陽虛血瘀水停型慢性心衰驗案2則

★ 王敏 程紹民（江西中醫藥大學 南昌 330004）

慢性心衰是各種心臟疾病的嚴重階段以及終末階段［1］，因心肌收縮功能以及舒張功能的降低，導致心臟輸出量的減少以至于不能滿足機體循環代謝需要，進而引起患者全身循環代謝功能的紊亂一種復雜的臨床綜合征。其主要特征及臨床癥狀是胸悶氣促、呼吸困難、運動耐受性降低、體液潴留、生存時間縮短等，最終影響患者生活質量甚至生命安全［2-4］。中醫多將慢性心衰歸屬于“心悸”“心水”“喘證”“水腫”等范疇，1997年后統一規范為“心衰病”［1］。筆者在閱讀醫案及文獻中發現，在慢性心衰的臨床證型中，陽虛血瘀水停型占比較高，溫陽益氣、活血利水法的療效顯著［2］。

1 機制探討

1.1 陽虛血瘀水停型慢性心衰的病因病機

心衰病因復雜，是多種因素長期相互作用發展的結果。多因外感風寒濕熱之邪、疫毒之邪，先天稟賦不足、勞逸失度、飲食不節、情志所傷、年老體衰、久病遷延等引起。慢性心衰的病機特點為本虛標實，內外相因。本文討論的慢性心衰的病機是陽氣虛乏、血瘀水停。本虛為心氣、心陽虧虛。《素問·平人氣象論》云：“心藏血脈之氣”，心氣是心臟功能正常活動的原動力，血液的正常運行依靠心氣推動［7］。心屬火，心為陽中之陽，故人體生命活動要依靠心陽的溫煦［8］。《素問·臟器法時論》中云：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，由此可見陽氣的決定性作用［9］。心體陰而用陽，心之氣和心之陽衰弱均可導致心臟運行功能不全，繼而血行不暢，臟腑經絡失養，最后導致臟腑功能衰退。標實為瘀水互結，即血瘀水停。瘀血、水飲是慢性心衰過程中的病理產物，心氣、心陽虛導致鼓血無力，血行遲緩形成瘀血;同時陽氣虛乏、血瘀又使水液失于溫化輸布而停蓄體內形成水飲［10］。血瘀、水飲的結果進一步加重心氣、心陽的虛衰。陽氣虛乏、血瘀水停型慢性心衰病機主要沿心氣、心陽虛—血瘀—水停—心氣、心陽加重的規律演變發展的［11］。

1.2 陽虛血瘀水停型慢性心衰治法及現代作用機制研究

陽虛血瘀水停型慢性心衰該證多見于慢性心衰晚期，其治療之法，是溫陽益氣治本，活血利水治標。臨床癥狀表現為心悸、胸悶氣短，活動后加重，不能平臥，乏力，下肢水腫或有腹水，畏寒，四肢不溫，尿少，面色蒼白或晦暗，舌紫黯苔白潤，脈沉細弱［10］。溫陽益氣、活血利水法其目的：一是補益心氣，心氣充足則血行流暢；二是鼓舞心陽，同時回復虛衰的臟腑陽氣，陽回則陰消，瘀血見消，水飲可化，諸癥可除［6］；三是活血化瘀、利水消腫，使上下氣血宣通，消除壅滯［12］。

近年來，為了闡釋溫陽益氣、活血利水法的現代作用機制，開展了很多慢性心衰中運用溫陽益氣、活血利水法的實驗研究。研究發現該法可以抑制或改善心室重塑、改善利尿劑抵抗、提高胰島素敏感性從而改善胰島素抵抗、調節心肌能量代謝從而保護心肌細胞線粒體、增加集體對氧自由基的清除能力、改善血液流變而減少血栓的形成。現代科學方法對該法的研究進一步證明了溫陽益氣、活血利水法不僅有效，還能提高患者生存時間及降低患者的病死率［11,13］。

1.3 陽虛血瘀水停型慢性心衰組方用藥

本文選取的2個醫案中共同采用了五苓散、真武湯加減。結合其他醫家對于溫陽益氣、活血利水法的用藥特點，筆者總結該法基本組成藥物為制附子、桂枝、紅參（或黨參）、黃芪、丹參、白術、白芍、茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子等。方中制附子、桂枝補陽，黨參、黃芪益氣，丹參活血化瘀，白術健脾化濕，白芍養血斂陰，茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫，葶藶子瀉肺平喘。若患者水腫甚者，可加桑白皮、大腹皮、五加皮；若患者氣喘甚者，可加苦杏仁、炒紫蘇子；若患者病情加重，癥見心悸氣喘，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，考慮為心衰重癥，證型為心陽欲脫，治以回陽救逆，中醫急予參附湯、參附注射液并且聯合西醫急救措施。

