多學科綜合診療模式中護理的定位與思考

袁 苑

多學科合作的綜合診療模式(MDT)最先由美國提出，多門學科共同合作，即具有不同學科背景的專業人員與資深專家組成團隊，以會議/會診的形式進行討論，針對病人的健康問題，協同合作、共享信息[1]，共同為病人量身制訂科學、合理、規范的個性化診療方案和相應護理計劃，以提高病人診療質量、滿足病人需求。

MDT模式打破了之前以治療手段或病種分科的專科化舊機制，建立起以病人為中心的“整體一站式”多學科診治中心[2]，在臨床中取得了可觀效果[3]，被公認為是一種高效可行的整體化診療模式。最早MDT模式是在癌癥的診療中被提出并運用，但隨著醫療技術和資源的不斷發展，如今MDT模式已不再局限于癌癥診療，越來越多的疾病管理中都開始嘗試MDT模式，MDT模式成為現代醫學的主流發展趨勢。

在初步確定綜述的選題和大概框架后，根據擬定的文章標題以及關鍵詞，將“多學科”“多學科合作/會診/診療”“綜合診療”“護理多學科”“MDT”定為檢索詞。在中國知網、萬方及PubMed數據庫中選擇以上檢索詞進行檢索，萬方和知網檢索內容較為單薄，且發布年份較久遠，依次初步閱讀檢索文獻的標題及前言、關鍵詞后發現，文章多圍繞我國多學科MDT診療模式，著重強調多學科綜合診療在我國發展過程以及目前發展較完善的程序介紹，與本文擬構的護理多學科MDT稍有偏差，故只參考了其中一部分內容。國外PubMed上的檢索內容較為豐富，以發布年份先后為排序原則，先后參考近5年以及近10年相關文獻的關鍵詞和前言后，大致判斷出文章的寫作方向多為實際通過多方向的學科合作達成某種積極結果，并且描述護理在其中的占比較大，與本次擬構的文章聯系更為緊密，可參考的內容也較為充足。但由于檢索文獻來源各異，文章科學性及價值性也參差不齊，故結合“發布年份較新”“文章發布雜志較官方”“指南或專家共識優先”的標準，選取中英文參考文獻共40余篇，在仔細閱讀上述文獻全文后，總結相同點以及可參考點，為本文寫作提供有效參考幫助。

1 歐美MDT模式的應用現狀

1.1 歐美MDT模式應用的新領域 除最初的腫瘤/癌癥，隨著醫療發展，應用MDT模式的病種從最初的腫瘤癌癥，逐步拓展到心血管疾病、肝膽疾病等疾病中，不斷探索出針對各種疾病的個性化、整體化MDT方案；除此之外，國外很多醫療機構甚至將MDT團隊運用到預防保健和健康管理中，如疼痛管理[4]、肌肉骨骼理療保健[5]、促進青少年保健[6]以及器官移植等。

英國某醫院通過建立心臟腎臟MDT小組，對需要進行腎臟移植或已經進行過腎臟移植的病人進行管理，完善前期的器官分配和移植后的治療護理等過程，結果證明，該MDT小組與同期標準對照組相比，在消耗較低成本的基礎上移植較多的病人，有效改善了病人的預后[7]。

1.2 歐美MDT團隊的成員組成和任務分工

1.2.1 多領域、個性化的團隊組成 國外MDT模式通常由專科醫生、護士、藥劑師、影像師、心理醫生等多領域人員組成[8]，但不局限于此，人員構成可以根據病人的需求進行個性化調整，還可以根據當地醫療資源的情況做出改變。

英國一家心胸專科醫院的重癥監護病房(ICU)[9]中收治的大多數是進行過心臟移植或冠狀動脈旁路移植術等大型侵入性手術后病情較為危重的病人，ICU中的工作人員認為團隊之間有效的合作對這類危重病人的護理至關重要[10]。因此，經常會有來自許多學科的專業人員在病人床旁聚集，包括外科醫生、醫生、護士、營養師、藥劑師、微生物學家和物理治療師等，他們通過組成多學科互動的MDT團隊[11]共同討論每個病人的病情并決定未來的醫療和護理措施。

1.2.2 信息共享、各司其職 MDT模式中，多學科互動有效進行的前提是必須有充分的信息交換、共享所有相關信息，并且提供給其他人自己給出的信息中所需要的專業知識，即醫生對治療方案的了解和護士對病人當前狀態的了解必須做到完全共享和掌握。例如心臟腎臟MDT小組開展MDT會議時，腎臟病醫生先介紹病人的相關臨床表現以及必要解決的具體問題，再有心臟病專家會介紹所有心臟檢查信息，然后腎臟移植護士對之前遺漏的信息做補充，再介紹病人目前狀況以及所需要關注的問題，最后在三方的討論下得出治療和護理方案。

