妊娠期高血壓疾病血壓控制對妊娠結局影響的研究現(xiàn)狀

劉 靜

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）為妊娠與血壓升高并存疾病，發(fā)病率為5%～10%，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因[1-2]，常發(fā)生于妊娠20周至產(chǎn)后2周[3-4]，早發(fā)現(xiàn)、早治療妊娠期高血壓疾病，有利于控制疾病相關并發(fā)癥的危害，減少母嬰不良結局的發(fā)生率[4-5]，因此，孕期通過對血壓水平的控制及良好管理才是避免發(fā)生不良妊娠結局的關鍵[6]。

1 妊娠期高血壓疾病孕期血壓控制及管理的必要性

雖然國內外學者致力于對妊娠期高血壓疾病研究，臨床發(fā)病機制和病因仍然不明[7]，但可以肯定的是妊娠期高血壓疾病嚴重威脅母兒生命安全，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因[8]，可導致全身多臟器受累，誘發(fā)胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、新生兒窒息甚至孕產(chǎn)婦死亡等不良結局。

妊娠期高血壓疾病通常引發(fā)孕婦全身小血管痙攣，造成血管內皮受損，從而誘發(fā)血小板聚集，血小板聚集會刺激血管壁，當血管劇烈收縮、痙攣引起血壓升高，為先兆子癇、子癇發(fā)病基礎[4]，因此為減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，常需及時終止妊娠，且較正常孕婦相比，該類孕婦的剖宮產(chǎn)率明顯升高。長時間的高血壓加重了循環(huán)系統(tǒng)的紊亂，增加了孕婦合并其他并發(fā)癥發(fā)生的概率，嚴重者常合并重要臟器功能損傷，危及母兒生命。有研究顯示[2]，患有妊娠期高血壓疾病患者相對于同齡健康患者血壓水平更高，日后患有高血壓及心腦血管疾病的可能性更大。妊娠期高血壓疾病對孕產(chǎn)婦和胎兒影響越大，不良妊娠結局風險性高，而妊娠期高血壓疾病治療上血壓控制及管理尤為重要。

2 妊娠期高血壓疾病的診斷

2.1 血壓測量[9]要求被檢者在血壓測量前30 min無運動，選擇坐位、臥位測量血壓，要求放松肢體、袖帶大小合適，目前血壓測量優(yōu)先選擇右上肢，袖帶、心臟位于同一水平，必要時，測量兩臂及時了解血壓增高情況。

2.2 妊娠期高血壓定義[9]要求測量同一手臂2次后，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4 h或以上復測血壓，如兩次測量均為收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg診斷為高血壓。對嚴重高血壓孕婦，即收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mmHg者，間隔數(shù)分鐘測量后均可診斷。對血壓較高者，間隔數(shù)分鐘重復測定后即可診斷。若血壓較基礎血壓升高但＜140/90 mm Hg時，此時不確診為高血壓，但上述患者需密切隨訪干預[10]。

3 妊娠期高血壓疾病血壓控制標準

妊娠期高血壓疾病對血壓控制及管理的根本目的在于預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能保障母兒安全，減少不良妊娠結局的發(fā)生。因此對血壓控制尤為重要。2020年我國妊娠期高血壓疾病診治指南認為[9]，收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mm Hg的高血壓孕婦應進行降壓治療，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg的孕婦建議降壓治療，當孕婦未并發(fā)臟器功能損傷，酌情將血壓控制在130～155/80～105 mm Hg，孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則血壓應控制在130～139/80～89 mm Hg，血壓不可低于130/80 mm Hg，以確保子宮胎盤血流灌注。學者Ekawati[11]認為，血壓大于150/100 mm Hg可以考慮降壓藥物治療，一旦血壓大于160/110 mm Hg，應立即降壓藥物治療。Lowe等[12]同樣認為，為預防子癇的發(fā)生，所有的孕婦一旦收縮壓≥160 mm Hg和或舒張壓≥110 mm Hg，必須采用降壓治療，且當血壓超過170/110 mm Hg必須采取緊急且快速的處理，因此，血壓越高，孕產(chǎn)婦發(fā)生死亡及不良妊娠的風險就會越高。越來越多的證據(jù)[13-14]表明，高血壓的存在使孕婦腦灌注壓發(fā)生改變，其更容易發(fā)生腦出血及高血壓腦病等。妊娠期高血壓疾病目前仍是產(chǎn)科所關注的焦點，尚未有研究明確孕產(chǎn)婦的血壓安全范圍。目前對于臨床醫(yī)師來說阻止妊娠期高血壓疾病病情的進一步進展，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，同時平衡對孕婦及胎兒間的雙重益處仍是臨床工作中的巨大挑戰(zhàn)，因此血壓控制在臨床工作中顯得尤為重要。

4 妊娠期高血壓疾病血壓控制的干預

研究顯示[15]，妊娠期高血壓疾病是在多因素綜合影響下發(fā)生，高危因素包括高齡、孕前肥胖或超重、高血壓疾病家族史、妊娠期糖尿病和胰島素抵抗、孕期不良情緒、無規(guī)律產(chǎn)檢等。因此，在妊娠階段對危險因素進行控制有利于避免妊娠期高血壓疾病的病情進展及并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低不良妊娠結局的發(fā)生。因妊娠期高血壓疾病受多因素影響，臨床上血壓控制亦通過綜合措施進行干預。

