傅志泉基于病證結合治療慢性萎縮性胃炎經驗

★ 蔡瓊恩 李君秋 肖鐵剛 曹紅燕 傅志泉（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院消化內科 上海 200082）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是由于長期反復地損害胃黏膜上皮，致固有腺體的減少或消失，伴或不伴腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）和（或）上皮內瘤變（intraepithelial neoplasia，IN）的慢性胃炎［1］。傅志泉教授系上海、杭州二地名中醫，致力于CAG的中醫藥基礎及臨床研究，對脾胃病疑難病證的臨床診治亦經驗頗豐，提倡CAG“病證結合”的診療思路，精于辨證，合理用藥，療效卓著［2-6］。現將傅教授治療CAG的臨床診治特色與經驗分享于同道。

1 病證結合，謹察病機，剖析CAG

傅教授對CAG診治倡導“病證結合”的診療思路，主張“辨病與辨證”“宏觀與微觀”辨證的相互結合，除謹守中醫整體觀與辨證論治外，亦注重西醫辨病之重要性。在CAG診治中，強調“審病—辨證—治療”靈活應用于臨床，在審視患者中醫臨床表現的同時，亦結合現代醫學的胃鏡、病理、幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）等檢測，對胃黏膜腺體的萎縮、腸上皮化生、上皮內瘤變等病變程度進行微觀辨證。其認為脾胃虛弱是CAG發病的病理基礎，疊加飲食不節、情志不和及HP等濕熱外邪的作用，促使肝胃不和的出現，肝胃不和這一臨床病理特點在其演變、轉化過程中，又可出現一系列的病理變化。當肝氣郁久化熱，木火克犯脾土，則見郁熱型肝胃不和；熱熾于內，灼肝陰，傷胃津，見陰虛型肝胃不和；濕邪蘊滯脾土，土壅木郁，脾運失健，則見脾虛型肝胃不和；脾虛氣弱，血行無力，因虛致瘀，見血瘀型肝胃不和。故CAG的主要病機為脾虛、氣滯、濕熱、血瘀，并以脾虛為本，濕熱、氣滯、血瘀為標，同時肝胃不和貫穿CAG全程。傅教授臨床觀察到，單純性CAG以脾虛、氣滯為主，當伴見腸上皮化生或上皮內瘤變時，除脾虛之見證，多伴濕熱、陰虛或血瘀。由于脾胃虛弱，濕熱蘊滯，胃失和降，皆可致氣機升降失司，臨床多見胃脹滯痛、納呆、早飽等胃動力障礙的證候。

CAG所表現的胃脹滯痛、胸脅脹悶等臨床癥狀，既是肝胃不和之典型證候，也是功能性消化不良之臨床特點［6］，其共同的病理基礎當是胃動力不足，甚至障礙，故從“病”與“證”之對應關系，CAG所見的動力障礙型消化不良與中醫肝胃不和證有著共同的臨床病理特點。而CAG的臨床證型雖多相互兼夾，虛實夾雜，但皆濫觴于脾胃虛弱，正如《素問》所云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。

2 審證求因，標本兼顧，辨證CAG

2.1 脾胃虛弱，為CAG臨床病理基礎

傅教授認為脾胃虛弱是CAG的病理基礎，素體本虛的基礎上復受飲食、情志、濕熱外邪（HP）等外在因素的干擾，進一步損傷脾胃，脾虛氣弱，胃黏膜失于濡養而變得菲薄，腺體萎縮、減少甚則消失。現代研究顯示，在脾胃氣虛、免疫力低下的情況下，易招致外邪侵襲，加速胃上皮細胞萎縮［7］，故在臨床上經常可見CAG患者出現胃脘隱痛、納呆、便溏、舌淡胖等脾胃虛弱的癥狀，胃鏡下則見胃黏膜紅白相間，以白為主，黏膜變薄，甚至黏膜粗糙呈顆粒狀［8］。脾胃虛弱，水谷生化無源，胃失滋養，而使胃黏膜變薄，氣血匱乏，故胃黏膜以白相為主，病久遷延，脾虛氣怯于內，胃黏膜氣血運行障礙而變得粗糙呈顆粒狀，病程發展至后期，因虛致瘀，而伴發腸上皮化生或上皮內瘤變。因此，脾胃虛弱影響著CAG的發生與病程發展，傅教授認為CAG萎縮腺體的改善與伴見腸上皮化生或上皮內瘤變的逆轉，全賴于脾胃功能的健全和化生功能的良好，脾胃功能正常，氣血生化有源，胃黏膜與萎縮腺體得以充養，使其修復再生，阻止或延長CAG病程的發展，甚則可逆轉發生腸上皮化生或上皮內瘤變的黏膜細胞。脾虛氣衰，致免疫功能低下［9］，胃黏膜與腺體濡養不足，修復再生能力低下，易遭濕熱外邪的侵襲，使CAG反復加重發展成胃癌。

