新時代背景下我國健康險發(fā)展路徑的選擇淺析

王 茜

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

0 引言

健康是推動人類進步與發(fā)展的必然要求，也是人民群眾最廣泛的訴求。人民身體健康是全面建成小康社會的重要內涵，推動健康中國建設是全面建成小康社會的重要基礎。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”“豐富健康保險種類”，各地政府要大力支持商業(yè)健康保險參與健康中國建設。2020年，國家發(fā)布的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調，要統(tǒng)籌發(fā)展，發(fā)揮商業(yè)健康保險潛力和提升發(fā)展速度，對商業(yè)健康險在解決“看病貴、看病難”等群眾反饋突出的問題上發(fā)揮的作用進行肯定［1］。在國家相關部委的指導和積極介入下，各地市推出了兼具地域性特點和普惠性特點的城市定制商業(yè)醫(yī)療險，并成為國家多層次醫(yī)療保障體系建設中商業(yè)健康保險的突破口［2］。商業(yè)健康險在保險市場上主要分為醫(yī)療險、護理險、意外險、疾病險、失能險5類，多元化的商業(yè)健康險不僅能夠滿足群眾多方面、多種類的健康保障需求，由于健康險可應對疾病譜改變、治療手段方法提升帶來的問題，所以還可以作為政府、企業(yè)、社會及個人對健康保障資金的補充。由此可見，健康保險是補充和完善國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。本文就我國健康保險發(fā)展過程中存在的問題進行分析，并提出針對性的對策和建議，以期為商業(yè)健康險更好地融入多層次醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮健康風險保障功能提供思路。

1 我國健康險的發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險的主要作用是應對健康風險，是以市場為主要導向的社會群體互助機制，已成為我國社會醫(yī)療保障體系中補充醫(yī)療保險的主要來源［3］。近年來，健康險市場發(fā)展迅速，中國保險行業(yè)協(xié)會開展了2020全年及2021年一季度健康險發(fā)展形勢調研工作,根據(jù)全球經濟導報網信息顯示：2020年全年的健康險保費收入高達8 172.7億元，保費金額較10年前增長12.06倍，復合增速為25.4%。預計到2025年，健康險維持良好發(fā)展勢頭，市場規(guī)模有希望突破2萬億元。同時，健康險的賠付也相應增加，2010年的賠付金額為264億元，2020年賠付支出為2 921億元，10 年間復合增速達24.4%［4］。由上述數(shù)據(jù)可以看出，隨著經濟的發(fā)展，民眾的健康保障意識正在快速提升，在健康保險方面的消費支出快速增加。健康保險已經成為我國保險業(yè)增速較快的保險險種之一，被各大保險公司列為獲取保費、擴大市場占有率的主攻方向［5］。隨著一系列利于健康險發(fā)展的政策出臺，健康險業(yè)務即將迎來新的歷史機遇。

