縮小貧困居民健康不平等差距的健康扶貧政策優化

■涂艷紅，楊 瓊

（湖南工業大學商學院，湖南 株洲 412007）

在全體中國人民齊心協力下，我國脫貧攻堅戰取得了全面勝利，基本解決了區域整體貧困，也順利消除了絕對貧困問題[1]。然而這并不意味著扶貧的終止，而是中國扶貧工作邁入又一個新階段的象征。安帥通過實地走訪調研發現貧困地區發展不平衡不充分的特征依然顯著，健康扶貧方面體現為貧困村在醫療基礎設備、社會保障與管理等方面與非貧困地區存在較大差距，重新陷入整體性貧困的風險依舊存在，相對貧困將發展成為農村地區新的貧困形態[2]。常進鋒和胡奎也指出相對貧困具有主體多元、訴求多樣、區域分散等特征，扶貧治理面臨著更多維、更復雜的形勢[3]，這對今后健康扶貧工作的落實也提出了更高要求。健康扶貧是有效銜接脫貧攻堅成果與鄉村振興戰略的關鍵舉措[4]，如何實現兩者有效銜接，還需要積極探索健康扶貧長效機制。研究如何解決返貧問題、縮小不同群體之間的健康差距、有效銜接鞏固脫貧攻堅成果與鄉村振興，對健康中國戰略和共同富裕目標的實現具有重大意義。

一、健康扶貧的主要舉措及成效

隨著黨的十八屆五中全會的召開，“健康中國”戰略地位被提高到國家層面。2015年，《關于打贏脫貧攻堅戰的決定》中提到借助醫療保險和醫療救助制度實現貧困人口醫療救治脫貧，并在精準扶貧中正式提出“健康扶貧”。健康扶貧工程自開展以來，各項重要舉措均取得了明顯的成效。

（一）構建了全面系統的醫療保障體系

如今我國建立了以城鄉居民基本醫療保險、大病保險和醫療救助為核心的三重醫療保障體系，為健康扶貧的開展奠定了多層次的制度基礎[5]。首先通過醫保和大病保險等政策，資助貧困戶參與醫保，降低貧困群體醫療自付費用。其次加強了醫療救助的幫扶力度，通過提高醫療支付報銷比例等方式，提高貧困群體基本醫療保障待遇水平，對無力支付超額醫保支出的患者加大幫扶力度，大幅度減少貧困群體醫療支付費用，減輕了他們的自付壓力和經濟負擔。最后提供便捷高效的醫療費用結算服務，各省各地在縣級以下定點醫院普遍進行先診療、后付費，大力推進“一站式”服務促進信息交換和快捷結算，還為貧困群體設立專門窗口，為其看病就醫提供了極大便利。

（二）完善了預防性健康管理服務體系

政府加大扶貧財政投入，引導優良醫療機構對口幫扶，提高優質醫療資源下沉速度，為貧困群體中的大病、慢病和重病患者建立健康管理檔案，以便精準幫扶、分類救治，為貧困家庭開展預防性醫療和健康管理服務。通過以上方式加大了貧困群體對疾病的防控力度、提升了貧困地區醫療衛生水平、醫療基礎設施建設水平和疾病風險應對能力，減少了疾病存量。通過對因病致貧群體精準識別和幫扶政策，有效提高貧困群體健康和經濟抵抗風險能力，降低了因病致貧、因病返貧風險。

總體而言，健康扶貧支撐了整體扶貧目標的實現，直到2020年11月底，全國范圍內832個貧困縣全部脫貧，“兩不愁三保障”全面實現，總計幫扶救治了2000多萬貧困患者，曾因疾病暫時失去勞動力的貧困家庭再次獲得了生產發展的希望[6]，我國也如期實現了全面小康夢。2021年《關于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的意見》的發布，標志著我國健康扶貧工程又再次邁向新臺階。