2.2 肝胃不和，是CAG臨床病理特點

肝木主疏泄，調節氣機之升降出入, 脾主升清、運化精微，胃主受納、腐熟水谷。肝脾調和，肝氣得以疏泄，脾氣得升，胃氣得降，氣血生化則源源不絕；當肝氣郁滯，克犯脾胃，肝胃不和則易發CAG。傅教授臨診觀察到CAG患者常出現肝氣不得疏，橫逆犯胃，胃腑不能腐熟水谷，證見胃脘脹悶作痛、早飽、納呆等胃動力障礙的臨床表現，這既是CAG的臨床病理特點，也是其主要發病機理。患者經采用疏肝、理氣、和胃的中藥治療后，不僅能改善胃脘、胸脅悶脹作痛等臨床癥狀，又可糾正CAG之胃動力障礙［4］，故認為肝胃不和是CAG的臨床病理特點，并在其演變、轉化過程中可伴發其它證型的病理變化。在《素問·陰陽應象大論》中提及“怒傷肝”“思傷脾”，可見，情志因素對CAG的發生與發展有著密不可分的關系，焦慮、抑郁、惱怒等情緒可通過“腦—腸軸”途徑，影響胃腸道生理功能及胃泌素、生長抑素的分泌，致CAG患者出現腹脹、腹痛、噯氣等肝胃不和的典型臨床表現［10-12］。同時CAG反復遷延不愈，又加重了CAG患者的情緒負擔，土失木疏，形成惡性循環，使CAG得以進階發展。

2.3 歸證分型，辨CAG伴隨病理變化

基于CAG的發病基礎為脾胃虛弱，臨床特點是以“胃脘脹悶、胸脅脹痛”為典型臨床表現的肝胃不和，并貫穿CAG的發病與發展，在CAG肝胃不和的病理演變、轉化中，可伴發一系列相應證型的病理變化。

2.3.1 肝胃不和證—基本型 證見胃脘脹滯不適或胸脅脹痛，心煩易怒或郁郁寡歡，易噯氣，善嘆息，舌質偏淡，舌苔薄白或薄黃，脈弦或緊；胃鏡下黏膜腺體萎縮程度較輕，可見胃黏膜充血，紅白相間，以白為主，部分可伴見膽汁返流。

2.3.2 肝胃不和證—脾虛型 證見胃脘脹悶或隱痛，噯氣，納呆，神疲乏力，大便溏薄，舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈細或弦；胃鏡下黏膜腺體呈輕度或中度萎縮，可見胃黏膜變薄、皺襞變平，黏膜紅白相間，以白相為主。

2.3.3 肝胃不和證—郁熱型 證見胃脘胸脅脹痛，噯氣吞酸，嘈雜，口干苦，心煩易怒，舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦帶數；胃鏡下黏膜腺體中度或重度萎縮，以白相為主，充血明顯，可伴見糜爛甚至出血，胃黏膜變薄，皺襞消失。

2.3.4 肝胃不和證—陰虛型 證見胃脘脹痛或痛勢較劇，納呆或饑不欲食，噯氣頻頻，口干少津，心煩，大便干燥，舌紅少苔或有裂紋，脈弦細帶數；胃鏡下黏膜腺體重度萎縮，紅白相間，以白為主或見灰色病變，黏膜變薄。

