丹桂通脈方臨證運(yùn)用心得

耿賢華 彭 越 彭建中

心腦血管疾病在臨診中十分常見(jiàn)，因其癥狀明顯、后果嚴(yán)重，人們非常重視。隨著全球人口老齡化加快，體檢的普及，心腦血管病患者群體大幅增加。目前，中國(guó)心腦血管疾病患者已經(jīng)接近2.8億人，每年死于心腦血管疾病近300萬(wàn)人，約占中國(guó)每年總死亡病因的51%，而且每年均有增加趨勢(shì)。心腦血管病是慢性病，其治療過(guò)程是漫長(zhǎng)的，既要重視急癥階段的搶救治療，更要注重非急癥階段的治療和預(yù)防，中醫(yī)藥更大的優(yōu)勢(shì)就在于非急癥階段的治療和預(yù)防。

在長(zhǎng)時(shí)間診療心腦血管病的過(guò)程中，立足臨床以療效為根本。受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲”之啟發(fā)，通過(guò)學(xué)習(xí)研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中“元?dú)狻薄敖蛞骸崩碚摚J(rèn)為心腦血管病是由元?dú)獠蛔悖共粫常蜓獨(dú)饣焕瑴貧獠恍校绿叼龅然プ栌谛拿}所成[1]。確立以“祛邪通絡(luò)，升清降濁”為指導(dǎo)治則，以“溫化痰濁，補(bǔ)元通脈”為治療大法，總結(jié)出丹桂通脈方，以此作為治療心腦血管疾病的經(jīng)驗(yàn)方，獲得良好療效。丹桂通脈方由溫膽湯加丹參、桂枝、葛根、川芎、太子參、黃芪、晚蠶砂組成。具有溫化痰濁、補(bǔ)元通脈之功。用于治療元?dú)獠蛔恪⑻叼龌ソY(jié)所致的胸痹、心悸、中風(fēng)等，經(jīng)合理配伍可廣泛用于治療各種心腦血管病癥，如冠狀動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈斑塊、椎-基底動(dòng)脈供血不足、心肌缺血、早搏、高血壓病、腦梗死、腦萎縮、阿爾茨海默病等。現(xiàn)舉例匯報(bào)如下。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 胸痹案(心絞痛)祁某某，男，58歲。2013年2月5日初診：陣發(fā)性胸悶痛1個(gè)月，加重1 d。患者平素嗜酒，每天必飲，1個(gè)月前出現(xiàn)陣發(fā)性前胸悶痛，常無(wú)明顯誘因發(fā)作，每周發(fā)作5～7次，服地奧心血康等無(wú)明顯改善。昨夜突然加重，呈壓榨樣悶痛近半小時(shí)，服速效救心丸緩解，心電圖示T波倒置，ST段壓低。今晨來(lái)診，刻見(jiàn)：老年男性，神倦乏力，現(xiàn)不覺(jué)胸悶痛，胃部略脹，血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，舌絳紅苔黃厚膩，脈寸澀關(guān)滑。診斷：心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證分型：痰瘀阻絡(luò)型。治法：豁痰化瘀，補(bǔ)元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓 30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，川厚樸10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，赤芍10 g，沒(méi)藥4 g，紫蘇梗 10 g。7劑。水煎服，首煎30 min，二煎35 min，早中晚飯后1 h 分服。另囑控制飲食，注意休息，避免受涼、勞累等，若發(fā)作嚴(yán)重，服速效救心丸不能緩解速到醫(yī)院急救。

2013年2月12日二診：服藥期間僅發(fā)作1次，時(shí)間、程度均較前輕，胃部脹減，時(shí)有嗝氣，舌深紅苔黃厚略膩，脈寸沉關(guān)微滑。前方去沒(méi)藥加木香10 g，炒檳榔10 g，黃芪30 g。7劑。

