醫院管理。患者在住院期間接受各科醫生全面系統的規范化健康管理。宋紅梅等[4]以海南省中醫院的腦卒中患者為研究對象，成立腦卒中康復指導小組，指導患者和家屬進行康復訓練，制訂個性化方案，并針對患者飲食、心理健康、安全防護等進行健康教育，結果表明健康管理可顯著改善患者對疾病的認知，提高患者生活質量，進而改善其生理和心理健康，提高康復效果。熊立東等[5]基于以中藥和針灸為主要治療手段的中醫藥治療方法，提出成立中西醫結合卒中單元，并證實其可明顯改善腦卒中患者神經功能缺損及運動功能，提高日常生活能力。

1.2 以社區為中心 1976年世界衛生組織提出社區康復是一種有效、經濟、服務覆蓋面廣的康復服務方式，尤其適用于發展中國家[6]。目前，我國多數腦卒中患者出院后選擇回歸社區、家庭，因此基層康復管理顯得尤為重要。陳越等[7]依據中國社區健康聯盟4CH8健康管理模式，在上海長橋社區對腦卒中患者進行綜合管控，結果顯示，患者治療控制率提高，腦卒中的復發率、致殘率、病死率均降低。黃銀娟等[8]認為，社區卒中單元模式不僅是醫院卒中單元的延伸，還可將患者及其家屬由被動接受轉變為主動參與，從而提高患者康復積極性，使其康復效果更明顯，同時，社區卒中單元的介入可使腦卒中家庭得到更多的社會支持。田凌等[9]在社區綜合管理模式的基礎上融合了目前社區慢病管理新模式——家庭醫生式服務，該模式更加貼近生活，將社區與家庭相結合，使康復更加全面、專業。社區健康管理使腦卒中患者的治療更有連續性，其中健康教育提高了患者的預防認知水平，也加強了腦卒中二級預防的基礎。

1.3 以家庭為中心 家庭是腦卒中患者康復管理的第1步。以家庭為中心的管理模式主要依靠患者的主動性及家屬的幫助，故健康教育和康復指導顯得尤為重要。張嫚[10]在腦卒中患者急性住院期間實施家庭康復管理模式，對患者及其家屬進行宣教及指導，綜合分析后制訂計劃，并在康復醫師的指導下由家屬輔助患者進行專業的康復訓練及日常生活自理能力訓練，結果顯示，患者認知功能、平衡功能及運動功能的相關量表評分均較干預前明顯提高，并隨干預時間的延長而逐漸改善，表明家庭管理的早期介入對患者后期康復的意義重大。李玲[11]應用家庭參與式居家健康管理干預腦卒中后遺癥患者，通過更換體位、協助患者被動運動及日常生活能力鍛煉進行康復訓練，效果良好。左寧寧[12]提出對腦卒中患者進行家庭跟進式新型護理服務，出院后通過微信、電話等督促患者按時服藥、按流程進行家庭康復等。

1.4 自我管理 自我管理是患者參與度較高的一種管理模式，區別于簡單的健康教育或特定的治療建議，該方法是在專業醫療團隊的協助下，最大限度地支持患者及其家屬參與疾病管理[13]。高春華等[14]創立“腦卒中自我管理小組”，由醫師教導患者自我管理項目，制定家庭作業表并進行監督，不定期進行家庭訪視，以社區為中心舉行社會活動，使患者互相幫助、共同提高，結果顯示，干預6個月后，患者漢密爾頓抑郁量表評分較干預前及對照組均明顯降低，生活質量測定量表評分明顯提高。自我管理簡單、易學、實用，患者接受度較高。醫患互動、患患互動有利于患者掌握康復技能，交流自我管理心得，從而增加成就感。相關研究表明，良好的自我管理可有效控制腦卒中發生、發展，改善患者康復結局和生活質量[15]。段宏為等[16]通過Meta分析發現，自我管理可明顯改善腦卒中患者生活質量及負性情緒。