二、縮小健康差距視角下健康扶貧實施困境

健康扶貧舉措及成效顯示出我國在脫貧攻堅上下足了資本，取得了顯著的扶貧效果。但鞏固和拓展健康扶貧成果是一項艱巨的任務，特別是在疫情防控常態化下，如何鞏固健康扶貧成果成為了發展鄉村振興戰略的重要手段。隨著時間的推移，健康扶貧路上的頑疾再次暴露出來，種種跡象也表明，在相對貧困治理新時期，貧困群體與非貧困群體之間健康差距十分顯著[7]，健康扶貧仍將是我國一項長期的任務。

（一）因病返貧導致返貧率處于較高水平

經過全社會共同努力，脫貧工作于2020年底順利完成，成果令全世界矚目，但目前返貧風險依舊較高，返貧現象仍然存在。蔡小霞指出貧困地區返貧率達20%以上或更高，并且她經過調查分析，認為疾病依然是脫貧家庭返貧的主要原因，因患病再次陷入貧困的比率可達30%～50%[8]。安帥對貧困地區返貧風險調研評估后認為因病返貧風險系數最高[2]。究其原因，首先居住環境和生活習慣的負面影響長期存在。貧困居民居所衛生條件較差、自然環境惡劣、經濟較為落后，長期居住限制了他們的經濟收入，也減少了對健康的投資。此外受文化水平的限制，貧困居民多缺乏主動預防疾病的意識，也沒有健康的衛生習慣導致其健康水平低下，疾病預防能力較低。其次，慢性病是因病返貧導致健康不平等的重要原因[9]，一些老年慢性病患者仍需要自付不少的醫療費用。世衛組織在調查后指出80%低收入和中等收入國家中，貧困群體的慢性病需要長期治療，既降低了患者所在家庭的整體生活質量，又增加了社會的巨額支出，從而對家庭和社會都產生沉重負擔。最后，貧困地區醫療資源匱乏、醫療保障設施不足也是導致因病返貧率居高不下的重要原因。貧困地區由于經濟落后、自然環境惡劣等原因導致醫療資源缺乏、醫療設備落后、醫療人員數量和行醫能力不足等問題，致使基層醫療機構工作無法高效開展，不能有效保證服務質量[8]。

（二）貧困人口和非貧困人口醫療健康差距顯著

健康扶貧的核心任務之一是通過改善醫療機構設施、由上至下對口幫扶、增加財政投入等措施，直接提高基層醫療機構的服務質量和能力，改善貧困地區疾病落后、絕對貧困狀態。然而，當前我國醫療服務供給在很大程度上依然不均衡，尤其在城鄉之間和地區之間，醫療服務資源存在較大的差距[10]。首先在城鄉差距上，城市居民人均衛生費用遠遠高于農村居民人均衛生費用，自2016年以來，這一比值在2.5倍基礎上越來越大。其次是醫療技術人員配置差距，貧困地區的醫療技術人員數量低于全國平均水平。最后是醫療機構床位配置不均并呈現逐漸拉大的態勢[5]，2020年城市地區每千人醫療床位8.81張，而農村每千人醫療床位僅為4.95張。地區差距表現在東、中、西部醫療機構床位數、醫院數量等存在較大差距，《中國衛生健康統計年鑒2020》顯示，2019年我國醫院數量東部地區為13445個，中部為10019個，西部為10890個。由于以上種種客觀差距，外加貧困人口與非貧困人口的健康、疾病意識等主觀差距，導致貧困人口與非貧困人口之間的健康水平差距較大。

此外，絕對貧困線的劃分使處境不相上下的貧困線以下人口和貧困線以上人口在醫療保障福利方面卻存在較大差距。從醫保制度結構看，貧困群體要比非貧困群體額外享受三重醫保之外的大量傾斜政策，如大病補充醫療保險和財政兜底報銷政策等，導致處于貧困線兩側的兩類群體拉大了醫療報銷的差距。林萬龍等經過對江西和河南部分地區2018年的醫保報銷數據測算，數據顯示貧困線以下的貧困群體額外享有等同于基本醫保報銷20%左右的非基本醫療保障，貧困線以下人口受到的財政醫療資源補貼為貧困線以上人口的2～3倍[4]。以上的差距使得處于貧困線兩側的兩類群體醫療待遇產生了“懸崖效應”，低收入群體和貧困邊緣群體雖然也面臨疾病致貧風險，卻沒有成為健康扶貧政策的重點對象，身處同地的貧困人口和非貧困人口在醫療保障水平上待遇懸殊。

