柴胡加龍骨牡蠣湯化裁轉復持續性房顫醫案1則*

李綿綿 陳鴻莉 王 雲 艾爾扎提·艾爾寶 陸海楠 張 懿 沈 琳

沈琳主任醫師，師從上海市名中醫林鐘香教授及國醫大師嚴世蕓教授，從業20余載，深耕臨床，擅于心血管疾病的中醫藥防治，其中尤對快速性心房顫動的中醫治療具有獨到見解。

心房顫動是臨床常見的心律失常類型，隨著年歲漸長，中老年人發生房顫可能性逐漸增高，房顫存在的栓塞風險對于老年人的健康造成潛在威脅。持續性心房顫動增加心肌負擔[1]，長程持續性房顫可使心功能下降，引起諸多并發癥。房顫在中醫學中屬于“心悸”“怔忡”范疇，“心悸”的正式命名在金元之后出現，早期著作如《黃帝內經》多以“驚”或“惕”形容心悸。歷代醫家普遍認為房顫病機在于本虛標實，以氣、血、陰、陽虧虛為本，以氣滯、血瘀、痰濁等為標，虛實夾雜相互轉化而致病情反復發作。

《傷寒雜病論》中提出“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。沈琳主任醫師在臨床實踐過程中發現柴胡加龍骨牡蠣湯對于情志失調合并不寐的快速型心房顫動患者收效滿意，對于部分長程持續性房顫患者更是可起到復律之效。故茲以此案為引玉之磚對柴胡加龍骨牡蠣湯治療心房顫動進行探討，以期為持續性房顫的轉復治療及癥狀控制提供新思路。

1 驗案舉隅

蔣某，男，58歲。2020年4月15日初診。“心悸10余年，加重2個月”就診。患者2006年體檢心電圖提示“心房顫動”，于外院行藥物轉律失敗，遂行射頻消融術，后房顫仍持續發作，心慌癥狀逐漸加重。2007年10月患者心慌明顯加重后突發暈厥，以120送至外院急診，后行射頻消融術。患者訴第2次射頻消融術后房顫仍作，長期服用倍他樂克47.5 mg/d控制心室率、華法林1.25 mg/d抗凝。多年間患者心慌反復，時發時止，2020年2月中旬起患者自覺癥狀較前加重，心慌胸悶明顯，遂來求診。刻診：患者心慌胸悶陣作，易感疲乏，情緒易緊張激動，動輒汗出，汗出以后背及頭部多見，胃納一般，二便尚調，夜寐汗出明顯，夜寐欠佳。專科檢查：形體偏胖，神志清，心前區無隆起，心尖搏動正常，BP:132/74 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa), HR:122次/min，律絕對不齊，第一心音強弱不等，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。查患者舌淡紅苔薄膩，上有裂紋，舌底脈絡未見青紫迂曲，脈細促。患者既往有2型糖尿病焦慮狀態、蛋白尿病史，目前以瑞格列奈、利拉魯肽控制血糖，空腹血糖約7 mmol/L，餐后血糖約11 mmol/L；不規律服用黛力新抗焦慮。否認其他內科病史。

結合患者癥狀及體征，西醫診斷：心律失常，持續性心房顫動，2型糖尿病焦慮狀態。中醫診斷：心悸病，肝郁氣滯兼氣陰兩虛證，治療予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，具體藥味如下：柴胡6 g,龍骨15 g,牡蠣15 g,黃芩12 g,桂枝9 g,黨參15 g,茯神15 g,姜半夏9 g,竹茹9 g,木香6 g,遠志12 g,炒白術12 g,當歸9 g,懷山藥12 g,生薏苡仁15 g,炒薏苡仁15 g,秫米12 g,玉米須15 g,馬齒莧15 g,茶樹根12 g,積雪草15 g，生姜2片。上方每日1劑，水煎300 ml，分早晚2次餐后溫服。倍他樂克加量至71.25 mg/d。

2020年4月29日二診：患者自訴服藥期間心慌較前稍減，胸悶仍有，夜寐欠安，舌淡紅苔干，上見裂紋，脈細促。心臟聽診聞及第一心音強弱不等，律絕對不齊，心率117次/min。仍守前法，前方去生熟薏苡仁，加淮小麥30 g,百合15 g,淡豆豉12 g,熟地黃9 g。繼予14劑。

