潘麗貞辨治盆腔炎性疾病后遺癥引起RIF的經驗淺析

★ 張煒霖 潘麗貞（福建中醫藥大學附屬南平人民醫院 福建 南平 353000）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequela of pelvic inflammatory disease，SPID）是由急性盆腔炎癥失治誤治，或無明顯急性發作史，發病緩慢，病情反復所致，臨床表現為腹痛、不孕、盆腔粘連、異位妊娠及炎癥反復發作等［1-2］。反復種植失敗（repeated implantation failure，RIF）的定義目前尚未統一，較為公認的是指接受＞2個新鮮胚胎移植周期或者凍融胚胎移植周期，且累計移植＞3枚優質胚胎而未能臨床妊娠［3］。近年來臨床上由SPID引起不孕及RIF的病人日益增多，臨床上往往采用宮腹腔鏡手術、藥物調節激素、免疫抑制、改善血液高凝狀態等方法治療［4］，但療效欠佳。潘麗貞，主任醫師，教授，第二批全國中醫臨床優秀人才，福建省第三批老中醫藥專家學術經驗繼承指導教授，享受國務院津貼專家，福建省名中醫，其從醫近四十載，善于運用中西醫結合方法治療各類不孕癥，針對盆腔炎性后遺癥引起的RIF，她運用中藥調理，為患者下一試管周期做好準備，在提高妊娠率上療效顯著，現將其經驗分享如下。

1 盆腔性疾病后遺癥引起RIF的臨證認知

1.1 盆腔炎性疾病后遺癥影響胚胎種植的因素

1.1.1 血氧供應因素 盆腔炎性疾病的病理變化是盆腔內大量組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕組織形成，這使得宮腔內血液運行不暢，宮腔血氧供應不足。卵巢長期缺乏血氧的供應，會引起卵巢功能減退、激素分泌水平異常，如雌激素不足等導致卵子質量差、胚胎與內膜生長不同步等問題。同時盆腔炎性疾病使得盆腔內存在大量炎癥因子，這會引起血液出現高凝狀態，使得子宮內膜微循環血栓形成，造成局部血供不足。內膜會因血氧供應不足而生長受限，出現內膜薄、內膜容受性差等情況，最終導致胚胎種植失敗。

1.1.2 免疫因素 胚胎移植作為同種異體移植，需要母體的免疫系統調控一定的免疫耐受，從而實現胚胎種植過程不被排斥。而盆腔炎性疾病的存在，使得女性體內存在大量炎癥因子從而激發免疫因子的表達異常，引起母體的免疫耐受失常，最終導致胚胎種植失?。?-6］。

1.1.3 毒性因素 慢性盆腔炎性疾病以輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結締組織炎常見，炎癥、積水會產生細胞毒性因子，其毒性會蔓延整個宮腔影響胚胎活性，最終導致胚胎種植失敗。

1.1.4 其他因素 胚胎種植是發育到一定狀態的胚泡恰巧在子宮內膜發育到一定狀態，即內膜“窗口期”時到達宮腔進行著床，這需要胚胎與內膜存在良好的“互動與溝通”，盆腔炎性疾病后遺癥打破這種“互動與溝通”的良好狀態，從而出現胚胎發育與子宮內膜生長不同步的情況，最終導致胚胎種植失敗。

胚胎種植是一個受到多方面因素影響的動態而復雜地調控過程，目前現代醫學的技術水平還無法從各個方面進行動態的干預調節，如何更精確地調控各個因素，從而改善子宮內膜容受性、調節免疫狀態、加強胚膜“互動”已成為提高輔助生殖技術妊娠率的研究難點和熱點問題。