2個(gè)月后，患者因感冒來(lái)診，訴藥后胸痛未見(jiàn)作，至今良好。

按：“寸澀心虛痛對(duì)胸”[2]，澀屬血瘀，見(jiàn)于寸部，心脈瘀痹；關(guān)滑而苔厚膩，痰濕阻滯；尺弱而神疲者，腎虛元?dú)獠蛔恪ｏ@系元?dú)獠蛔悖叼龌ソY(jié)阻滯心胸，不通則痛。其治當(dāng)豁痰化瘀、補(bǔ)元通脈，方以丹桂通脈方加化瘀止痛之品。藥后諸癥改善，但仍有氣機(jī)不暢，乃元?dú)獠蛔阃苿?dòng)乏力所致，故加補(bǔ)力較強(qiáng)且能行滯之黃芪以培補(bǔ)元?dú)猓闲袣庵芬灾醒担幒蠹研А?/p>

1.2 心悸案(頻發(fā)早搏)王某某，男，48歲。2015年1月2日初診：頻發(fā)早搏半年。患者自幼經(jīng)商，勞心勞力，煙酒無(wú)度，致易乏力困倦，心中抖動(dòng)，胸悶頭暈，半年前查出“頻發(fā)早搏”。雖經(jīng)住院輸液、服藥等，仍無(wú)改善。刻診：中年男性，體型瘦弱，面色黑銹，神疲貌，思路清，走路50 m即覺(jué)胸悶頭暈，不能從事任何活動(dòng)。心臟聽(tīng)診三聯(lián)律。心電圖示室性早搏。舌胖暗紫苔黃膩，脈結(jié)代。診斷：頻發(fā)早搏。中醫(yī)診斷：心悸。辨證分型：痰瘀阻絡(luò)，元?dú)獠蛔阈汀Ｖ畏ǎ夯敌節(jié)幔a(bǔ)元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎6 g，桂枝6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，酸棗仁10 g，赭石20 g，瓜蔞10 g，薤白8 g，川厚樸10 g，紫蘇梗 10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，黃芪30 g，沙參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，龍骨、牡蠣各30 g。14劑。水煎服，首煎30 min，二煎35 min，早中晚飯后1 h分服。囑充分休息，適當(dāng)飲食，避免受涼、過(guò)勞、生氣。

2015年1月17日二診：藥后諸癥略減，已無(wú)心中抖動(dòng)，偶有胃酸脹滿、納差，舌暗紅苔黃厚，脈結(jié)代。此肝氣阻滯、胃氣不和之征，上方加海螵蛸10 g，瓦楞子15 g，青皮10 g，香附10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，焦三仙各10 g。14劑。

2月3日三診：諸證改善明顯，感覺(jué)舒適，能散步慢走，聽(tīng)診：心跳10次有2次早搏。舌淡暗苔薄，脈結(jié)代。效果顯著，仍宗前方進(jìn)退。

后又3診，病情逐漸好轉(zhuǎn)，均以丹桂通脈方加味。第六診時(shí)聽(tīng)診偶有早搏，能做家務(wù)勞動(dòng)，適當(dāng)鍛煉無(wú)不適感，遂停藥。半年后，其妻子因病來(lái)診，訴愛(ài)人已經(jīng)如常工作。

按：心悸多責(zé)之痰飲與諸虛，如《丹溪心法》說(shuō)：“驚悸者血虛”，《丹溪手鏡》：“心悸脈代，氣血內(nèi)虛也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“有其驚悸……此多因心下停有痰飲”。《素問(wèn)·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，不通者原因甚多，有因虛，有因痰飲，有因瘀者，亦有相兼者。本案患者，痰瘀之征明顯，元?dú)馓潛p之狀顯著，故當(dāng)攻補(bǔ)兼施。丹桂通脈方補(bǔ)元?dú)猓ㄈ梗禎幔瑫逞}，甚為合拍。以之加味治之，果收佳效。

