慢性蕁麻疹的六經八綱辨治

李宏軍

六經是指太陽、陽明、少陽的三陽，和太陰、少陰、厥陰的三陰而言。《傷雜病寒論》雖稱之為病，實則為證，來自于八綱。八綱就是陰證、陽證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證八種基礎證。經方辨證主要是六經八綱辨證，辨證論治亦主要是在六經八綱基礎上制定治療的準則，所以對于經方辨證施治的研究，則六經和八綱是首應探討的核心問題。六經八綱辨證是以八綱辨證為基礎，根據陰證、陽證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證八種基礎證的組合而成的復合證。從病位來說分為表證、里證、半表半里證。從病性來說可以分為陰證和陽證兩大類證。具體而言，就是太陽病是陽證、表證、熱證、實證；少陰病是陰證、表證、寒證、虛證; 少陽病是陽證、半表半里證、熱多寒少、虛實夾雜偏于實證；厥陰病是陰證、半表半里證、寒多熱少、虛實夾雜偏于虛證；陽明病是陽證、里證、熱證、實證; 太陰病是陰證、里證、寒證、虛證。對于六經病的辨治規律：太陽病，病在表宜發汗，不可吐下，如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等均屬太陽病的發汗劑。少陰病，雖與太陽病同屬表證，亦宜汗解，但發汗須酌加附片、細辛等溫性藥，如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯等，均屬少陰病的發汗劑。陽明病，熱結于里而胃家實者，宜下之，但熱而不實者，宜清熱。下劑如承氣湯；清熱如白虎湯。陽明病不宜汗。太陰病，虛寒在里只宜溫補，汗、下、吐均當嚴禁。少陽病，病在半表半里，只宜和解，汗、下、吐均非所宜，如柴胡湯、黃芩湯等，皆少陽病的解熱和劑。厥陰病，雖與少陽病同屬半表半里，法宜和解而禁汗、下、吐的攻伐，但和宜溫性強壯藥，如當歸四逆湯、烏梅丸等均屬之。

蕁麻疹是皮膚科常見病，而慢性蕁麻疹，病程短者數月，長者數十年，往往夜間發作，白天消退，嚴重影響患者生活質量。西醫治以抗組胺劑甚者激素、免疫抑制劑等，往往停藥即發。近年來，中醫治療慢性蕁麻疹的優勢日益受到重視[1]。本文就慢性蕁麻疹的六經八綱辨治體會做一分析，與同道探討。

1 太陽病

太陽病是六經八綱辨證中的表證、陽證、實證。此型多見于體質壯實之男性蕁麻疹患者，證見：風團以上半身為多，顏色可紅可白，遇冷加重，尤常見眼瞼臉面浮腫，頭部身上常少汗，脈象常有力，偏浮緊。可伴有過敏性鼻炎、咳喘等。病機為外受風寒侵襲，津液充斥于體表抗邪外出，故見風團以上半身為多，同氣相求，故遇冷加重。《傷寒雜病論》曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”。治療以祛風散寒，發越在表之廢水為法。常用麻黃類方，如葛根湯、越婢湯等。

典型醫案：趙某，男，38歲。因患慢性蕁麻疹 8年遍用抗過敏西藥效果不佳，于2019年10月9日初診。證見：上半身多發風團瘙癢，面部水腫明顯伴胸悶，怕熱，二便可。舌淡紅苔薄黃，脈數。六經辨證屬太陽陽明合病。予越婢湯加減：麻黃10 g,石膏30 g,生姜 18 g,大棗20 g,炙甘草12 g,荊芥10 g,防風10 g,炒蒺藜15 g,炒苦杏仁15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。患者當日風團消退，3 d后有反復，1周后恢復正常，后隨訪半年未復發。

按：患者脈數，怕熱，體質壯實，兼有里熱，但尚未成陽明腑實，故加入苦杏仁，有麻黃杏仁甘草石膏湯之意，經表里雙解而愈。

臨床中用麻黃劑，患者常常風團有一過性加重，多出現在服藥第3天，一般持續4 d左右會逐漸消退，出現此種現象為臨床佳兆，往往自此病入坦途，甚至不需再服藥即愈。正如《傷寒雜病論》：“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。麻黃湯主之。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也”。這是正氣旺盛，驅邪外出的表現，正邪交爭，正勝邪負，故有此癥。另外麻黃劑容易導致入睡困難，故睡覺前服用麻黃類方宜提前。

2 陽明病

陽明病是六經八綱辨證中的里證、熱證、實證、陽證。蕁麻疹本為表證，不會單獨出現陽明里病，往往是以合病的形式出現，但有偏表偏里之不同。此型多見于體質壯實者以及喜歡肉食的兒童，膽堿能性蕁麻疹多見此型。證見：身起風團，上身為重，色紅居多，多伴有手足溫，多汗不惡風，怕熱，口干口苦，大便偏干或者便秘等。病機為外邪不解，里熱漸盛。治療以解表清里為法。常用方劑為防風通圣散、麻黃杏仁甘草石膏湯、白虎湯等。

