新形勢下公立醫院財政投入機制研究

仲雨航

（首都經濟貿易大學 北京 100070）

推進公立醫院的長遠發展，需要找準財政投入方式，在新醫改形勢下，公立醫院做好財政投入機制的研究，不僅有利于公立醫院的可持續發展，還能極大提升就醫體驗，改善醫患關系，所以，做好公立醫院財政投入機制研究是公立醫院各項改革的重要內容。

一、新形勢下公立醫院財政投入機制研究概述

（一）新形勢下公立醫院財政投入機制研究的意義

當前，廣東、江蘇、福建等省和部分市、縣探索公立醫院體制改革，通過引進具有一定資質的社會力量完善公立醫院資源，探索通過公開招標購買服務等方式，對公立醫院財政投入方面的變革具有一定推動意義，并且在實踐應用中取得一定實效。但是需要注意的是，各個地區經濟結構、人力資源儲備不同，公立醫院改革在上述方向上的推廣應用也會受到不同的局限，所以從根本上分析公立醫院屬性，了解公立醫院在社會公共服務體系的重要意義，從機制運行管理方面發現問題并分析原因，將會更加有助于新形勢下公立醫院的改革和轉型，助力公立醫院財政投入更有針對性。這也是全面發揮出財政資金使用價值，避免資金浪費的關鍵方法。另外，分析新形勢下公立醫院財政投入機制，對于未來政策制定、配套制度完善都有一定的理論參考價值。

（二）國內外公立醫院財政投入機制分析

國外根據財政補貼方式不同，公立醫院財政體制大致可以分為兩類：一類是國民衛生體制，通常采取支付財政補貼的方式；另一種是社會醫療保險體制、國家和商業醫療保險體制，采用的雙重補償機制。在第一類中，以英國的公立醫院財政補貼方式最為典型。在英國，政府以當地人口數和兒童、老人等弱勢群體所占比例分配財政補貼金額，且公立醫院的80%支出由政府財政承擔，這樣做的優勢是良好的政府醫療供給，讓弱勢群體有機會獲得優質醫療資源。缺點是公立醫院激勵獎勵不完善，所有公共衛生的弊端正逐漸顯現，如人員體制臃腫，積極性不高，創新能動性不足等。在第二類中，以德國和美國的公立醫院財政補貼方式最為典型。比如德國，公立醫院的日常運營、基礎建設和大設備購置等由疾病基金和政府財政分別承擔。綜上所述，各國政府對公立醫院的財政政策都是以國家支出為主，以保障公立醫院的基礎建設、大設備購置和人員培訓等內容。同時，隨著對公立醫院體制改革的嘗試，目前的主要工作方向就是：引入市場力量以鼓勵醫院創新和正向激勵，取得了比較有利的預期，是未來公立醫院探索財政投入方式的重要研究方向。

而從國內的財政投入機制建設情況來分析，在推出新的管理政策時，通常會以政府為主導，在各地建立試點。我國于2009 年啟動新一輪公立醫療體系改革，2018 年對重點工作任務做出了宏觀的指示框架，一些省、市積極探索醫療一體化改革，重點解決了過去藥品和績效掛鉤的現象。

2018 年，福建省發布了《關于建立現代醫院管理制度的實施意見》，明確政府對各級醫院的財政投入政策。此次福建省在建立現代醫院管理制度方面，提出實行不同等級、不同類別醫院差別化的投入政策，這樣顯然更有利于強基層。而基層醫院強了，大醫院人滿為患局面就可以逐步得到糾正，看病難、看病貴問題就可以得到有效緩解，此舉如果能落實到位，將會為全國起到示范作用。

二、新形勢下公立醫院財政投入機制面臨的問題

隨著社會各界對醫改的關注，公立醫院在新形勢下做好財政投入機制的研究迫在眉睫，亟需找到新的突破口，結合近幾年各地公立醫院財政投入上的改革、探索、研究和實踐，公立醫院做好醫改，需要正確面對和研究解決財政投入水平、建立健全財政投入機制、財政投入結構形式、財政投入標準等幾方面問題。

第一，各級公立醫院普遍存在財政投入水平偏低的情況。新形勢下公立醫院財政投入水平偏低重點從以下幾個方面考慮。以市級公立醫院財政投入狀況為例，一是市級一般公立醫院支出、全市醫療衛生財政投入支出與市級財政對公立醫院財政支出不穩定。表面上看，每年都有投入，但是橫向比較不難發現，一些市還存在不升反降的情況。二是個別市級財政對公立醫院的財政支出低于全省平均值，雖然各個市的經濟情況不同，但是在各項財政支出比例中，一些市在公立醫院的財政支出已經低于全省平均值。總之，我國部分市級財政存在對公立醫院逐年有投入，但投入水平偏低的現象很普遍。