1.3 中風(fēng)案(腦梗死)魏某某，男，72歲。2021年2月7日初診：右側(cè)肢體不靈，語(yǔ)言不清8 d。患者10年前患“腦梗死”，遺有右側(cè)肢體欠靈活，但起居、飲食能自理，能外出鍛煉，思路清晰，語(yǔ)言流暢，平素血壓不高，血脂略高。2021年1月31日早晨發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體不聽(tīng)使喚，語(yǔ)言不清，口角流涎，自己不能穿衣、進(jìn)食，不能行動(dòng)，遂住院，治療7 d未見(jiàn)改善，患者不愿住院，吵鬧出院，來(lái)診。刻診：老年男性，形體略胖，自己不能行走，由二人左右扶架至診室，且難以配合，行動(dòng)異常緩慢，患者蓬頭垢面，面容消瘦，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，口角流涎，語(yǔ)言無(wú)法聽(tīng)懂，口氣穢臭，血壓130/90 mm Hg，舌暗胖苔黃厚膩，脈右寸浮滑余弱。診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)。辨證分型：痰瘀阻絡(luò)型。治法：溫化痰濁，補(bǔ)元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝9 g，法半夏10 g，陳皮10 g，云茯苓30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，酸棗仁10 g，赭石30 g，桑葉9 g，菊花9 g，夏枯草9 g，蔓荊子9 g，白檀香3 g，砂仁6 g，沙參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g，太子參(打碎)15 g，白芷9 g，紅曲6 g，大黃3 g。14劑。

2021年2月21日二診：現(xiàn)已明顯好轉(zhuǎn)，只需1人扶即可配合行走，較之前行動(dòng)迅速，目光較靈活，語(yǔ)言略清晰，基本能聽(tīng)懂，反應(yīng)速度較前快，自我感覺(jué)好轉(zhuǎn)，唯胃部不適，舌暗紅胖苔白厚，脈右寸略浮滑余弱。前進(jìn)化瘀滌痰通絡(luò)之劑，已收顯效，仍宗前法，前方加瓦楞子30 g。14劑。

后又診2次，共服藥56劑，已恢復(fù)至此次發(fā)病之前狀態(tài)，語(yǔ)言清晰，反應(yīng)可，生活能自理，能自己鍛煉，并感覺(jué)頭腦較犯病之前清亮。

按語(yǔ)：李東垣曰：“凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。狀歲之際，無(wú)有也”[3]，指出“正氣自虛”是中風(fēng)之主因。該患者10年之前有腦梗病史，元?dú)庖褤p，今值古稀之年，元?dú)庖嫣摚驓獠焕叼鲎栌谀X絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。舌暗胖是血?dú)怵鲎柚螅S厚膩乃痰濁阻滯之候，右寸浮滑示風(fēng)痰上擾之征，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，口角流涎，語(yǔ)言不清皆腦絡(luò)為痰瘀阻塞所致。元?dú)馓澨撌潜驹矗叼鲎栌谀X絡(luò)發(fā)病。其治當(dāng)祛痰瘀與補(bǔ)元?dú)馔瑫r(shí)進(jìn)行，故予溫化痰濁、補(bǔ)元通脈之法。以丹桂通脈方化痰濁、散瘀血、利元?dú)狻⑼ㄈ梗韵擆鎏碉L(fēng)；加桑葉、菊花、夏枯草、蔓荊子、白芷清利頭目，又有引藥通腦絡(luò)之功；白檀香、砂仁芳香化濁，具開(kāi)竅之能，助通腦竅；澤瀉、紅曲、大黃泄?jié)嵋陨澹鍤馍闲校簧硡ⅰⅪ湺⑽逦蹲羽B(yǎng)心生脈，頤神明之主，以助腦髓修復(fù)；諸藥合奏溫化痰瘀、泄?jié)嵬ńj(luò)、補(bǔ)元益腦之功，邪祛絡(luò)通，清升濁降，三焦通利，既能治療腦絡(luò)不通之標(biāo)，又可從根本上消除痰瘀虛風(fēng)，并能補(bǔ)益元?dú)鈴?qiáng)基固本，以防此病反復(fù)發(fā)作。