典型醫案：張某，男，17歲。因患慢性蕁麻疹4個月，于2020年1月16日初診：證見：上半身多發風團瘙癢，早晚發病，嚴重時伴有胸悶，舌淡苔黃膩脈滑有力。六經辨證屬太陽陽明合病。予防風通圣散加減：麻黃6 g，防風10 g,荊芥10 g,薄荷6 g,黃芩15 g,梔子10 g,石膏30 g,甘草10 g,桔梗12 g,連翹15 g,赤芍15 g,炒枳實15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。未服用西藥，藥后偶發風團，效不更方，共服藥19劑治愈。

按：患者內熱未成實，故去大黃、芒硝，川芎、當歸、白術過于溫燥，也減去。仲景臨證使用下法時若表證未解，即使有可下之征，也不可單純使用下法，否則易使病邪深陷于里，導致病情惡化，而應先解表后攻下或表里雙解[2]。清熱通下的著眼點還是為了解表，故此型患者，需斟酌清熱通下藥物的使用，寧少毋濫，寧遲勿早。

3 少陽病

少陽病是六經八綱辨證中半表半里證、虛實寒熱錯雜偏于陽證。中年女性及偏食的兒童常見此種類型。證見：風團伴有頭暈口苦咽干，胸悶腹脹，食欲不佳等癥狀，往往體型偏瘦，女性常伴有精神焦慮，睡眠障礙，月經量少等。病機為表證未解，津液已傷。上焦郁熱，中焦胃虛，下焦飲逆。治療以和解少陽、調和營衛為法。常用柴胡類方，如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。少陽病為主的蕁麻疹患者，因為胃虛，津液不足，里不和者外不協，常常伴有桂枝湯證，往往需合用桂枝湯以調和營衛。

典型醫案：呂某，女，31歲。因患慢性蕁麻疹8個月于2020年1月6日初診。證見：上半身多發風團瘙癢，早晚發病，精神飲食睡眠一般，舌淡苔薄白脈弦細。口服氯雷他定片控制不佳。六經辨證屬太陽少陽合病。予柴胡桂枝湯加減：柴胡24 g,黃芩12 g,黨參12 g,清半夏12 g,生姜18 g,大棗24 g,炙甘草12 g,桂枝18 g,白芍15 g,荊芥10 g,防風10 g,炒蒺藜15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。依巴斯汀片每3 d口服5 mg，可控制。二診大便偏干，上方加生白術30 g，5劑。三診停西藥，上方繼續口服10劑治愈。

按：《傷寒雜病論》：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，臨床中慢性皮膚病遷延日久，大多有正虛邪戀的病機，正因為柴胡證是半表半里證、虛實寒熱錯雜偏于陽證，故柴胡類方臨床上使用十分廣泛，且藥性平和，無論是兒童或者哺乳期婦女，辨證準確，均療效確切。臨證時需注意太陽病和少陽病的表里偏重而斟酌用藥劑量。

4 少陰病

少陰病為六經八綱辨證中表證、虛證、寒證、陰證。慢性蕁麻疹此種類型最為常見。常見于中青年女性患者，平時貪涼喜食生冷水果，熬夜等[3]。患者病勢遷延日久，醫者不察，屢屢投以清涼之劑，更傷津耗氣，亦可成此證。證見：風團量少，多為皮膚色，但遇冷加重，晨起及睡前多發。精神困頓，睡眠不佳，平時很少感冒，即使感冒也一般不發熱，無論多汗或甚少出汗，多伴有畏寒怕冷，夜尿頻多，過敏性鼻炎等，舌淡胖苔薄白，脈沉細無力。病機特點為患者素體陽虛津虧，發病即陷入虛寒陰證。治療以溫陽解表為法，常用方為麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯、桂枝加附子湯等。

典型醫案：張某，女，42歲。因患慢性蕁麻疹于2021年1月8日初診。證見：風團瘙癢遇冷加重，乏力，腰疼，腳冷出汗，大便可，多尿。舌淡苔薄白脈沉細無力。六經辨證屬少陰病。予麻黃6 g,炙甘草12 g,附片6 g,桂枝18 g,赤芍12 g,茯苓15 g,白術15 g,鹽杜仲20 g,鹽巴戟天15 g,牡蠣18 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。二診，諸癥減輕，加當歸12 g,細辛5 g。共服藥20劑治愈。后囑其口服1個月金匱腎氣丸善后。