4.1 健康宣教 為了降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，應做到早發(fā)現(xiàn)，早干預，因此，社區(qū)醫(yī)院等應做到健康宣教，普及孕期常識，同時給予存在高危因素的孕產(chǎn)婦重點關注，必要時可盡快就醫(yī)。研究顯示[16-17]，肥胖已經(jīng)成為一個重要的獨立危險因素，應重點關注對妊娠期女性飲食管理，建立科學的飲食習慣，保持充分睡眠，合理攝入營養(yǎng)物質，保持低鈉飲食，加強鍛煉，維持合理的體質量至關重要。

4.2 規(guī)律產(chǎn)檢 通過孕期的健康宣教，使孕婦了解到規(guī)律產(chǎn)檢的必要性。為孕婦建立產(chǎn)檢檔案，必要時孕婦可增加產(chǎn)檢的次數(shù)，有利于實現(xiàn)對妊娠期高血壓疾病的預防及控制，從而達到早發(fā)現(xiàn)，早干預，早治療。孕期指導孕婦適度的活動，指導其每日自數(shù)胎動，監(jiān)測血壓及體質量變化，一旦出現(xiàn)血壓升高甚至不適癥狀，如腹痛、頭痛、視物模糊甚至上腹部不適等應及時就醫(yī)，從而能及時發(fā)現(xiàn)病情變化甚至降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，降低母兒不良結局的發(fā)生。

4.3 藥物治療 臨床上，對妊娠期高血壓疾病的治療以降壓、解痙、控制水腫及預防子癇抽搐為主，必要時可以終止妊娠，保障母兒安全。

4.3.1 降壓藥物

4.3.1.1 鈣離子通道阻滯劑 研究顯示[4]，鈣離子通道阻滯劑能抑制鈣離子內流達到松弛血管平滑肌作用，用藥后冠狀動脈擴張并增加冠狀動脈血流量，而心肌缺血耐受程度進一步提升，周圍小動脈擴張后，促使外周血管阻力下降發(fā)揮治療目的。妊娠期高血壓治療中，常見藥物之一為硝苯地平，該藥可進一步擴張血管平滑肌，并改善外周血管痙攣，發(fā)揮降壓目的[17-18]。

4.3.1.2 腎上腺素受體阻滯劑 腎上腺素受體阻滯劑中代表藥物為拉貝洛爾，藥物為水楊酰胺類衍生物，能拮抗α和β受體，具有擴張血管效果，而心肌負荷得到緩解并緩解氧耗，提高心臟射血分數(shù)及胎盤血流量。研究顯示[18]，拉貝洛爾應用后可抑制神經(jīng)中樞、周圍腎素，并減慢心率，達到降低心肌收縮力目的，具有降低血壓作用。當前多個國家及學會建議將拉貝洛爾作為治療妊娠高血壓疾病的一線藥物[19-24]。研究表明[18]，服用拉貝洛爾后，該藥作用于腦血流量與氧代謝效果較高，安全性高，對頭痛癥狀發(fā)作改善效果更為顯著。此外，拉貝洛爾具有促進胎兒肺成熟的作用，并可抑制血小板聚集[24]。陳蓉等[21]發(fā)現(xiàn)拉貝洛爾降壓同時聯(lián)合硫酸鎂解痙作用，二者聯(lián)合應用可以強化對妊娠期高血壓疾病的治療效果。同時，張春娟、吳傳歡[22-23]等研究發(fā)現(xiàn)，拉貝洛爾聯(lián)合硝苯地平治療，可取得更為理想的療效，在達到對血壓進行控制的基礎上同時協(xié)同改善母嬰的結局。

4.3.2 解痙藥物 妊娠期高血壓疾病基本病理生理變化為全身小血管痙攣，因此解痙治療是妊娠期高血壓疾病的基礎治療方法。解痙治療中，硫酸鎂作為首選藥物可進一步抑制中樞神經(jīng)活動，神經(jīng)肌肉乙酰膽堿釋放減少可阻斷神經(jīng)-肌肉連接傳導，肌肉痙攣緩解并達到血管平滑肌舒張作用，擴張痙攣外周血管，減輕胎兒缺氧程度[24]。此外，鎂離子能提高胎兒、母體血紅蛋白對氧氣親和力，氧代謝功能得到改善[25-26]，在治療期間，心臟、腦、腎臟等重要器官功能得到改善，而肌肉興奮性降低，發(fā)揮防治驚厥的目的，但是硫酸鎂劑量控制不當有鎂中毒的風險[26]。

4.3.3 利尿劑 妊娠期高血壓疾病患者易出現(xiàn)心臟前負荷增加、水鈉潴留情況，因此利尿劑能使患者回心血量顯著降低，使左心室舒張末期壓力降低，能顯著改善患者疾病癥狀，但孕產(chǎn)婦應用利尿劑后，血容量降低造成血液濃縮，胎兒缺氧癥狀則進一步加重，臨床上一般不主張常規(guī)應用利尿劑，僅應用于急性心力衰竭、急性肺水腫等情況[27]。

5 結 論

妊娠期高血壓疾病是引起母嬰不良結局的主要原因，產(chǎn)前的健康宣教及規(guī)律孕前檢查起到了對血壓水平的控制，從而為妊娠期高血壓疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療提供了有利證據(jù)。當前妊娠期高血壓治療上，國內外治療形式多樣，但依然缺乏療效確切的藥物。此外，應不斷加強對發(fā)病機制的研究，提高藥物治療效果，最大程度的對血壓進行控制，從而降低妊娠期高血壓疾病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，今后還需要更多大樣本、多中心的前瞻性研究對藥物治療進行研究，為妊娠期高血壓疾病的治療提供更多的循證醫(yī)學依據(jù)，使妊娠期高血壓疾病血壓水平得以控制，從而降低不良妊娠結局的發(fā)生。