在英國心胸專科醫院ICU中，每次多學科互動通常有8～10人參加，包括主管護士、責任床旁護士，營養師、藥劑師和相關顧問，外科醫生根據實際需要參加，物理治療師和微生物學家每周參加1次。互動過程中，MDT團隊成員在病人床旁依次討論病人的病歷以及當天的護理計劃，通常每位病人的討論需要5～15 min。

1.3 歐美MDT模式的特點

1.3.1 護士在MDT團隊中的重要性 盡管國外民眾對于護士的認可度和滿意度不低，但在醫院尤其是在病房中，醫護之間的等級制度和受教育程度的差別還是會使得護士和醫生之間的關系變得微妙；但值得一提的是，醫療機構負責人能清楚意識到護士的重要性：盡管護士的受教育程度或受到的正規培訓程度不及醫生，但他們通常具有豐富優越的臨床實踐經驗，他們是在病人身上花費最多時間的群體，是最有可能發現治療和護理中存在的問題、捕捉到醫囑的差錯并及時規避的群體[12]。

護士參與到MDT團隊中可以使護士以及醫生等其他成員得到更多信息，通過匯總和結合其他學科大量專業知識，護士可以做出有針對性的臨床決策，提供更優質的高水平護理。

1.3.2 保證各成員處于相同的等級地位 在國外，當MDT模式尚處于初期探索階段時，很多醫療組織都敏銳地意識到多學科互動的困難之處：護士與醫生之間由于地位差異引起的溝通障礙。鑒于護士的實踐經驗和職業能力，國外大多數MDT團隊都盡力保證護士和醫生處于同等地位；除護士之外，其他參與成員也保證處于相同的等級地位，團隊中的任意成員都有能力也有權利參與病房和病人的管理。

1.3.3 醫護多學科合作 醫護多學科的合作模式是醫護之間一種可靠的合作過程，針對一些有共同實現的目標的醫護合作性問題[13]，醫生和護士負責各自責任范圍，相互配合，為促進病人健康而努力。

調查顯示，醫護一體化的工作模式可以有效縮短病人的平均住院時長、減輕病人住院費用[14]。國外的醫院通過建立醫護聯合管理的糖尿病MDT團隊，采用醫護多學科合作的新型模式治療糖尿病其中一個嚴重并發癥——具有高致殘率、高死亡率特點[15]的糖尿病足，得到了滿意效果[16]，再一次驗證了多學科合作的可行性和有效性[17]。

1.4 歐美MDT模式的作用和意義 目前MDT模式已經成為了國外完善醫療體系中非常重要的一部分[18]，被認為是解決病人安全和衛生保健人力問題以及改造衛生保健系統的重要政策方法[19]：該模式通過團隊成員與病人約定好時間與地點后匯集在一起為病人提供一站式服務，做到不同領域共同診療、集中資源、信息共享，保證對病人全面評估和干預，同時也使病人不用費時費力地穿梭各個科室，避免治療不足、過度治療、重復治療、無效治療；保障診療質量的同時也充分整合了醫療資源，提高了醫務人員利用率。

2 MDT模式中護理人員的定位和作用

2.1 護理人員在國內MDT模式中的參與和定位

2.1.1 護理在MDT模式中的定位 護士除了是與病人接觸最多的人，也是病人及其家屬和專業治療團隊之間溝通的橋梁，需要與臨床醫生以及麻醉科、病理科等其他輔助科室醫生共同配合，給病人制訂更全面的就診計劃。醫生針對疾病本身提出醫療診斷及措施，護理人員著重關注病人心理狀態、皮膚、疼痛等，并提出相應的護理診斷和措施，與醫療診斷和措施結合，給病人帶來更為優質的就醫流程。

2.1.2 專科護士在MDT模式中嶄露頭角 近年來由于MDT模式的廣泛應用以及護理專業性的提高和專科護士的新興，護理人員開始有機會加入到MDT中并發揮了積極重要的作用，更多的專科護士應運而生：腫瘤專科護士、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)護士、造口傷口護士、ICU 護士、專職健康教育護士等在MDT模式中都發揮了重要作用。

以護士為主導的MDT模式也出現在了部分疾病的醫療照護中，如曹娟娟等[20]通過建立由護士長擔任組長，營養科、康復科、神經內科醫師以及病人主管治療醫師、本科室護理人員組成的以護士為中心多學科協作團隊，對急性腦梗死病人進行照護，結果表明以護士為中心的MDT護理團隊相較于常規護理，對病人疾病的改善情況更為顯著。