2 治驗舉例

2.1 國醫大師郭子光治療案例

患者某某，男，61歲。初診時間：1995年2月。主訴：反復心悸、胸悶氣短伴浮腫半年，加重1月。現病史：患者半年前無明顯誘因下出現心悸、胸悶氣短、浮腫等癥狀，就診于某醫院，當時診斷為“冠心病、心肌缺血，高血壓病、左心室肥大、心力衰竭”，經中西藥治療后好轉出院，具體用藥不詳。1個月前患者再次全身浮腫，伴暈倒2次，遂再次于某醫院住院，當時診斷為“全心衰竭”，予打針、服藥后患者浮腫消而復腫，患者及家屬認為治療效果不佳而自動出院。現來門診就診，目前患者全身浮腫，心悸，胸悶，氣短，面色紫暗，精神差，小便量少，睡眠、飲食均不佳。既往史：患者有原發性高血壓病史數年，長期服用“丹參片”“地奧心血康”“降壓靈”等藥，血壓控制情況不詳。初步診斷：慢性心衰病。證型：陽氣虛乏，格陽于外，血瘀水停。治法：溫陽益氣，活血利水。處方：制附子20 g先煎，桂枝 15 g，人參 20 g，黃芪 90 g，防己 15 g，白術 20 g，澤瀉 20 g，茯苓 20 g，豬苓 15 g，丹參 20 g，當歸 15 g，五味子15 g，麥冬20 g。共12劑，每日1劑，濃煎口服。并囑患者低鹽飲食。

二診：12 d后，患者訴浮腫消退，小便量增多，原先面色由紫暗轉為白皙潤澤，精神較前好轉，雙下肢溫和，睡眠、飲食均佳，舌質紅潤，舌下絡脈隱沒，脈沉細較有力，仍參伍不調。處方按照原方將黃芪減至50 g，其余各藥均減少5~10 g，繼續服用該方鞏固療效。

按：本病例患者老年男性，全心衰竭診斷明確，患者全身浮腫，心悸，胸悶，氣短，面色紫暗，精神差，小便量少，睡眠、飲食均不佳，考慮患者陽氣俱衰之格陽證。郭老認為本病為本虛標實，本虛為氣虛陽微，標實為血瘀水停。該方是由真武湯、五苓散、生脈散、防己茯苓湯合方化裁而成。方中制附子、桂枝溫通陽氣，黃芪、人參益氣，茯苓、豬苓、澤瀉、白術、防己利小便通陽氣，丹參、當歸活血化瘀，麥冬、五味子養陰生津。全方目的在于溫陽益氣卻不燥浮火, 利小便而不傷氣陰［5］。

2.2 廣東省名中醫吳偉治療案例

患者某某，女，80歲。初診時間：2016年7月。主訴：胸悶、四肢乏力2年余，加重1月。現病史：患者2年前無明顯誘因下出現胸悶、四肢乏力，就診于廣東省某三甲醫院，當時診斷為“缺鐵性貧血、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛”，一直規律口服鐵劑治療。1月前患者自覺活動后胸悶、乏力等癥狀加重，于外院就診，當時血常規示HGB為61 g/L，故予輸血治療。治療后，患者癥狀改善不明顯，遂來就診，考慮患者情況收住入院。入院時患者胸悶氣促，不可平臥，時有咳嗽咳痰、痰黃黏，無夜間陣發性呼吸困難，腹脹不適，乏力明顯，面色蒼白，四肢冰涼，飲食、睡眠均差，二便正常。舌脈象：舌質淡黯苔白滑，脈細弱無力。患者既往已確診為慢性心力衰竭；心臟瓣膜病（重度二、三尖瓣返流）；心律失常，心房顫動；慢性阻塞性肺病，肺源性心臟病，肺動脈高壓。一直規律服用“地高辛、呋塞米、螺內酯、華法令”等藥物治療；入院查體陽性體征：可見慢性病面容；頸部可見頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；叩診心臟示心濁音界向左擴大；心臟聽診示心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀，二、三尖瓣可聞及收縮期雜音；腹部觸診示肝臟肋下觸及，可觸及肋下四橫指、向左過臍中線5 cm大小的腫塊；雙下肢呈凹陷性水腫。輔助檢查：血常規：紅細胞計數2.44×1012/L、血紅蛋白62 g/L；其余均正常。血肌酐：112 μmol/L，尿酸：691 μmol/L，BNP ：602 pg/mL，NTpro-BNP ：1 407 pg/mL ；胸片示：心臟明顯增大，雙側胸腔少量積液未排。心電圖示：慢率型心房顫動；肢導聯低電壓；T波改變。心臟彩超示：EF=60%，主動脈硬化，左房、右房、右室均增大，右室壁增厚、運動明顯減弱，主動脈瓣輕度鈣化并且關閉不全，二、三尖瓣重度關閉不全，肺動脈輕度關閉不全，中度肺動脈高壓，少量心包積液。卵圓孔未閉可能。腹部彩超示：肝臟增大，回聲減低，肝右靜脈內徑增寬，未排肝淤血，膽囊內小結石。泌尿系彩超正常。入院診斷：慢性心力衰竭（右室心肌病、心房顫動、心功能Ⅲ級）；心臟瓣膜病（重度二、三尖瓣關閉不全）；冠心病；缺鐵性貧血；慢性阻塞性肺病肺源性心臟病；慢性腎衰竭CKD3期；高尿酸血癥。入院后，西醫上予糾正貧血、改善血流動力學、延緩心室重構抗凝等治療，即利尿劑減輕前負荷；間斷予洋地黃制劑強心；培哚普利、比索洛爾聯合螺內酯延緩心室重構，華法令抗凝等。中醫藥治療上，四診合參考慮為慢性心衰，辨證為陽氣虛乏、血瘀水停。中藥治療以溫陽益氣、活血利水為法，方選真武湯和五苓散加減：炮附子 15 g，黃芪 30 g，黨參 20 g，丹參 15 g，干姜 10 g，白芍 15 g，白術 15 g，茯苓 15 g，豬苓 20 g，澤瀉 20 g，葶藶子 15 g，炒麥芽 20 g。共 7 劑，每日1劑，水煎口服。