（三）缺乏長效健康扶貧機制，貧困群體內生動力不足

醫療保障制度一定程度減少了貧困群體的醫療自付費，但健康扶貧的投入資金絕大部分出自各級財政，進一步增加了財政壓力，無法長期持續供給。第一，各級財政大量補助貧困群體參保，直接救助貧困個人醫療支出，進而大大增加了財政支出；第二，各地政府采用最直接的方式幫助貧困患者減輕醫療負擔，不斷提高醫療費用報銷比例，只為快速直接達到健康扶貧的政策目標，增加的財政支出沒有合理的籌資進行補償，進一步加大了政府的財政壓力；第三，建檔立卡的貧困家庭醫療保障水平較高，存在盜用或冒充貧困人員身份信息就醫騙保等現象，僅2019年國家醫保局就通過偵察打擊，共追回115.56億元，這種騙保行為進一步加重了財政負擔[11]。另外，缺乏技術和人才是貧困地區醫療服務水平久久不能提升的主要因素，而貧困地區發展落后又限制了醫療技術和人才的內生發展，只能靠先進醫療機構對口幫扶，但這種幫扶活動并未形成長期態勢，并非長久之計。

從貧困群體自身來看，其提升自身健康和生活水平的內生動力有待進一步激發。安帥在對安徽原深度貧困地區調研發現少數貧困群體過度依賴健康扶貧政策，“等靠要”思想較為流行，福利依賴現象較為嚴重[2]。國家和政府實施的健康扶貧政策對貧困居民健康水平提升具有重要作用，但實現貧困居民健康可持續發展必須要發揮廣大貧困群體的主體性。隨著健康扶貧政策不斷升級，廣大農村貧困群體在醫療救治中獲益較多，逐漸產生依賴，部分醫療保障群體缺乏自我發展能力，內生動力不足，要想其持續擺脫疾病困擾面臨較大困難。

三、夯實縮小健康差距視角下的健康扶貧政策優化基礎

健康關系著發展，政府應最大程度保障人人享有健康保障機會，防止健康貧困發生。在相對貧困治理時期，健康扶貧理念應從“重在治病”轉向“重在發展”，即應從疾病治療轉向提升貧困群體、貧困邊緣群體、低收入者等面臨較大疾病風險的各類人群的健康水平，從而縮小貧困群體與非貧困群體的健康差距。要實現以上轉變，就需要從增強貧困居民健康意識、提升疾病預防能力、完善健康扶貧幫扶機制等基礎方面著手。

（一）加強健康科普教育，增強貧困居民健康意識

個人是自身健康管理的主體，但學者們通過走訪調查，發現因病致貧群體大部分學歷較低、年齡較大，對健康扶貧、醫療衛生以及公共服務等政策不夠關注，健康意識較低，疾病預防和健康知識相對薄弱。加強各類群體健康管理知識，防范各類疾病風險，讓其“少生病、不生病”是醫療保障扶貧工作的重點內容。需要投其所好開發貧困居民健康管理熱門渠道，提升其健康管理意識。

研究者通過實地走訪貧困地區的貧困家庭注意到，由于鄉村振興戰略的實施以及智能手機和互聯網的普及，還有諸如抖音、快手、西瓜等短視頻平臺的興起，居民在閑來無事時熱衷于刷短視頻打發時間，他們對通俗、搞笑、貼近生活的題材十分感興趣。基于此，可以通過開發健康扶貧、疾病預防、健康管理等內容相關的醫療科普公眾號，剪輯創作含有通俗、搞笑、有趣的科普健康知識內容的動畫、短片投入以上平臺，以普及飲食、作息、高危致病因素等健康知識，提倡健康的衛生習慣和飲食方式，提升貧困居民對疾病預防和健康管理的理解，增強他們的健康管理意識。

