鮑嚴鐘辨治遺精經驗擷要※

曹德根，陳偉民

(浙江省義烏復元第一醫院，浙江 金華 322000)

遺精指男性在非性活動狀態下精液自行頻繁泄出，或伴發其他癥狀的病證。古代醫家對該病有較全面的認識，《素問·上古天真論》提出:“(男子)二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄。”《景岳全書·遺精》載:“夢遺滑精，總皆失精之病，雖其證有不同，而所致之本則一。”現代醫學也認可這一理論，認為遺精可分為兩種，即生理性遺精和病理性遺精。生理性遺精指未婚且身體健康的青壯年男性，或婚后長期無性生活的男子，于1個月內發生數次泄精的現象，且沒有其他明顯癥狀。若夢遺過于頻繁，甚至清醒狀態下精液亦自動泄出，或伴發精神困頓、腰膝酸軟及失眠多夢等癥狀，則為病理性遺精[1]。

鮑嚴鐘，國家級名老中醫，為中華中醫藥學會男科分會原副主任委員，浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科學術帶頭人，從事泌尿男科臨床工作50余年，對男科疑難病證具有豐富經驗。現將鮑嚴鐘老師辨證論治遺精的見解與經驗介紹如下。

1 明確病因與發病機制

歷代醫家對病理性遺精的認知相對全面且深入。在繼承歷代醫家學術思想的基礎上，鮑嚴鐘老師認為，人體是一個有機整體，治療疾病時應重視肝腎的協調、平衡。生殖功能由肝腎所統，肝腎開闔藏瀉平衡協調，則任通沖盛，經候如期。鮑嚴鐘老師認為，肝屬木，體陰而用陽，易郁、易熱、易亢，腎主水，易虧、易耗，肝旺腎虛是男科諸多疾病的共同病理基礎，其治療遺精時擅用補肝益腎、疏肝補腎、清肝調腎等治法。

1.1 心腎不交 《類證治裁》提出:“心為君火，肝腎為相火，君火一動，相火隨之，而夢泄焉。”《丹溪心法》載“有用心過度，心不攝腎，以致失精者;有因思色欲不遂，精乃失位，輸精而出者;有欲太過，滑泄不禁者。”即用心過度，則心動不寧、心火上炎，心火不能下交于腎，使腎門開泄，導致遺精。心屬火，腎屬水，在生理狀態下，心陽可下交于腎，以溫養腎水，腎陰上濟于心，以滋養心火。若欲望過多，或被外界事物迷惑，則會引起心火亢盛，不能下交于腎;或性生活頻率過高，即腎氣陰虧于下，無法上濟于心，心火過旺則擾動精室，進而導致腎精無法固藏于精室，即表現為遺精頻繁出現。

1.2 腎氣不足，腎精虧虛 神藏精，若房事頻繁，則必然引發腎精虧損、腎氣不固。具體表現為，即便在未手淫及房事狀態下，遺精次數頻多;或在清醒狀態下遺精;或在與女性進行一般性接觸時便可泄流精液，且伴口干舌燥、心胸煩悶及頭暈健忘、腰膝酸軟等癥狀，部分患者還可出現性功能減退等。

1.3 肝失疏泄 肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄而惡抑郁。肝經繞陰器，抵少腹，布兩脅。若情志不遂，肝失條達，氣機郁滯，氣郁化火，則肝火亢盛，使陽物易舉，擾動精室，造成遺精。《景岳全書·遺精》載:“有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也。”由此可見，肝失疏泄也是引起遺精的常見病因。

1.4 濕熱 濕熱也是導致遺精的主要病因。若素體嗜食醇酒厚味，則損傷脾胃，使濕熱內蘊，濕熱蘊結下焦，擾動精室，導致遺精。或濕熱郁于肝膽，循肝經迫精下泄而致。正如《張氏醫通·遺精》所謂:“脾胃濕熱之人，及飲食厚味太過，與酒客輩，痰火為殃，多致不夢而遺泄。”《醫林繩墨·夢遺精滑》亦載:“夢遺精滑，濕熱之乘。”進一步證實濕熱下注可導致遺精。

2 證候分型與辨證論治

鮑嚴鐘老師認為，遺精的治療應從整體調治入手，以調節患者整體功能，使其恢復至陰陽平衡、氣血順暢的狀態。因此，治療遺精時首應明辨患者陰陽體質，了解治療重點與先后順序，然后給予針對性治療。臨證時，鮑嚴鐘老師將遺精分為以下4種類型。