二診：7 d后，患者訴咳嗽、氣促、腹部脹滿等癥狀減輕，胃納好轉，尿量增多，下肢浮腫較前明顯消退，仍有畏寒，四肢不溫。心室率為88次/min。舌脈象示：舌質淡黯苔白，脈細弱無力。西醫治療同前。中醫治療在原方基礎上去豬苓、澤瀉、葶藶子，加桂枝 15 g、淫羊藿 15 g、益母草 15 g。共 7 劑，每日1劑，水煎口服。

三診：14 d后，患者胸悶氣促、乏力、腹脹、雙下肢水腫、納差等癥狀均明顯好轉，繼續維持原方案治療。

患者癥狀改善，復查血常規示：紅細胞計數2.95×1012/L、血紅蛋白量78 g/L，余均正常。目前患者病情明顯好轉，結合患者復查結果，予出院。囑患者長期服用我院溫陽益氣、活血利水作用的中成藥院內制劑心陽片，患者半年內病情穩定。

按：本病例患者為老年女性患者，基礎病較多，心肺功能均差，心力衰竭明確。西醫治療上，予利尿、強心、控制心室率、延緩心室重構、擴血管、糾正貧血等治療。中醫治療上，患者胸悶氣促，不可平臥，時有咳嗽咳痰、痰色黃質黏，乏力，面色蒼白，四肢不溫，飲食、睡眠均差，舌質淡黯，苔白滑，脈細弱無力，證屬陽氣虛乏、血瘀水泛，予以溫陽益氣、活血利水法，方用真武湯加減。方中制附子、干姜溫陽，黃芪、黨參補氣，白術健脾燥濕，白芍養血調營、制約附子之燥，葶藶子、茯苓、豬苓、澤瀉利水，丹參活血，炒麥芽健脾開胃。全方共奏益氣溫陽活血利水之功［6］。

3 結語

上述2則醫案中，1則為國醫大師郭子光1995年驗案，采用中醫治療方法；另1則為廣東省名中醫吳偉2016年驗案，采用中西醫結合治療方法。對比2則醫案，可以發現溫陽益氣、活血利水法在陽虛血瘀水停型慢性心衰的臨床診療各階段中，均療效顯著。2則醫案均體現了中醫辨證論治、注重整體觀念的診療特點，以治病求本，標本兼治為治療原則，通過調整人體臟腑陰陽平衡，從而達到治療目的。溫陽益氣、活血利水法不僅在中藥湯劑中運用出色，在中成藥運用也同樣出色。目前臨床上的中成藥芪藶強心膠囊是以中醫溫陽益氣、活血利水法為治法治療陽氣虛乏、血瘀水停型慢性心衰。很多關于芪藶強心膠囊的隨機雙盲、多中心研究均證明了它的療效性和安全性［14］。當前中西醫治療慢性心衰途徑仍較為單一，需要更廣大的臨床醫學工作者深入臨床一線，探本求源，完善和豐富各種治療慢性心衰的途徑。