近年來，健康險的發(fā)展取得了一定的成績，但我們必須意識到，我國的保險行業(yè)發(fā)展尤其是健康險的行業(yè)發(fā)展還有很長的路要走。不管是社會基本醫(yī)療保險，還是商業(yè)健康險，都是我國社會保障體系的重要組成部分，但很多人還分不清楚或者對商業(yè)險存在誤解，認為商業(yè)險的經營主體是保險公司，主要以營利為目的，然而從健康保障的角度看，二者沒有實質性的區(qū)別，都是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要部分和關鍵環(huán)節(jié)。一些研究者也發(fā)現(xiàn)，很多人對健康險還保持著觀望的態(tài)度，究其原因，大致有以下幾點：一是群眾對健康保險的認知不夠。對于健康保險的定位及社會作用等，群眾的認知還停留在比較簡單的階段，認為有了社會基本醫(yī)療保險，商業(yè)健康險可有可無。重大疾病險與醫(yī)療保險有什么不同？已經有了社會基本醫(yī)療保險、城市定制商業(yè)醫(yī)療險，還有必要買“百萬”醫(yī)療保險嗎？諸如此類的困惑，在群眾認識健康險的過程中一直存在。二是隨著環(huán)境的改變及醫(yī)療水平的提高，我國人民的疾病譜已經發(fā)生了非常大的改變［6］，從近幾年各大保險公司的理賠數(shù)據(jù)來看，惡性腫瘤為發(fā)病率最高的重大疾病，排在第二位的是心腦血管疾病，并且各類疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，一些罕見病的發(fā)病率也呈明顯上升態(tài)勢，主要是因為生活節(jié)奏快、工作壓力大等造成亞健康群體越越來越龐大，除了身體上的疾病，各類精神類疾病逐步增多，但卻沒有引起人們足夠的重視。三是消費群體分層，但健康險產品種類單一。我國有龐大的人口基數(shù)，但各地區(qū)經濟發(fā)展不平衡、不充分，保險公司沒能根據(jù)時代的發(fā)展細化產品類別，優(yōu)化產品升級，例如惡性腫瘤在老年群體的發(fā)病率高，保險公司可以針對老年人群體開發(fā)“特定防癌險”，在投保年齡上限方面做出調整，將此類產品的年齡上限上調至65 歲以上。在經濟發(fā)展方式轉型升級和新冠肺炎疫情的巨大沖擊之下，消費升級和消費降級同時產生，對于兩種不同需求的群體，商業(yè)健康險對應的產品和服務需求，也需要各大保險機構重點思考。此外，健康險發(fā)展面臨著以疾病險和醫(yī)療險為重點，失能險和護理險嚴重不足，可長期續(xù)保型產品供給量小，風險研判方法缺乏、盈利難［7］等挑戰(zhàn)。

2 新時代下健康險發(fā)展的影響因素

2.1 人口老齡化勢必給社會帶來健康需求挑戰(zhàn)

隨著20 世紀中葉的新生兒逐步邁入高齡階段，我國必然會遭遇人口老齡化帶來的健康保障需求的挑戰(zhàn)。整個社會為應對老年人醫(yī)療問題而支付的成本是一個難以估量的龐大數(shù)字。一方面，人口老齡化加劇了醫(yī)保資金入不敷出的壓力，根據(jù)國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計，目前在我國約2.49億的老年人中有超過1.8億患有慢性病，許多老年人需要終身服藥、治療。老年人患大病、重病的概率高，也會大大增加醫(yī)保為老年人群體支付醫(yī)療費用的概率和比重，可以想象醫(yī)保的支付壓力是不可估量的［8］。另一方面，隨著勞動人口的減少，繳納醫(yī)保的人減少，醫(yī)保的資金池隨之萎縮。我國的社保為法律強制性繳納，但是主要的資金來源是雇主單位和個人共同繳納，因此在醫(yī)保的資金池增長方面，目前還是以青壯年勞動人口為主力，總的資金流入量受雇主單位與勞動者個人協(xié)商的繳納比例和意愿所影響。因此，就醫(yī)保的籌資來源而言仍然較為單一，會受到勞動人口總量、繳納比例、雇主意愿、勞動市場繁榮程度等因素的影響。整體上，隨著勞動人口的減少，醫(yī)保的資金池存在繳費人數(shù)逐漸減少導致的風險。

2.2 后疫情時代催生了健康保險購買需求

2020年初新冠肺炎疫情暴發(fā)，關注健康、做好健康保障成為國家和每個家庭的共同責任。商業(yè)健康保險在國家政策紅利和人們需求增加的背景下迎來了高速發(fā)展時期，根據(jù)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會數(shù)據(jù)顯示，2020年后，健康險不斷迸發(fā)出逆向的增長趨勢。根據(jù)中國網財經消息：2020年，保險業(yè)整體保費收入同比增長6.12%，增速相比較2019年下降了6個百分點，但健康險的保費反而增長了15.67%。2021年健康險更是成為保險業(yè)新的收益增長點，上半年的保費收入達5 381 億元，呈現(xiàn)迅猛發(fā)展勢頭［9］。2020年后，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會先后采取多項措施，鼓勵各大保險公司擴大健康保險的覆蓋范圍，擴充健康險品類，為新增的消費點特別是廣大醫(yī)護人員提供保障需求，極大地提升了健康險的市場熱度。