2.3.5 肝胃不和證—血瘀型 證見胃脘脹悶、刺痛，且痛有定處，按之更劇，舌質暗紫或有瘀點，舌苔薄或潤，脈弦細澀；胃鏡下黏膜腺體重度萎縮或消失，胃黏膜粗糙或呈顆粒狀，血管色澤暗紅，可伴見灰色病變，或伴暗紅色出血斑，病理可見腸上皮化生或上皮內瘤變。

3 衷中參西，相輔相成，治療CAG

傅教授多從肝論治CAG，強調肝胃不和在CAG診治中的重要性，并在治療CAG時，側重于肝胃不和的臨床病理特點，治以疏肝理氣和胃之法，兼顧健脾活血、清熱養陰，提出了CAG“和胃加重理氣、健脾不忘化瘀、兼顧清熱養陰、診治調護結合”的臨床辨治心得。

3.1 理氣和胃，調整胃腸動力與胃酸濃度

傅教授認為肝胃不和貫穿CAG整個病理演變的過程，臨床上CAG患者常出現胃脘脹悶或胸脅脹痛不適的癥狀，故在CAG的臨床治療時注重氣機的調暢，通過疏肝理氣和胃，調節胃腸激素分泌，改善胃腸動力障礙和調整胃酸濃度［13］。清代葉天士在《臨證指南醫案》有“凡醒胃必先制肝”之說，基于CAG的主要病機是肝胃失和，傅教授在臨診CAG時秉持疏肝、理氣、和胃的主旨，恢復氣機之升降出入，而使胃得安寧。因CAG常見一系列肝胃不和的典型臨床表現，故施柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣、和胃降逆，具體藥物如下：柴胡6 g，白芍12 g，玫瑰花5 g，紫蘇梗12 g，枳殼12 g，木香12 g，佛手9 g，延胡索12 g，雞內金15 g，砂仁5 g，炙甘草6 g。方中柴胡、木香、枳殼、蘇梗、玄胡、玫瑰花，善于疏肝解郁，能促進胃動力、加速胃排空，其中木香能通過刺激胃腸道黏膜促使內源性胃動素濃度的增高以加速胃的排空，木香配伍枳殼，通過二者的協同，促進胃動力作用增強［14］；同時，木香、柴胡、延胡索等還能防止胃內H+逆擴散至胃壁，調節胃酸分泌、促進胃黏膜屏障的修復［15］；白芍、甘草相伍達養血和中、柔肝止痛之功，緩解胃痙攣；砂仁、雞內金、佛手柑醒脾理氣，促進胃腸動力恢復。

3.2 健脾益氣，促進胃黏膜與萎縮腺體修復

傅教授認為脾胃虛弱是CAG發病的主要病理基礎，其前期的研究顯示，健脾益氣的中藥制劑能減少CAG實驗大鼠胃黏膜細胞的凋亡，也有助于萎縮灶的減少或消失［2］；而通過健脾和胃治療可明顯改善CAG實驗大鼠的免疫功能，促進胃黏膜的修復［3］。故在其CAG的治療中除疏肝理氣和胃，也緊扣補氣健脾的理念，選用四君子湯合柴胡疏肝散加減：炒白術15 g，太子參12 g，白茯苓15 g，炙甘草6 g，柴胡6 g，木香6 g，絞股藍15 g，枳殼9 g，白芍12 g，佛手9 g，延胡索12 g，砂仁6 g，雞內金12 g，白豆蔻6 g。方中參、術、苓、草，取四君子湯之寓意，補氣健脾，以促使胃黏膜細胞的修復和再生；輔以柴胡、木香、枳殼、玄胡、白芍等理氣，調暢氣機，既防止一味壅補，又能促進胃動力及胃黏膜屏障功能的恢復；豆蔻行氣化濕、開胃溫中，促進胃液的分泌及腸管的蠕動，運化中焦，祛除胃腸道積邪，配合砂仁，以增強胃腸道的蠕動及化濕醒脾之功效。