5月13日三診：患者訴服藥后心慌較前明顯好轉，胸悶減輕，汗出好轉，夜寐夢擾，口苦，二便皆調，舌紅苔薄，脈細促。心臟聽診聞及第一心音強弱不等，律絕對不齊，心率110次/min。前方加入麥冬9 g。再予14劑繼治。

5月27日四診：患者訴服藥后心慌胸悶改善，情緒緊張減，汗出減輕，夜寐夢擾減，口苦減，夜尿頻，小便可，舌紅苔薄，脈細促。心臟聽診聞及第一心音強弱不等，律絕對不齊，心率108次/min。前方加入黃精9 g，菟絲子9 g。予14劑繼治。

6月10日五診：患者訴諸癥減輕，查體聽診心音有力，律齊，心率112次/min，查心電圖示：心房撲動(呈2∶1傳導)。遵上方繼治。

6月24日六診：患者訴心慌胸悶不顯，諸癥減止，查患者舌紅苔薄，脈細數，心臟聽診聞及心音有力，律齊，心率90次/min。查心電圖示：竇性心律(心率86次/min)。繼續門診隨訪，仍用上方加減，患者至今病情控制穩定。

按語：本案患者診斷明確，西醫已進行過系統性治療，先后曾予藥物轉律、射頻消融等復律治療但仍房顫復作，目前長期服用華法林進行抗凝治療，室率控制則使用倍他樂克，目前倍他樂克服用至71.25 mg/d，但心率仍控制不佳。患者心慌胸悶陣作，臨床癥狀明顯，目前西醫治療房顫缺少對癥藥物，難以改善癥狀、提高患者生活質量，故須中西醫結合治療房顫。

患者以“心慌反復，時發時止”為主癥，當辨為心悸病。患者平素情緒易緊張激動，情志失調，日久則怫郁于內，《丹溪心法》云：“氣血沖和， 百病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。肝氣不舒，郁滯不行，久易化火，肝火擾動心神，致心神不寧，發為心悸；郁火灼傷營陰，夜寐之時陽入于陰，“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，陰虛陰不斂陽則生內熱，蒸迫津液，表現為夜寐汗出。肝主司疏泄、調暢全身氣機，當肝失疏泄、氣郁不行，則臟腑經絡氣機升降失司、宗氣生成有礙。宗氣貫心脈以行氣血，宗氣虧虛則血脈運行不暢，則見脈搏躁急，節律不規整；氣血運行失當，郁結于胸則為胸悶。氣血不足，臟腑組織功能減退則易感疲乏。衛氣虛弱不能固表，腠理開泄，營陰不守，津液外泄而為汗出，動輒加劇。

綜合以上，本例患者的主要病機為肝郁化火、心陰不足，治療當疏肝定悸，養陰清熱，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡加龍骨牡蠣湯在現代常用于治療不寐、郁證等神志類疾病，沈琳主任醫師在治療心悸時注重心悸及不寐的聯系，心悸和不寐同屬心系病證，臨床上常相兼為病，心悸嚴重可致不寐，不寐則心悸程度更甚，兩者易形成惡性循環，因此治療上須做到兩者兼顧。柴胡加龍骨牡蠣湯兼具小柴胡湯疏肝解郁之功及桂枝加龍骨牡蠣湯安神定魂之效[2]，臨床用于焦慮性失眠[3]、應激反應性失眠[4]、快速性心律失常[5]均收效明顯。