2.3 互聯(lián)網新媒體蓬勃發(fā)展

保險公司利用互聯(lián)網平臺的大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等優(yōu)勢，克服了傳統(tǒng)保險公司在商業(yè)運營中信息化水平較低、信息覆蓋面窄等的制約，逐步由單一的健康保障發(fā)展成為健康管理新模式的重要環(huán)節(jié)［10］。于保榮等［11］認為“互聯(lián)網+健康險”的模式為健康保險的快速發(fā)展帶來了新的機遇。在政府各項利好措施不斷出臺的鼓勵和引導下，各大保險公司紛紛開拓互聯(lián)網渠道，并呈現(xiàn)出幾大特點：一是互聯(lián)網健康險業(yè)務發(fā)展快。中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2020年互聯(lián)網人身保險市場發(fā)展情況》［10］反映出，互聯(lián)網平臺的健康險業(yè)務持續(xù)呈現(xiàn)高增長態(tài)勢，并且在互聯(lián)網人身保險市場比重達到17.80%，保費收入也從2015年的10.3億元增長至374.8 億元，5年間實現(xiàn)持續(xù)高速增長，保費累計增長近36 倍。2020年健康險保費增速放緩，但互聯(lián)網健康險的保險收入整體增速仍然超過50%。二是“健康險互聯(lián)網+平臺”的創(chuàng)新型企業(yè)獲得融資快且融資量大。互聯(lián)網健康險市場的快速發(fā)展，帶動了如“水滴險”“輕松籌”等“互聯(lián)網+健康險”的爆發(fā)式發(fā)展，同類型公司層出不窮。三是直播業(yè)務的發(fā)展直接帶動健康險上量。隨著直播帶貨的風口到來，各大保險公司紛紛入局，嘗試用直播帶貨的方式銷售和開發(fā)用戶。四是“互聯(lián)網+保險”的拓展業(yè)務費用較傳統(tǒng)的推廣模式低，能夠大幅度節(jié)約保險公司的運營成本，尤其是在疫情期間，聚集、會議及各類接觸行為被一定程度的限制，保險公司為吸引客戶，紛紛通過線上平臺推出相關健康服務，例如《健康管理專欄》《防疫專欄》《保險知識專欄》等，將許多潛在客戶轉變?yōu)楝F(xiàn)實客戶。

3 貫徹新理念，探索健康險發(fā)展路徑

3.1 推動社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險互融

我國的醫(yī)療保障體系綜合了社會基本醫(yī)療保險、各項醫(yī)療救助政策、商業(yè)健康險，發(fā)達國家的發(fā)展經驗證明，僅僅憑借社會保障基金去承擔全社會的醫(yī)療費用是十分困難且有限的［12］，國家基本醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善，必須遵循保障福利和保證財政穩(wěn)定的原則，依據(jù)經濟發(fā)展情況、人口基數(shù)變化、醫(yī)療水平發(fā)展等，逐步建立完善保險費率的長期精算制度和預算制度。

社會基本醫(yī)療保險的“基本”二字說明了基本醫(yī)療保險不可能承擔起社會所有的醫(yī)療救治費用，一個高效運轉的社會保障體系，應該是由社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的有效結合，是市場選擇和政府保障的有機組合。一方面，要加快落實推動商業(yè)健康險發(fā)展的有關政策，推動商業(yè)健康險與基本醫(yī)療保險、大病保險的結合，按需發(fā)展，擴大商業(yè)健康保險的類型，加大供給保障力度，滿足人們對健康保障的多元化需求。另一方面，要加強引導，不斷健全醫(yī)療保障服務體系，鼓勵各級各類醫(yī)療機構與保險公司加強溝通，加強合作，通過各類措施加強宣傳、普及健康險有關知識，增強群眾健康保障和健康保險認知；還要不斷加大政府購買服務力度，引入良性競爭機制，引導及支持保險公司參與到各類醫(yī)保經辦服務中，不斷提升行業(yè)水平；鼓勵各級醫(yī)院成為商業(yè)保險定點醫(yī)療機構，加強醫(yī)保檢查，減少不合理的治療費用支出。逐步推動實現(xiàn)社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險實現(xiàn)融合，形成強大合力，共同打造國家完整健全的醫(yī)療保障服務體系。