2 討論

心腦血管疾病是整體性病癥，應(yīng)從元?dú)狻⒔蛞航嵌日撌觥ＥK腑同居三焦，三焦者，元?dú)狻⑺哼\(yùn)行之通道。元?dú)庹呔揸?yáng)，水液者大陰，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)臟腑平衡，則百病不生。《靈樞·百病始生》曰：“六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。元?dú)馓摀p，三焦不暢，則三焦氣機(jī)運(yùn)行障礙，水液氣化不利，中焦化血異常，致濕滯絡(luò)瘀[4]，臟腑氣血循行澀滯，溫氣不行，諸邪(虛瘀痰風(fēng)毒積)乃生，阻塞經(jīng)絡(luò)，相應(yīng)臟腑為病。諸邪因元?dú)獠蛔慊蛉共焕a(chǎn)生，繼而壅滯津血，致“津液澀滲，著而不去”，阻滯三焦氣機(jī)，影響臟腑經(jīng)絡(luò)，成為新的致病因素，據(jù)其所涉及臟腑經(jīng)絡(luò)不同而產(chǎn)生不同癥狀。諸邪之間又相互影響，亦膠結(jié)致病，給人體造成極大的危害，尤其瘀痰之結(jié)在元?dú)獠蛔銜r(shí)極易滯塞血脈，則導(dǎo)致心腦血管疾病。

《素問(wèn)》曰：“腎者主水，受五臟六腑之液而藏之”[5]，臟腑精盛，盛精溢于三焦，沉于下焦，腎藏之，以補(bǔ)先天之精。元?dú)獠蛔慊蛉共焕T邪得生，損傷臟腑，精氣不足，下資腎精乏源，致元?dú)庥潱瑲饣蛔悖T邪愈增，惡性循環(huán)，痰瘀之結(jié)益增。

三焦不通之因甚多，或腎虛精虧，或陰津虧虛，或六淫內(nèi)侵，或七情郁悶，或過(guò)食胃腸脹阻，或過(guò)勞精氣不足，或安逸津氣不利，等等，均可致三焦不通為患。祛除致病因素，即可通暢三焦，故暢通三焦非一法也。三焦暢通，則臟腑之精可資腎精，元?dú)馔ɡ蛞翰忌ⅲ释ㄈ褂柩a(bǔ)腎元之先。故曰：通元不在補(bǔ)，而在三焦暢；化液不在溫，而在三焦通。如元?dú)獠蛔悖共焕绿叼龌ソY(jié)阻于血脈之胸痹、心悸、中風(fēng)等，當(dāng)化痰散瘀以消阻，利三焦補(bǔ)元?dú)庖酝}。

丹桂通脈方中法半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳殼、竹茹，又名溫膽湯，有理氣化痰、利膽和胃之功，既化痰濁消除痰患，又能暢三焦氣機(jī)，一利元?dú)鈱?dǎo)入三焦，以振奮氣機(jī)，溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)；一利腎受五臟六腑之精，以補(bǔ)腎元。 丹參、川芎入心、心包經(jīng)，活血祛瘀、行氣開(kāi)郁，以散阻滯血脈之瘀，利津氣通血脈。桂枝、葛根溫經(jīng)通脈、升發(fā)陽(yáng)氣，具溫通之能，既助化痰濁又助散血瘀，更振奮心腎陽(yáng)氣以利元?dú)狻｜S芪、太子參均以補(bǔ)氣為主，太子參兼顧生津，津隨氣行而化，以增補(bǔ)益之功，二者同用培補(bǔ)元?dú)狻Ｍ硇Q砂有祛風(fēng)化濁、活血舒筋之能，導(dǎo)濁下行，以利升清，與桂枝、葛根同用有相乘之妙。諸藥合用可溫化痰濁、通脈補(bǔ)元，共奏化痰濁、散瘀滯、通血脈、暢三焦、利津液、補(bǔ)元?dú)狻⒅固擄L(fēng)之功，以祛痰散瘀、補(bǔ)元通絡(luò)，能有效治療元?dú)獠蛔恪⑻叼龌プ柩}之各種心腦血管疾病。