3.3 活血化瘀，改善胃黏膜供血與營養狀況

脾胃虛弱雖是CAG的病理基礎，但其病情遷延，纏綿不愈，久病正虛，因虛致瘀，故病久可見胃脘疼痛如針刺，痛處固定，舌質紫暗或見瘀點，脈澀等臨床癥狀，此乃“久病入絡”之瘀血證候。傅教授在臨床診治中觀察到，因于脾虛氣弱，氣血運行不足，因虛致瘀而致胃脘疼痛的CAG患者不在少數，尤其對久病不愈的CAG患者，應提防瘀血之病證，治療不可一味壅補，亦不可過用破血化瘀，謹守健脾不忘化瘀，在逐邪化瘀的同時，注意氣血有源，使破血而不傷正，瘀散邪去且不失氣血。對此，傅教授用四君子湯合柴胡疏肝散的同時，常加用三七、丹參、徐長卿，三藥同用，不但有助于解除胃腸道平滑肌痙攣，并且能改善胃腸道血液循環及營養情況，促進胃黏膜及萎縮腺體的修復。整個治療過程，健脾、疏肝、和胃、活血、化瘀，共達調暢氣血之功，改善胃黏膜的營養與血供情況，推進胃黏膜的修復及萎縮腺體的再生。

3.4 清熱滋陰，輔助胃黏膜病變逆轉與HP根除

CAG病勢纏綿，病情易反復，與其脾胃虛弱，氣津不布，陰液虧損相關，陰虛易生內熱，損耗五臟津液，胃脘干槁而失于濡潤，致陰虛之證更為明顯，故CAG會因多種病理的發展而出現不同程度的熱像。在治療中，傅教授認為除了健脾理氣、和胃化瘀外要兼顧清熱養陰，故選用柴胡疏肝散合養胃湯加減：白芍12 g，南北沙參各15 g，柴胡6 g，枳殼12 g，延胡索12 g，麥冬15 g，石斛15 g，烏梅5 g，炙甘草6 g，五味子5 g，雞內金15 g。方中柴胡、木香等理氣藥促胃動力恢復以消痞，輔助胃黏膜修復；沙參、麥冬、石斛清熱養陰；甘草健脾和中，保護胃黏膜，又與烏梅、五味子相伍，酸甘化陰，使胃陰自復。雖然CAG以肝胃不和為臨床特點，但日久易氣郁化火，影響胃腸功能，致CAG進展而伴見腸化生，其中醫病理特點常以脾胃氣虛為本，濕熱邪毒為標。同時，現代醫學認為CAG發病與HP感染密不可分，中醫則認為HP為濕熱之邪，入侵胃腑后，導致濕熱痰濁停滯中焦，郁久化熱，HP感染后會引起胃黏膜活動性炎癥反應，而在抗生素根除治療HP感染時，又會出現胃脘脹滿、納呆、苔膩等表現，故傅教授以清熱化濕為重，輔以滋養陰液，以防濕熱之邪耗傷津液，在柴胡疏肝散合養胃湯加減基礎方中，增加黃連、白花蛇舌草、蒲公英，清熱解毒以減緩胃黏膜炎癥、水腫反應，促使病變胃黏膜逆轉，亦加強抑制及根除HP之作用。

4 慎攝飲食，暢達情志，調護CAG

現代社會生活節奏過快，工作壓力驟升，致使焦慮、抑郁、惱怒等不良情緒長期作用于機體，影響消化功能，故情志暢達能較好地調護CAG。肝郁氣滯，脾失健運，乃胃病發生之基礎，調節內在情緒，能有效地預防CAG的發生與發展。CAG患者只有做到肝氣調暢，脾胃健運，氣機才能正常升降出入，胃黏膜氣血化生不絕，以維持其正常消化功能。同樣，飲食不節是CAG發病的直接因素，當人們長期三餐不定時，或過度勞累而暴飲暴食，或喜食辛辣刺激的食物，均可刺激脾胃，影響脾胃運化功能，日久胃黏膜受損而氣血必虛，如《素問》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，只有脾胃健運，五臟恪守本職，才能保證機體功能旺盛，不易受外邪侵襲，發生CAG。