（二）加強醫療健康知識培訓，提升貧困地區疾病預防能力

提升貧困地區群體的健康水平，還需要同時提升貧困地區醫療工作者看病能力以及貧困群體自身的疾病預防能力。患者基于自身判斷及時行醫以及醫者的診斷能力是患者能否得到及時救治的重要基礎，因此提升患者自身疾病預防能力以及醫者看病能力是有效遏制惡性疾病發展的關鍵。首先，有針對性地往貧困地區派遣專家給醫療工作者和健康弱勢群體開展健康講座，對醫療工作者和健康貧困群體開展健康知識培訓。其次，在貧困地區宣傳良好的衛生習慣和生活規律，融合運動與健康，提高貧困人群抵抗能力，推動貧困群體從被動變主動，從疾病治療轉向健康管理和疾病預防。最后，在貧困地區開展家庭醫生簽約服務，家庭醫生不僅給貧困家庭治病診療，還需要向其講解健康管理知識，提升貧困家庭的疾病預防能力。通過以上方式，促成健康管理和預防保健為重點的健康保障體系。

（三）改進幫扶機制，激發貧困群體內生動力

當前健康扶貧存在的線下對口支援和幫扶活動，如義診等并不是長久之計，只能實現醫療人才和技術的暫時轉移，且會造成線下資源的浪費，增加財政支出，如果采用大數據、互聯網技術，進行線上跨地區、跨省市幫扶，線上坐診，線上醫療既能省去線下的活動經費，又能促進資源的共用共享，節省財政支出。對于“等靠要”以及騙保思想，建立健康扶貧“失信”名單。對于名單中不同的“失信”類型，采取不同的應對措施：對具有“等靠要”思想的懶惰無為消極者減少幫扶和投入，對其進行思想教育開導，引導其關注自身健康狀態，通過自身努力提升健康水平和收入水平；對曾出現過騙保行為的人員進行相應懲罰和跟蹤管理，追回騙取的款項并罰款，降低其后續醫保福利待遇。同時積極宣傳通過自身努力提高健康和收入水平的先進個人，還可以將部分健康扶貧項目改為以獎代補方式實施，以激發貧困群體的自主性。

四、設計縮小健康差距視角下的健康扶貧政策優化方案

在縮小健康差距視角下，健康扶貧政策應當著力于共同提高全社會群體健康水平，逐漸縮小貧困群體與非貧困群體的健康差距，“治病”“預防”與“發展健康”齊手抓。因此，當前健康扶貧政策優化的重點應從醫療資源優化、扶貧系統聯動、健康扶貧機制創新等方面共同發力，促進貧困群體健康水平提升，實現全社會的健康發展。

（一）設計醫療資源互通互享和福利保障分級機制

當前各地醫療機構內部管理系統、電子病歷系統和互聯網醫院等系統單獨成體，分散建設，信息互聯互通困難，不利于各個醫療機構之間的合作與醫療資源共享。在大數據科技智能時代，應借助現代化技術手段促進醫療資源、診療信息互通共享。各醫療機構應該將部分醫療、信息、管理等部門人員組成專業的虛擬醫療部門，建立醫療數據資源庫，共同維護醫療數據，對所有可信賴的醫療機構進行資源共享、技術共享，共同促進醫療資源和技術的融合互通。

對于貧困群體和非貧困群體醫療保障福利的差距，可以建立福利保障分級機制。當前我國的醫保制度落實為報銷起付線和封頂線間一定比率的就醫費用，因此會有部分貧困個體因特殊病情產生災難性支出，加大與普通患者的醫療支付差距，無法從根本上解決因病返貧問題。如果以家庭收入水平為基礎設定階梯式自付費用封頂線，則患者支付費用不會超過與自身收入相匹配的固定封頂線，如此一來便能大大緩解因病致貧現象，控制醫療貧困人口和非貧困人口醫療支付差距，縮小醫療健康不平等。同時，使用階梯式定額補貼可以改“斷崖”為“緩坡”，使得貧困線邊緣的群體也能享受一定程度的醫療福利，大大減輕了其健康與貧困不穩定狀態，模糊了貧困人口和非貧困人口之間的絕對邊界，有利于縮小醫療健康差距。