2.1 心腎不交型 該證患者臨床主要表現為睡眠時間較短，頻繁做夢，同時伴有精神萎靡，頭暈耳鳴，心悸煩悶，腰部酸軟，記憶力減退，口干舌燥，小便黃赤，舌紅苔薄黃及脈細數等。治療應以滋陰降火、交通心腎為主，常用藥物包括黃連、生地黃、酸棗仁、茯神、遠志、蓮子、天冬、知母、黃柏、龜甲、鱉甲等。

2.2 腎氣不固型 腎氣不足，精氣不固，則精室空虛，易被擾動。該證患者臨床癥狀主要有遺精難止，且多伴有肢冷畏寒，腰膝酸軟，失眠健忘，面色蒼白，自汗，小便清長，白發脫發，舌苔白潤，脈細數等，或出現性功能減退、夜尿頻多及脈象沉細等癥狀。治療以補腎攝精為主，常用藥物為熟地黃、山茱萸、山藥、遠志、肉桂、女貞子、覆盆子、酸棗仁、煅牡蠣、金櫻子、芡實、五味子、益智仁、桑螵蛸等。

2.3 肝火亢盛型 肝之經脈絡陰器，腎之經脈穿肝膈。肝主疏泄，性喜條達，若情緒不暢，氣郁化火，擾亂精室，亦可發為遺精。臨床主要表現為夢中遺精，伴有心煩郁悶，情緒暴躁，眼瞼部發紅，頭暈目眩，咽喉干燥，口苦口干，性欲亢奮，脈象弦數等。治療應以清肝瀉火為主，常用藥物有梔子、牡丹皮、黃連、黃柏、膽南星、竹茹、龍膽、茯神、甘草、連翹、石菖蒲、酸棗仁、遠志、柴胡、大棗等。

2.4 濕熱下注型 濕熱郁蒸膀胱，則氣化不利，下迫尿道，易出現尿頻、尿急、尿痛等。濕熱本是熱邪，易灼傷津液，見尿短少而顏色黃;濕熱傷及血絡，迫血妄行，則出現血尿;濕熱日久，尿液成濁，則結為砂石。濕熱一般侵襲膀胱，但波及小腹部、腰部，則使經氣不利，出現小腹部、腰部疼痛。舌脈象多為舌紅、苔黃膩、脈滑數。臨床本證型多見于慢性前列腺炎、精囊炎以遺精為主癥者。鮑嚴鐘老師指出，濕熱蘊結于下，則熱擾精室，熱灼陰精，可導致精子活力下降。

3 臨證經驗

3.1 審證求因，注重心肝論治 臨證時，鮑嚴鐘老師尤其重視心神的治療。心藏神，主神明，而遺精大多是由心理因素導致。君火為欲念所動，則心氣下交于肝腎，心神不安導致生理功能紊亂、陰陽失調，故遺精患者常引發心腦癥狀，出現心虛膽怯、思想緊張、精神壓力大等，甚者會出現恐懼，晚上難以入眠，日久更易加重噩夢遺精的發生[2]。因此，遺精的心理治療方面，一定要引導患者正確看待該病，既不能過于擔心憂慮，錯誤地認為“一滴精就是一滴血”，又不能輕視放任，以為遺精與手淫一樣，為“精滿自溢”，應積極接受治療。因此，臨證時必須囑患者不宜過度縱欲、貪圖美色，而應靜心平念，修身養性，陶冶情操，經常參加有益的文體活動[3]。治療期間，也要安撫患者情緒，告知其遺精的病因、治療方式、治愈率，以緩解其情緒，提高配合程度，從而提高療效，助于患者康復。

引起遺精的因素不是單一的，久病患者多伴有精神癥狀。對于由生活或工作壓力大而導致遺精的患者，鮑嚴鐘老師主張應用疏肝解郁法治療。從現代醫學角度分析，有部分患者遺精是由精神因素導致的，可見遺精的發生與肝疏泄功能有密切關系，配合疏肝解郁法治療該病可起到較好的效果。

3.2 用藥精妙，頗有獨到之處 除了上文所述的4種常用的分型選方用藥外，對于心腎不交型和濕熱下注型遺精患者，鮑嚴鐘老師多重用黃柏炭，一般用量為12～15 g。其認為黃柏炭除具有交通心腎、滋陰降火、清熱燥濕的功效外，還具有較好的固澀止遺功效，可用于治療因陰虛火旺、濕熱下注引起的遺尿、尿不盡及男性遺精、女性帶下量多等癥;對于肝火亢盛型遺精亦可起到清肝熱、降肝火、止遺泄的功效。對于腎氣不固型遺精患者，鮑嚴鐘老師擅用煅牡蠣、覆盆子、益智仁、遠志等藥，重在養心健腦、固精止遺[4]。其中，牡蠣提取物可顯著改善睪丸、附睪功能，可用于治療少精子癥、弱精子癥，具有毒性小、使用安全等特點，用量一般為30～50 g[5]。