按：此種類型常常用少量附片以溫陽散寒，表虛有汗者合桂枝，表實無汗者配以麻黃，但麻黃用量宜小，且中病即止，不可久服，多在三五劑之間即可，后期可更換為荊芥、防風等風中潤藥為宜。因方中常常附片、麻黃同用，故患者藥后往往會病情一過性加重，需提前告知患者，勿停藥，可短期配合口服抗組胺藥，一般1周左右即可好轉。病愈后亦需注意勿貪涼，常予金匱腎氣丸口服鞏固數周以防復發。

5 太陰病

太陰病為六經八綱辨證中里證、虛證、寒證、陰證。中年男性慢性蕁麻疹患者多見此種類型。癥見：風團晨起、睡前多發，遇冷加重，多伴有乏力、嗜睡、腹瀉。舌淡胖苔薄白，脈沉細無力。病機特點為患者調養不慎，中焦胃氣受損，水飲內生，外邪乘虛而入，外濕引動內濕，漸成外邪里飲而發病。濕為陰邪，同氣相求故而遇風寒、貪涼飲冷可加重病情。治療以溫陽利水解表為法，常用桂枝加黃芪湯、腎氣丸、真武湯、四逆湯、甘草干姜湯、腎著湯等。

典型醫案：胡某，女，52歲。因患慢性蕁麻疹2個月于2020年9月7日初診。證見：平素喜食水果。常怕冷、頭暈、面腫，風團瘙癢，位置不定，舌淡苔白脈沉細。六經辨證屬少陰太陰合病。予桂枝加黃芪湯加減：桂枝18 g,生姜18 g,大棗24 g,炙甘草12 g,生黃芪15 g,荊芥10 g,防風10 g,炒蒺藜15 g,茯苓24 g,蒼術15 g。 5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。配合依巴斯汀片，1日5 mg口服。二診患者不起風團，停西藥，改為上方合金匱腎氣丸方5劑口服。三診仍未發病，繼服上方5劑鞏固治療。囑患者平素忌食生冷，勿貪涼。

按：《傷寒雜病論》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之”。此種類型患者，保護胃氣去除廢水為一貫的原則，本為陰證，津液已明顯不足，不足以溫煦腠理，故不可再大量發汗，更傷津耗氣。須嚴格限制水分、生冷水果的攝入，并注意保暖。病愈后常予口服歸脾丸鞏固數周以防復發。

另外，附子劑治療過程中，患者可能會出現腹瀉和風團一過性加重的現象，《傷寒雜病論》曰：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也”。《鄭欽安醫書闡釋·服藥須知》云：“此是陽藥運行，陰邪化去，從下竅而出也，但人必困倦數日，飲食懶餐，三五日自已”[4]。這也是正常現象，類似于“瞑眩反應”，可提前告知患者，勿怪。

6 厥陰病

厥陰病是六經八綱辨證中半表半里證、虛實寒熱錯雜偏于陰證。慢性蕁麻疹患者病程長，用藥龐雜，也多見此種類型，多表現為上熱下寒者或者太陰陽明合病者。證見：除風團之外，多見口苦、咽干、心煩失眠多夢、小腹冷、腰以下冷、足冷、多尿、便溏等。病機特點為虛實寒熱錯雜，病位在半表半里。治療以調和寒熱，燮理陰陽為法。常用方有烏梅丸、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯[5]等寒溫并用方劑。

典型醫案：李某，男，15歲。因患慢性蕁麻疹2個月，于2020年10月15日初診。證見：風團瘙癢伴有口渴，胸滿脘痞，腹瀉，舌苔黃厚膩脈沉弦。六經辨證屬厥陰病。予柴胡桂枝干姜湯合甘草瀉心湯加減：柴胡24 g,黃芩15 g,牡蠣18 g,桂枝18 g,炙甘草12 g,干姜6 g,黨參12 g,清半夏12 g,黃連6 g,大棗24 g,荊芥10 g,刺蒺藜15 g。5劑，水煎日1劑，分早晚2次溫服。二診，腹瀉停止，偶發風團。舌苔黃膩偏干，上方去干姜加生薏苡仁18 g,炒枳實18 g。繼服5劑后痊愈。

按：厥陰病的治療過程中，存在著厥熱往復的變化，如果方證相應，疾病向愈的過程中，可以陰證轉陽，里邪出表，出現太陽病、少陽病、陽明病等，需要及時調方，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。陰證治療過程中都會出現這種變化。

張仲景六經八綱辨證是一個圓融的辨證體系，用藥精煉，藥少力宏。柯韻伯《傷寒來蘇集》云：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”。俞根初《通俗傷寒論》說：“以六經鈐百病，為確定之總訣”。故人身病位不過表里，病性不過陰陽，病邪侵入人體，人體正氣抗邪，疾病不除，斗爭不已，則六經八綱便永續無間地見于疾病的全過程，成為凡病不逾的一般的規律反應。