（二）建立遠程數字化健康扶貧聯動模塊

現階段與實現提供“全方位全周期健康服務”的健康中國戰略目標還有較大差距。相對貧困治理時期，縮小貧困人口和非貧困人口醫療健康差距，需要借助互聯網、電子信息等現代化科學技術，探索數字化健康扶貧機制，開辟健康扶貧新路徑，解決城鄉以及地區醫療健康發展不平衡問題，貫徹好“共同健康”與“共同富裕”的發展理念。針對貧困地區缺乏衛生技術工作人員、醫療工作者醫療技術不精等問題，可以通過建立遠程數字化健康扶貧聯動模塊，開發“互聯網+醫療健康”模式，實現全國各地醫療系統互聯互通、線上醫療、智能醫療、網絡健康管理服務，由掌握先進醫療的個人、組織定期為貧困地區開展線上醫療培訓，提升貧困地區醫療服務技術和能力。針對城鄉醫療機構基礎設置配置不均，東、中、西部醫療健康發展差距大的問題也能通過遠程數字化健康扶貧聯動模塊實現跨地級市幫扶、跨省幫扶，實現“市醫村診”“東醫西療”，借助現代化科技手段促進政府機構、醫療部門、看病群體等健康扶貧參與者聯合互動。

（三）構建中藥健康扶貧銜接鄉村振興新模式

李祖蘭等指出中醫藥診療比西醫更便捷且收費低，尤其是在慢性病防治方面效果較好，能有效減輕醫療負擔和降低因病返貧風險[12]。中藥一方面適合本土居民，如果能與西醫結合治療，則能大大提高疾病防治能力；另一方面如果能夠大量種植中醫藥草，不僅能夠進一步降低中藥價格，還能實現農民增收。這一方案將有助于實現健康扶貧與鄉村振興聯動體系，建設中醫藥現代化產業體系，政府從資金、技術等方面推動中藥材種植高品牌化、高質量化、高規模化發展，鼓勵貧困居民參與就業，為推動中藥產業高質量發展提供勞動力。通過種植中藥，政府統一收購加工，貧困群體實現收入增加，而這些統一收購的藥草通過加工制成疾病治療的中藥，與西醫相輔相成共同實現疾病的治療，有助于提升貧困群體的健康水平。通過中藥的大面積種植，同時促進健康與收入的提高，政府無需直接撥款救助貧困群體，減輕了政府的財政負擔，形成了健康扶貧的長效機制以及中藥健康扶貧銜接鄉村振興的新模式。

五、結語

脫貧攻堅期實施的健康扶貧政策顯著提升了貧困群體的健康水平，同時在助推貧困群體脫貧過程中發揮了巨大作用。為快速突破貧困群體因病致貧困境，政府實施了向貧困群體傾斜的醫保政策以及即時見效政策。相對貧困治理時期，健康扶貧的任務和形式都發生了變化，因而需要將鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，推動實現全體人民共同健康、共同富裕。現行的健康扶貧政策面臨許多發展困境，貧困居民之間的健康差距不平等現象越來越嚴重。新時期健康扶貧政策應當圍繞建立健康扶貧可持續性機制、均衡提升各類人群的醫療保障福利、縮小不同群體之間的健康和醫療差距這些目標進行。基于以上思路，本文提出了從縮小健康差距視角出發的健康扶貧優化方案，以期推動建立健康扶貧長效機制、縮小城鄉和地區之間健康差距、提升貧困地區健康和生活水平，并有效促進脫貧攻堅成果同鄉村振興的銜接工作。在新時期健康扶貧政策必將越來越完善，全體人民也將繼續朝著健康中國戰略和共同富裕的道路前進。