從方證要素對應分析，柴胡加龍骨牡蠣湯原方主要由3部分組成[6]：柴胡、半夏、黃芩、黨參起和解之效，對證少陽樞機不利，治療胸滿。桂枝宣揚發散在上，大黃瀉火解毒、瀉下攻積為中下，茯苓淡滲利濕為下，三者清泄三焦熱邪。龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神，治療煩驚。本方則較原方有所化裁，以茯神代茯苓，去大黃、大棗、鉛丹。《名醫別錄》開始對茯苓、茯神進行區分，明言：“(茯神)味甘平……止驚悸，多恚怒，善忘，開心益智，安魂魄，養精神”。《本草經疏》總結：“茯苓入脾腎之用多，茯神入心之用多”。故以茯神代茯苓更增養心安神定悸之益。本案患者熱象雖有但不盛故去大黃，鉛丹有毒，弊大于利故舍去，大棗于消渴無益故也一同減去。木香、遠志、白術、當歸、淮山藥取歸脾湯之意，氣血雙補，健脾養心，合乎《濟生方·驚悸怔忡健忘門》所言：“(歸脾湯)治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”。《靈樞·邪客》認為不寐病機在于“厥氣客于五臟六腑”，厥氣即邪氣，本案患者形體偏胖、舌苔薄膩，因此考慮痰濕邪氣內阻是導致患者不寐的原因，以半夏、秫米合為半夏秫米湯之意，雖無《黃帝內經》原方中“流水千里、揚之萬遍”之水，但加入生熟薏苡仁、竹茹，增強半夏秫米湯調虛實、通其道之功。

除了從傳統的中醫辨證論治用藥外，沈琳主任醫師也注重結合藥物的現代藥理作用進行應用。如方中玉米須[7]、馬齒莧[8]具有明確的降糖作用，積雪草可防治腎小球損傷、防治腎小管間質纖維化，可減少尿蛋白[9]；茶樹根則是心臟疾病的經驗用藥[10]，可以有效改善心律失常的臨床癥狀。

二診患者心慌得減，證明治療思路得當，于前方基礎上加入淮小麥、百合、淡豆豉、熟地黃，取百合地黃湯之意。百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》，原文記載：“百合病，不經汗、吐、下，病形如初者，百合地黃湯主之”。百合病即以精神不定為主要表現的情志病癥，因百合能治，故名百合病。百合養陰潤肺、養心安神，地黃滋養腎陰，因此百合地黃湯適用于因情志失調所致的陰虛內熱、擾動心神之證。現代研究表明百合地黃湯具有抗焦慮、抗抑郁、改善心理亞健康、改善失眠等多種藥理作用[11]。三診、四診患者舌紅、口苦、尿頻，加入麥冬、黃精益陰生津，菟絲子補陽益陰、固精縮尿。自五診開始，患者諸癥皆減，胸悶心慌明顯緩解，查心電圖示心房撲動。六診時，患者復查心電圖示已轉為竇性心律。

2 討論

射頻消融術后易復發、西藥長期治療的不良反應明顯等情況使得房顫治療手段進入有限的僵局，中西醫結合治療房顫是大勢所趨。中醫藥治療房顫的效果有目共睹，黃力[12]總結出中醫藥參與房顫治療在轉復心律、改善癥狀、預防射頻消融術后房顫復發及治療原發病等方面具有優勢。

沈琳主任醫師在臨床中發現快速型房顫患者的癥狀發作與情緒波動明顯相關，故喜“從肝、從火”論治房顫，善用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。柴胡加龍骨牡蠣湯治療快速型房顫效果優于緩慢型，究其原因考慮為“快心室率”正是房顫心悸患者“火熱邪氣”的外在體現。《素問·至真要大論》有云：“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火”。《本草綱目·臟腑虛實標本用藥式》亦言：“心藏神為君火，包絡為相火代君行令，主血主言，主汗主笑，本病諸熱瞀瘛，驚，或譫語煩亂，啼笑罵詈，怔忡健忘，自汗，諸痛癢瘡瘍”。已然將“驚”“怔忡”等心悸癥狀歸咎于火熱之邪。以本案患者為例，在西醫治療已經使用了較大劑量室率控制藥物的情況下，患者心率仍維持在100次/min以上且心悸陣作，即表明其有熱邪郁擾。雖非常規所見的火熱之象，但經養陰清熱治療收效明顯。

3 展望

沈琳主任醫師在長期臨床實踐中發現，使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療不同類型的心房顫動患者收效有異，柴胡加龍骨牡蠣湯尤宜于快心室率型心房顫動患者：對于陣發性快心室率型房顫患者可減少房顫發作頻率及減慢心室率，對于持續性快心室率型房顫患者可增加轉復幾率、減慢心室率的同時改善心悸癥狀。目前，柴胡加龍骨牡蠣湯治療快心室率型心房顫動尚缺乏大樣本隨機對照研究及機制研究，未來擬進一步完善相關研究，以提高治療效果的可重復性。