2.1.3 護士參與MDT取得積極效果 閆虹等[21]關于專科護士參與“腫瘤多學科聯合會診”的管理研究表明：護理人員尤其是專科護士在MDT的積極參與能有效改善專科護理質量、有效改善病人及家屬遵醫行為、提高病人或家屬對疾病認知水平并提升病人家屬滿意度。李娜[22]關于多學科會診模式護理對結直腸癌病人健康知識掌握及自護能力的影響中也指出：多學科會診模式護理可有效提高病人自我照護能力與對疾病相關理論知識的掌握能力。

2.2 護理在MDT模式中的作用

2.2.1 案例與資料管理 為保證整個病程中病人、病人家屬、MDT團隊成員三方之間所掌握的信息充分且對等，對整個病程的進展以及治療護理方案的選擇都有充分的知情權。護士需要在病人、病人家屬、MDT團隊成員三方中周轉協調，收集三方的資料并進行整理，整理后還需及時傳送/回饋給三方。在MDT會議開展前、MDT會議過程中、MDT會議結束后護士都需要全程、連續的管理所需資料[23]。MDT會議開展前護士需要整理準備詳細全面的病人資料，包括基本資料信息、病人病史、檢查報告、病理報告及病人及及家屬對治療的特殊意愿等；MDT會議過程中護士需要記錄全程會議內容，包括過程中的疾病討論以及最后統一的治療方案；MDT會議結束后護士需要及時將討論方案反饋給病人及其家屬，并做好后續反饋信息的收集和記錄，必要時歸檔留存。

2.2.2 運作角色/協調溝通 護士是病人及其家屬和專業治療團隊之間溝通的橋梁，因此護士需要全程周轉于病人及其家屬和MDT團隊成員(各學科成員)之間。病人新入院時，護士除需要收集基本信息外，還需配合醫生對病人進行全面評估，其中包括目前的醫療疾病程度(嚴重性、緊急性、是否存在并發癥等)和社會心理狀況以及支持要求，將病人信息整理好之后護士需要聯系其他MDT成員以便于將所收集的信息轉達給其他成員[24]。進行MDT會議的過程中，在醫生介紹疾病的大致信息后，護士需要進行后續詳細的解釋說明，如果醫生對于病人病史、并發的合并癥、術前情況/術后的康復狀況等存在遺漏，護士需要將其補充說明；如果病人在事先提出個人意愿(例如治療意愿、接受手術的強烈意愿、不愿意接受化療、經濟負擔等)，也需要由護士在會議中提出，望醫生考慮該因素；會議結束后，護士需要將會議討論結果轉達給病人及其家屬，向病人及家屬解釋溝通治療方案、治療流程及輔助治療相關事宜，幫助其逐步接受治療方案和復雜治療流程。如果病人提到/說出或表現出對治療方案存在排斥，需要根據實際情況安撫病人情緒，有問題隨時和主治醫生反饋[25]。

此外在病人日常住院期間對于病人提出的關于病程進展、健康狀況的相關問題，需要及時作出解答[26]，并且需要注意表達時措辭合理，尤其是在就診/檢查等事宜上表達不能產生歧義和猶豫；當病人由于疾病、治療手段等出現難過的情緒或產生心理矛盾時，護士需要及時發現并做好病人的心理疏導，緩解焦慮緊張情緒；此外護士需要對病人做好健康宣教，內容需要包括飲食、用藥、檢查前準備、活動休息等多個層面，尤其是對于老年病人的用藥方面更要詳細清楚地介紹服藥時間、頻次和量等，用最佳方法幫病人理解記憶，學會正確用藥。

2.2.3 醫療協助 開展護理操作、提供臨床協助是臨床護士的主要角色，主要體現在：向病人提供情感支持、進行健康教育、輔助醫生完成其他醫療領域的合作(如評估、臨床試驗)及術后并發癥的預防與干預。

2.3 醫護合作MDT模式仍有待發展 我國目前的MDT模式大多沒有護理參與的傳統臨床會診，即針對某種臨床疾病，由兩個以上的學科合作進行討論，集多方優勢，對疾病診斷和治療進行深入分析，并為病人制定合理有效的個體化診療方案[27]。

盡管醫護合作MDT模式的可行性和有效性得到驗證[28]，但我國由于醫護地位、護理教育等系列問題，導致應用醫護合作MDT模式進行疾病管理在我國屬于少數，絕大部分醫院尚未將護理納入MDT團隊中，護士參與MDT模式仍有待發展。

3 國內MDT模式尚在探索

3.1 有限的資源無法支撐學習國外先進模式 我國是世界上人口最多的國家，有限的醫療資源與巨大的病人需求之間的矛盾與日俱增，醫療資源分布不均的現象也不可忽視，地區差異、病種差異以及醫療人員結構和數量等醫療資源分布不均，使得除北上廣等大型優質三級甲等醫院外，地方性醫院很難有效開展MDT。