3.3 務實求效，注重中西醫結合 鮑嚴鐘老師認為，診治遺精時應將辨證論治與辨病論治相結合。部分遺精患者由慢性前列腺炎所致，亦有部分患者伴精囊炎及尿道炎等癥狀，因此在治療時要同時配合應用西藥以對癥治療。對于由于遺精引起神經衰弱且存在強烈負性情緒的患者，應予以鎮靜安神、抗焦慮藥配合治療，同時少佐增強免疫力的藥物，以提高患者身體素質。

值得注意的是，臨床中部分遺精患者可能存在無證可辨的情況。鮑嚴鐘老師認為，此時應具體分析，無證可辨則辨病，無主證則辨兼證，全身無可辨則辨局部。診療時廣泛引入現代醫學檢查手段，如B超、血液生化檢查、X線檢查等。如對于不育癥遺精患者，可結合精液分析，若精子濃度較低，則可判斷為肝腎虧虛、氣血不足，若精子活力差，則要考慮腎氣虛弱，通過這樣的辨證、辨病和辨精的方法，從而進行更精準的施治[6]。

4 病案舉隅

患者，男，24歲，2018年4月2日初診。主訴:近兩個月頻繁出現遺精，每月6～8次。刻下癥:尿不盡，失眠多夢，精神困頓，記憶力減退，舌尖偏紅色，舌苔略薄且發白，脈象細弱。患者患有慢性前列腺炎，雖接受治療但尚未痊愈。西醫診斷:慢性前列腺炎。中醫診斷:遺精(腎虛不固證)。給予溫補腎精、益氣健脾治療。方藥組成:敗醬草30 g，金櫻子肉20 g，黃芪、芡實、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、黨參片各15 g，白術、茯苓、丹參、黃柏炭、沙苑子各12 g，蓮子、甘草片各6 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。4月10日二診:患者癥狀有所緩解，但仍有尿頻、多夢癥狀，遺精減少為每周1次。改方如下:去沙苑子、蓮子，加茯神、遠志、桑螵蛸、龜甲(先煎)、知母各12 g，首烏藤30 g。14劑，煎服法同前。5月1日三診:患者已有10余日無遺精，睡眠質量轉佳，但偶見尿頻，脈象沉細。更方如下:去敗醬草、丹參，加白芍、酸棗仁各15 g。14劑，煎服法同前。同時囑患者少飲酒、茶，忌食蔥、蒜等有較強刺激性的食物，避免用太熱的水洗澡，睡覺時選擇屈膝側臥位，內衣應相對寬松，并適當鍛煉以增強體質。5月18日四診:患者已無遺精，尿頻、尿不盡等癥狀消失，飲食與睡眠質量好轉，方藥同三診，再服兩周鞏固療效。半年后隨訪，患者體健無復發。

按語:遺精病位在腎，與心、肝、脾密切相關。腎臟自病或其他因素影響腎封藏功能，則精關不固、精液外泄，發生遺精。本案患者證屬腎氣不固，方中敗醬草清解下焦濁熱，金櫻子、沙苑子益腎固精，蓮子、芡實、黃柏炭清心固腎，龍骨、牡蠣收斂固澀、重鎮安神，丹參、黃芪、黨參健脾益氣，白術、茯苓升降相合，調暢氣機，甘草調和諸藥。全方配伍，可使陰陽調和、腎氣得以固澀。二診時患者遺精癥狀有所緩解，此時治療應重在滋陰、調補心腎，在一診方基礎上去沙苑子、蓮子，加桑螵蛸補腎固精止遺，龜甲滋陰補腎，知母滋陰降火，茯神、遠志、首烏藤寧心安神，補澀并用，心腎兼顧。三診時患者睡眠和遺精情況明顯改善，此時重在養血補陰，在二診方基礎上，去敗醬草、丹參，加白芍養血斂陰，酸棗仁養心安神。四診時患者遺精癥狀消失，再服前方鞏固療效。治療各階段方藥對癥，使陰陽調和、腎氣得以固澀。

5 小結

遺精病情復雜，涉及多個臟腑，但以腎為主。鮑嚴鐘老師認為，該病初期大多輕淺，日久耗傷腎精，陰陽俱虛，多為虛實夾雜之證，君相火旺、肝經郁熱、濕熱下注等擾動精室致精關不固而遺者多屬實證，腎臟虧虛、封藏失職致精關不固而泄者多為虛證。臨證時，鮑嚴鐘老師除注重心、肝、腎等的調治外，還注重心理治療，體現了中醫辨治疾病天人合一的整體觀。