3.2 推動健康管理與健康保險互融

商業(yè)健康險作為我國大健康產業(yè)發(fā)展中的重要組成，已持續(xù)與健康管理、健康服務的產業(yè)實現(xiàn)有機結合，其展現(xiàn)的社會價值受到群眾和消費者的關注和認可。隨著國家對保險行業(yè)的相關政策引導及商業(yè)健康險市場定位的明確，在健康管理與健康保險互融方面，將逐步向精準化、專門化、全周期、多元化的方向發(fā)展［13］，保險公司要不斷加強健康管理與健康保險市場的結合，還要不斷加強與各級各類醫(yī)療機構、健康服務機構、康復療養(yǎng)機構的合作，為消費者提供優(yōu)質、便捷的健康管理服務。

“看病難、看病貴”是一直困擾我國民眾及我國醫(yī)療服務保障體系的問題，保險公司可以針對這一問題與各大醫(yī)院進行溝通合作，開辟服務通道；還可以通過與醫(yī)院診療、影像檢驗系統(tǒng)、支付系統(tǒng)的后臺聯(lián)網，建立起專門化、一體化的健康服務平臺，客戶通過一體化的服務平臺完成在醫(yī)院的整個就醫(yī)診療過程，保險公司可以通過健康服務平臺對客戶的就診進行跟蹤服務。政府要出臺相關政策，支持保險資金投資到智能化醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)、新型醫(yī)藥開發(fā)、構建醫(yī)療大數(shù)據(jù)等領域中，支持資金參與大健康產業(yè)的各項資源整合與健康產業(yè)升級發(fā)展，延伸健康管理服務鏈條，鼓勵保險公司參與開發(fā)惡性腫瘤篩查、診療的相關產品，服務國家“癌癥防治實施方案”，鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新醫(yī)療器械應用納入保障范圍，支持健康產業(yè)創(chuàng)新，鼓勵保險機構將健康保險和健康管理持續(xù)有機結合，更好地服務社會醫(yī)療保障體系建設。

3.3 推動線上與線下平臺互融

長期以來，我國保險行業(yè)在健康服務產業(yè)領域中處于劣勢地位，受制于當前的醫(yī)療管理體制，保險公司和醫(yī)療機構未能實現(xiàn)共擔風險、平衡受益、互利共贏、信息互通的互融機制［14］。如今，大數(shù)據(jù)、云算法、區(qū)塊鏈等網絡技術發(fā)展和互聯(lián)網平臺的延伸，消費者的行為和企業(yè)的運營模式正在發(fā)生蛻變，“互聯(lián)網+平臺”為健康保險與健康管理的高度融合提供了強有力的技術支持，已經能實現(xiàn)保險的銷售、核保、承保、理賠等全周期的服務，還能通過與醫(yī)療機構的跨界互通，實現(xiàn)健康保險與醫(yī)療服務結合，構建起“醫(yī)療—保險—健康”的完整閉環(huán)，形成以保險機構為主導、以互聯(lián)網健康保險為核心的健康服務產業(yè)鏈，通過在醫(yī)療互聯(lián)網平臺、醫(yī)療服務管理、健康管理服務的充分發(fā)掘，實現(xiàn)對疾病風險、醫(yī)療保障的精準管理，健康險生態(tài)呈現(xiàn)出數(shù)字化、智能化的特征。運用“互聯(lián)網+線上平臺”，與線下的保險機構、醫(yī)療機構進行融合，構建以被保險人為核心且更為精準的健康管理服務體系，互聯(lián)網健康保險公司在構建過程中，能夠充分借助互聯(lián)網平臺和新技術充分發(fā)揮潛力，不斷提升健康保險產業(yè)的地位及與其他服務主體的協(xié)同效力，實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)的高效互通共享，從而達到健康服務資源整合與充分利用的目的。

4 結束語

新時代，健康險的發(fā)展路徑是重點推動社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險互融、健康管理與健康保險互融、線上與線下平臺互融，相信隨著商業(yè)健康險充分參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設，將更好地滿足群眾對醫(yī)療健康保障的需求。