第二，公立醫院財政投入機制不夠合理。當前，公立醫院財政投入方式大部分以定額和定項為主，投入機制比較單一，最主要的弊端就是財政投入與績效未能掛鉤，在激發公立醫院體制機制創新、人員創新的推動性上明顯不足，導致一些公立醫院存在“養人養事”分立的情況，不利于調動員工積極性。這主要是因為醫院的經營方式與其他產業之間存在較大差異，在實際進行醫院建設工作時，內部所設置的管理制度沒有落實到位，對財務管理工作重要性的認識不足。而且，分工管理工作的內容不明確，沒有將相關管理制度落實到基層員工身上。在新時期政府相關財政管理制度更新的情況下，醫院沒有安排專業的財務管理人才及時調整管理結構體系，導致財政投入無法及時找到工作的側重點，這些都是公立醫院在經營發展過程中要解決的主要難題。

第三，部分公立醫院存在財政投入結構形式單一的問題。財政投入機制的構建通常應以醫院的實際經營情況為基礎，確定醫院的發展方向，確定財政的具體投入方向，這樣才能科學發揮出資金的使用價值。然而，目前的實際情況是：新醫改形勢下，公立醫院財政投入重點放在基礎建設上和大型設備購置上，在重點學科培養和人員培訓方面力度明顯不足。公立醫院財政投入結構單一已經成為公立醫院財政投入機制方面的通病，會嚴重制約公立醫院的改革和特色發展，不僅不利于留住優秀醫院人才，吸引高學歷、高水準人才加入，還不利于形成醫院鮮明特色，進而降低了病患心中的醫院形象。

第四，一些公立醫院還存在財政投入標準不夠清晰的問題。新醫改形勢下，公立醫院財政投入標準缺少清晰的界定，在財政預算下達前缺少科學測評，未能真正發揮財政在公立醫院的支撐作用。比如，一些公立醫院財政投入標準不清晰，在執行財政政策時存在落實不到位，推進工作力度不強的現象。缺少對財政預算執行測評體系的后續跟蹤，未能將病患診治效果、醫院診治效率、醫患關系等各方面納入測評體系，導致財政投入出現不見效或者見效慢的現象。這會影響財政投入工作的科學性和有效性，是醫院在建立內部管理機制時應關注的重點問題。

三、新形勢下公立醫院財政投入機制的對策分析

綜合考慮新的醫改形勢、社會群眾對醫改的關注重點和國內外可借鑒的醫改經驗，提出新形勢下我國公立醫院財政投入機制的對策，應從財政投入方式、財政投入標準、財政投入結構、財政投入的正向激勵作用、財政投入流程和完善財政投入監督機制幾個方面進行分析、研究和探索。

第一，從財政投入方式考慮，要把公立醫院定額和定項補貼改為根據醫療服務數量和質量進行補助，以更精準地提升財政投入機制對公立醫院的正向推進作用。由于醫院并不以盈利為主要目的，而政府通常會為公立醫院提供資金、技術支持，帶動醫療水平的發展進步。因此，這就表示對醫院的財政投入結構有一定的特殊性。在具體優化投入方式，分配財政資金時，應以政府為主導，確保財政投入機制具備與時俱進的發展特征，以推動公立醫院新時期各項經營工作的穩步開展。

第二，從財政投入標準考慮，要加強投入測算，采用因素分析法通過對公立醫院的區域人口數量、公立醫院服務人數、門診接診率、住院率、可提供醫療服務質量、社會效益等因素進行全面評估，綜合分析測算，建立和完善測算體系。從中確定目前醫院在經營發展階段存在哪些不足之處，結合分析所得的結果靈活調整各項工作的財政投入比重。這項工作實際上需要由專業人員來完成，基于此，有關部門應積極招聘具備財務管理專業能力、了解醫院經營模式及特點的高質量人才來組建工作團隊，為財政投入機制的優化研究工作奠定良好基礎。

第三，從財政投入結構考慮，一是可以考慮進行分類投入，針對公立醫院不同類別，如治療精神類疾病公立醫院、治療預防類疾病公立醫院等進行更有針對性的財政投入，因為部分具有專業領域的醫療服務人群各有側重，應在分類投入的基礎上，合理分配基礎建設、大型設備采購和專科人員培訓等方面的資金比例。二是以政府購買服務的形式實行部分財政投入，合理合規引入社會資源，提升公立醫院的運行效率，避免重復購置設備，以便更好節約資金。三是合理引入社會資本，特別是在咨詢、信息化技術應用和后期評價反饋階段，引用社會資本捐贈或者投入，可以提升公立醫院運行效率，節約人力、物力更好地完成接診服務工作。

第四，從財政投入激勵機制研究考慮，在預算編制和管理中做好財政投入機制的評價、跟蹤和應用，激勵醫院合規合理執行預算，提高財政資金利用效率。同時，還要結合預算編制內容，督促醫院將管理制度融入內部控制機制當中，并合理為各部門員工分配工作任務。通過這種方式還可以帶動員工工作的積極性，引導他們共同朝著醫院的發展目標有序完成日常各項工作，以此來充分發揮出人力資源的價值。實際上，創新與發展是時代的主旋律，而其中人才的作用不可忽視。醫院規范化設置激勵機制，對于帶動醫院的高質量發展也有著積極的促進作用。