1.5 多方聯合管理 多方聯合管理指在腦卒中患者診療及康復過程中，社會、醫院、社區、家庭及患者自身等多方共同參與的健康管理模式，其中綜合醫院與基層社區醫院提供基本衛生服務，家庭在患者出院后的康復環節中發揮著重要作用，患者自身也要努力適應生活，學會與疾病和諧共存，在多方的共同努力下，取得更好的康復效果。賀翡等[17]提出了腦卒中健康管理的新思路——“SMG”健康管理模式，即自我管理、互助管理、團體管理的多級整合，是社區組織理論與健康管理科學的融合[18]，該模式的3個階段均以提高患者自我效能為目標，先以個體為中心進行自我管理，激發患者憂患意識，然后將個體擴大化，成立互助管理小組，最后通過召集人員、舉辦團體活動等，培養患者的團體意識，結果表明干預后患者自我效能評分提高顯著[17]。陳依濛[19]以南充市腦卒中患者為觀察對象，從醫院、社區、家庭、患者4個方面制定相關策略，提出“3＋1”聯動管理模式:完善院外急救信息化體系，延伸卒中單元管理范圍等;加強基層社區衛生建設;強化困難家庭醫療保障制度;利用網絡平臺創新自我管理方式。

2 腦卒中聯合管理模式的不足

健康管理已成為醫療體系中不可或缺的一部分，經濟、技術的進步是健康管理的發展動力，完善的社會民生制度是健康管理的基礎保障，較高的人均受教育程度是健康管理的輔助支持。由于我國人口眾多，難以實現個體化管理;區域發展水平不一，標準統一模式無法適用于全國各地;相關醫療政策、社會保障制度等仍需進一步完善，綜上所述，我國的健康管理仍處于發展、探索階段。結合我國實際，筆者認為聯合管理模式更適用于腦卒中患者的健康管理，但仍存在不容忽視的問題。

2.1 各級管理間存在中斷 由于健康管理執行欠佳，分級診療落實不到位，醫院與社區存在信息不對稱，醫院與社區、家庭之間缺乏溝通等問題，腦卒中患者不能得到及時高效的診治，出院后不能如期執行康復計劃，醫院不能及時對患者進行隨訪等，導致現有的“以互聯網為平臺的醫聯體模式”已成為患者眼中的“花架子”，使患者對下級醫院的信任度不高，甚至選擇在家自行康復。

2.2 各級康復水平差異大 社區衛生服務中心缺乏高質量醫學專業人員，康復技術水平較低，專業設施相對缺乏;家屬掌握的康復知識不足，不能較為專業地協助患者完成相關訓練;部分患者自我康復意識不強，習慣性依靠他人幫助，自身參與度不高，容易出現心理問題。

2.3 聯合管理耗費巨大 聯合管理模式牽涉多個主體，需要大量的人力、物力、財力支持，消耗資源較多。然而，相關實踐表明，完善的健康管理模式可降低醫療支出，對社會發展具有長遠意義，因此，應不斷破除阻礙腦卒中健康管理模式發展的各種體制機制障礙，為其實現高質量發展提供制度保障。

3 總結與建議

目前，我國處于高質量發展階段，科技創新及國家政策支持為腦卒中健康管理的發展帶來巨大潛力和強大動能。健康管理模式的探索與發展，應從我國具體實際出發，結合試點試驗，進而建立一個相對完善、可行性強的標準健康管理模式，并逐步推廣于臨床。

3.1 重視一、二級預防 腦卒中的一、二級預防對于腦卒中健康管理具有重要意義，可通過完善醫聯體制度，以社區為中軸，加強各級管理之間的聯系，完善患者健康檔案并實現信息共享;建立健全腦卒中健康教育體系，加強健康知識宣傳與培訓，增強居民健康管理意識與技能，積極控制腦卒中危險因素，并開展心理咨詢等活動，確保患者身心健康，實現從治療向健康管理的轉變，從而預防腦卒中的發生發展。

3.2 從基層出發 健康管理應從基層出發，努力貼近患者實際。應加強基層建設，完善基層衛生服務中心相關硬件條件，積極培養、引進專業人員;借鑒全科家庭醫生教育方式，大力培養高質量專業人才;利用遠程訪問等高新信息技術加強監管與指導，必要時通過鼓勵政策，提高隨訪的有效率，保障管理的可延續性。

3.3 探索中西醫結合管理新模式 隨著中醫藥事業的蓬勃發展，針灸、推拿等中醫適宜技術已得到國內外人們的普遍重視和日益青睞。中醫藥治療腦卒中歷史悠久，經驗豐富，療效顯著。中醫治未病理念也可應用于腦卒中的預防，從而降低腦卒中死亡率和致殘率，提高患者生活質量。因此，應積極探索腦卒中健康管理的中西醫結合新模式。