盡管我國在政策上鼓勵醫療機構在癌癥病人的管理中學習國外應用MDT模式，但歐美國家的MDT團隊成員組成過于豐富，除了提供醫療診治的醫生、護士、藥劑師等專業醫務人員，還有音樂治療師、心理治療師、社會工作者的加入；對我國醫院而言，并非所有的醫院都有條件開展[29]，至今大多數應用MDT管理癌癥病人的醫院都集中在經濟發達、水平高的地區。

3.2 只有臨床醫生參與MDT團隊 我國由于經濟水平以及病人群體數量龐大等客觀條件的限制，大多數醫療機構的MDT團隊僅有臨床醫生參與，討論一般也有固定的時間、固定的地點和相對穩定的人員。①MDT會議通常是每周或每半個月舉辦1次，具體需要根據病人病情輕重、病程長短以及變化程度等實際情況選擇不同的舉辦頻次[30]。②討論地點大多設在會議室或辦公室，通過舉辦MDT會議來評估前期治療效果，制定或調整治療方案，對于部分條件不允許的醫療機構也可在病人床旁進行簡短的討論。③診療MDT的成員主要包括內科、外科、病理科、介入科、影像等相關科室的專家，但無護士的參與。

3.3 缺乏指南共識與管理規范 少數醫院經過多年的探索，逐漸摸索出了科學的、高效的、具有醫院特色的、符合我國國情的MDT模式[31-33]，但對于符合我國國情的MDT模式的開展方法、具體流程、評價手段等內容仍未形成全國范圍內的統一的組織管理規范以及MDT指南[34]，使得眾多醫院不知道如何設立/開展MDT模式。

管理不到位則容易出現團隊內部分工與責任紊亂、團隊合作受阻等多種問題[35-36]，給醫療機構的管理帶來了嚴峻的挑戰。

3.4 護士和醫生合作受限 護理人員作為病人治療和康復過程的參與者、照顧者以及醫療機構與病人的連接點，在國外MDT中處于重要的位置、發揮積極且重要的作用，在我國也理應如此。但由于傳統思想的制約，護士和醫生之間存在明顯的等級界限和不平等參與決策的權利[37]，護士的角色不被認可和重視[38]，阻礙了護理人員和醫生的合作交流；導致很多現有MDT團隊中都缺乏護理人員的參與；盡管有證據表明病人臨床結局的改善與多學科中護理相關，但仍缺乏專門、特定的對有助于多學科中護理特征的研究，無法確定多學科護理的有效性。

3.5 護理人員自身專業水平有待完善 雖然護理升為一級學科給護理帶來了發展的新機遇，護理專業化程度不斷提高，護理教育和專科護理開始穩固發展、護理人員逐漸得到認可，地位和待遇得到改善，小部分護理人員尤其是專科護士也開始參與到 MDT中，但由于MDT的整體構成不規范，護理人員的作用依然很難充分發揮[39]；并且相較于臨床醫生，護士群體確實存在學歷水平低下、自我定位偏差的問題，導致許多護士沒有意識也沒有機會在臨床中充分發揮護理作用，無法參與到MDT中；即使參與到MDT其中，也不同于國外，護理專科化程度高，護士在MDT中屬于核心成員，發揮不可或缺的作用[39]。

4 小結

針對以上不足，筆者提出以下建議：首先，對于有條件應用MDT的醫療機構，應從政策上、經濟支持上進行全面鼓勵；在滿足醫療水平和醫療資源要求的條件下，醫院還要有足夠數量的醫務人員組成多學科團隊，也要有充分的管理經驗促進該模式的運轉。因此，對于經濟欠發達、醫療水平相對落后的地區，如何因地制宜，根據當地有限的醫療資源開展適宜MDT模式，仍是當前的一大挑戰。建議醫療人員種類豐富的地區建立大規模診療護康多學科的MDT團隊，專業人員局限的地區就建立小范圍醫護合作性MDT團隊，我國MDT模式才能在全國范圍內深入發展。

但自我探索、摸索的同時，也要進一步吸取國內外先進的經驗，加強醫療機構之間的溝通交流，學習成熟的方法；其次要盡快出臺MDT指南及管理規范[40]，增強醫務人員，尤其是護理人員的職業素養和服務質量。再者，需要加強對護理教育的重視和投入，從根本上提高護理人員專業技能水平，從而消除當前醫護地位懸殊、護理不被理解和重視、社會輿論爭議大的問題；最后，針對我國MDT人員單一的問題，建議教育機構重視醫學生MDT思維的培養，開展MDT的模式的教學，重視培養學生的協作能力[41]，以便從源頭上為MDT團隊輸送新生力量，擴充團隊不同類型的高精尖專業人才。此外，醫療機構可以從社會上招募一些志愿者，對其進行專業培訓，然后根據實際效果制訂后續計劃。