第五，從完善公立醫院財政投入流程角度考慮，規范工作流程，可以實現對資金使用情況的動態化、全過程管理。一是完善醫院財務管理流程，提升公立醫院的財政預算收支和醫療服務收費的透明性。二是完善對醫院的財務管理監督機制，不僅是從財務角度完善對公立醫院的外部監管，加強監管力度，更要完善公立醫院內部審計體制機制，刀刃向內，避免出現監管漏洞，充分發揮內外監管銜接，提升財政投入使用效率。

第六，從財政投入監督角度考慮，具體可以分為事前、事中和事后三個階段。一是事前階段，重點要完善財政部門對公立醫院的預算審批和管理，規范和約束公立醫院財政申請，具體要注意打破固化基數，細化財政審批項目內容和階段性審批意見，從市場、社會等多角度審慎處理公立醫院的預算上報項目，特別是對財政投入資金多、時間跨度長的項目，做好綜合評審和跟蹤評價，加強財政審批管理，優化財政審批資源配置。二是事中階段，重點要充分利用好財政部門權限和社會監督權限，鼓勵公立醫院完善自查自糾，一方面要切實幫助公立醫院解決困難，另一方面也要避免出現監管不力的情況，鼓勵采用現場走訪、向群眾調查問卷等形式開展多種多樣的事中階段調研，對未按進度支出的項目資金及時追回，對存在問題或者爭議的項目資金進行暫緩或者停止，加強跟蹤研判能力。三是事后階段，重點要加強對公立醫院財務行為的“回頭看”和公開透明力度，健全檢查和問責機制，不定期開展“回頭看”，加大對違規醫院及相關責任人的追責力度。

四、新形勢下公立醫院財政投入機制合理引入社會資本的分析

新形勢下做好公立醫院財政投入機制的分析，需要充分利用現代信息技術手段，結合區域經濟發展情況，針對不同類別的公立醫院，做好更有針對性的財政機制研究。

（一）充分利用現代信息技術手段

信息和網絡化的快速發展助力醫療體制改革，一是在改善就醫體驗方面，信息化技術可以廣泛應用在預約掛號、就診、取診療結果等環節。二是隨著網絡的快速普及，公立醫院可以通過新媒體客戶終端加強對公立醫院財政政策的宣傳力度，及時解讀新的財政投入政策的同時，還有助于社會資本及時了解公立醫院的財政投入進展，吸引社會力量更多地投入公立醫院中來。三是可以實現醫院與政府部門、醫院與患者群體之間的實時溝通交流，可以及時了解相關管理政策的更新情況，可以了解患者對醫院服務質量、基礎設施建設等方面有哪些具體的要求，以此來確定財政投入的側重點，實現精細化的財政管理工作，合理發揮出財政資金的最大使用價值。針對政府投入的資金實際去向的問題，將受到社會的廣泛關注，醫院在研究如何公開相關數據信息，接受大眾監督時，借助科技信息技術手段構建網絡平臺，通過公開信息，讓人們可以了解財政資本使用情況，從有利于社會發展的角度，借助信息渠道進行宣傳和推廣工作，更容易繼續吸引社會資本的投入，解決醫院建設階段資金不足的問題。

（二）充分利用多元的金融市場產品，探索多種投融資模式

隨著金融產品日益豐富多樣，公立醫院財政投入機制可以探索引入多種金融產品，降低財政投入壓力的同時，還有助于社會資本投入公立醫院的社會公益性中，加強社會資本的社會公益屬性。需要注意的是：醫院不是營利性機構，所以必須要展開對比分析工作，從眾多產品當中做出合理的選擇。比如，可以探索基金融資的形式，組建公立醫院醫療衛生基金，完善對公立醫院的投融資方式。隨著資金分年度投入力度的加大，有助于公立醫院財政長遠規劃，分階段、分批完成設備購置和人員培訓等具體內容。不管是采用哪種金融產品，都是以減輕財政負擔，吸引社會力量參與公立醫院管理為目標。這是帶動醫院長遠發展，提高醫療水平、完善醫療基礎設施的關鍵方法。

綜上所述，公立醫院財政投入機制研究可以從財政投入方式、財政投入標準、財政投入結構、財政投入的正向激勵作用、財政投入流程和完善財政投入監督機制幾個方面進行探索研究，合理使用財政資金，帶動醫院各項工作的可持續發展。這需要科學安排財務管理團隊，使用專業的管理知識技術，提升工作水平。相信未來，隨著信息化技術手段的持續改進和多種金融產品的完善穩定，公立醫院財政投入機制在合理引入社會資本，降低財政壓力方面還有更多的嘗試可能、有更多的探索空間。