5 驗案舉隅

患者汪某，女，41歲，2019年3月4日初診，因反復上腹部脹滯、噯氣1年，加重2周就診。患者1年前因工作繁忙，飲食不規律而出現脹滯不適，進餐后加重，常于晨起早飽感明顯，噯氣頻繁，曾自服金奧康、嗎丁啉、泌特等藥物后，未見明顯好轉；每因工作勞累或情緒波動而癥狀加重。2周前因熬夜，上述癥狀明顯加重，時有泛酸，口淡乏味而前來就診。刻下：胃脘脹滯不適，時有脅肋隱痛，噯氣頻，煩躁易怒，納呆，便溏，肢體困倦、乏力，寐差，舌淡伴齒痕，苔薄白膩，脈弦細。胃鏡查示：慢性淺表—萎縮性胃炎伴糜爛，予埃索美拉唑片20 mg，早上空腹服用。胃鏡病理提示：（胃竇）慢性萎縮性胃炎，慢性炎癥（++），萎縮（++），腸化（+），HP（+）。處方擬以疏肝理氣和胃的逍遙散合甘麥大棗湯加減：柴胡9 g，當歸6 g，白術15 g，白芍9 g，炙甘草6 g，淮小麥30 g，遠志9 g，茯神12 g，紫貝齒20 g，紅棗15 g，山藥15 g，九香蟲3 g，海螵蛸 12 g，浙貝母 12 g，龍骨 20 g，牡蠣 20 g，佛手9 g，香附12 g，玫瑰花5 g，白花蛇舌草12 g。并囑患者飲食清淡為主，保持心情舒暢，勞逸適宜。

2019年3月11 日二診：患者服藥1周后，上腹部脹痛明顯好轉，噯氣減少，夜寐稍安，心情向好，仍感胃納差，大便1日2～3次不成形，舌淡兼邊齒印，苔薄白，脈細弦。予去當歸、玫瑰花、遠志，加神曲、合歡花、蒲公英繼以調服2周；同時予西藥（埃索美拉唑、1日2次、早晚服20 mg，克拉霉素、1日2次、飯后服用0.5 g，左氧氟沙星、1日1次、飯后服用0.4 g，膠體果膠鉍、1日2次、口服2粒）治療10 d。

2019年3月25 日三診：患者胃脹及早飽感基本消失，納食恢復正常，夜寐轉好，排便正常，舌淡，苔薄，脈細。繼以中藥調服，去浙貝母、紫貝齒、蒲公英、白花蛇舌草，加以白扁豆、薏苡仁、黨參等健脾益氣之品，調服12周，復查胃鏡：慢性淺表—萎縮性胃炎，病理檢測：（胃竇）慢性萎縮性胃炎，慢性炎癥（+），萎縮（+），HP（-）。隨訪半年，正常作息，未見復發。

按：此患者胃脘部脹滯不適，每因工作勞累、情緒波動或飲食不規律而誘發及加重，縱觀病史，素體脾胃本弱，因勞累、情緒等因素致肝氣失疏，脾運失健，而見胃脘脹滯、噯氣、煩躁易怒、納呆等癥狀，且病程遷延反復。傅教授治以疏肝理氣、健脾和胃，選逍遙散為基礎方，配甘麥大棗湯養心安神，香附、佛手、玫瑰花疏肝解郁；白術、山藥健脾和中；龍骨、牡蠣潛肝、斂肝以安神；九香蟲理氣溫中、止痛除滿；甘草、白芍緩急止痛；烏賊骨、浙貝母合稱烏貝散，為制酸止痛治療胃黏膜糜爛的有效驗方；加清熱解毒之白花蛇舌草，在減輕胃黏膜炎癥反應的同時助殺HP；紫貝齒、遠志、茯神安神助眠。

6 結語

傅教授從事脾胃病基礎及臨床研究35載，對CAG的臨床辨治有獨到見解，尤對CAG的發病及演變認識頗深，臨診中強調“病證結合”“衷中參西”的診療思路，堅持“審病—辨證—治病”的臨床診療方法。其認為脾胃虛弱為CAG臨床病理基礎，肝胃不和是CAG臨床病理特點，治療時，當抓住“肝胃不和”這一貫穿整個病程的病理特點，歸證分型，辨別伴隨病理變化，在疏肝理氣、健脾和胃的基礎上，輔以活血、清熱、養陰，緊扣病損關鍵，提高CAG的臨床治療效果。