1.2 盆腔炎性疾病后遺癥影響胚胎種植的中醫認識

潘教授認為胚胎種植的成功需要“天時、地利、人和”等多方面因素的默契配合。天時即胚胎植入需要“時機”，只有女子月事如常不變，信而由期，胚胎方可適時于“氤氳之期”種植?！暗乩奔础半硽柚凇?，“內膜”恰好肥潤松軟，達到胚胎易于種植的狀態。內膜的生長具有周期性，它需要腎陰的濡養、腎陽的宣發，方可于“氤氳之期”時達到“肥潤松軟”易于種植的狀態?！叭撕汀奔茨I之陰陽協調充沛，孕育出優質的胚胎?！疤鞎r、地利、人和”即發育成熟的優質胚胎于“氤氳之期”在松軟的內膜上先“入土生根”后“破土發芽”，即為種植成功。

盆腔炎性疾病后遺癥從多個方面影響胚胎的種植。盆腔炎性疾病后遺癥多因 “六淫七情”之邪乘虛侵入胞宮，與胞內氣血相搏，化熱成瘀，或因人流等宮腔操作損傷沖任、胞脈，直接導致瘀血阻遏胞宮。瘀血客之于內，胞宮、胞脈經絡不暢，宮內失養，內膜之“土壤”過于貧瘠，此乃“地利”不足。盆腔炎性疾病后遺癥往往遷延難愈，久病及腎而致腎虛或由宮腔操作等金刃直接損傷腎中精氣，導致腎虛，腎虛則天癸不充，月事不調，“氤氳之期”不至或至不如常，此乃“天時”欠佳。腎虛之腎陰不足則難以濡潤內膜致使內膜之土壤“板硬”，胚胎難以“入土生根”；腎虛之腎陽不足則無以宣發內膜長養和鼓動胚胎“破土而出”，加之腎藏精，主生殖，腎虛則胚胎質量不佳，此乃“人和”不足。“上無天時、中無人和、下無地利”最終致使胚胎難以種植成功。腎虛和血瘀是盆腔炎性疾病后遺癥導致胚胎反復種植失敗的重要原因。

2 臨證治療

2.1 中西結合，從因論治，內外共舉

潘教授善于運用中西醫結合的方法治療不孕癥，治療上，首先是審查病因，針對病因治療可縮短試孕時間，可謂是事半功倍。第一對于盆腔炎性疾病后遺癥之不孕要重視陰道分泌物的檢查，針對生殖道病原微生物感染的白帶常規、支原體、衣原體、宮頸HPV檢查陽性患者要先積極治療，需要注意的是生殖道支原體及衣原體感染、滴蟲陰道炎、淋球菌感染的患者，其性伴侶需同時接受檢查及治療。第二運用輸卵管碘油造影術去判斷輸卵管的通暢度，若輸卵管堵塞、積水者需用宮腔鏡下輸卵管再通術等方法疏通治療，并運用大量生理鹽水去沖洗管腔內的炎癥因子。雖然輔助生殖技術可以不需要運用輸卵管運輸功能，但輸卵管炎癥的存在會產生細胞毒性影響胚泡的活性。對于運用輔助生殖技術的患者而言，切除輸卵管可能是最一勞永逸的方法，但目前有研究表明切除輸卵管會切除或損傷其鄰近系膜，導致血運不足而影響卵巢功能［7］，因此，臨證中對于輕度輸卵管積水，潘教授建議行輸卵管整形造口術，術后加強盆腔炎性疾病的中醫外治以利炎癥消退；對于中-重度輸卵管積水患者建議行輸卵管近端結扎術或輸卵管切除，在切除輸卵管過程中必須盡可能地保護卵巢血運。第三判斷是否存在宮腔粘連，運用經陰道三維超聲檢查判斷及評估患者宮腔粘連情況，對于宮腔粘連者采用宮腔鏡手術治療松懈粘連。

潘教授認為治療盆腔炎性疾病不孕癥的難點并非手術治療，如何預防術后再發粘連，恢復宮腔及輸卵管的正常解剖結構和生理功能才是關鍵。中醫外治法即盆腔炎綜合療法是潘教授防治術后再粘連的重要“武器”。盆腔炎性疾病后遺癥的病位在胞宮，由于病邪長期稽留于宮腔深部，郁而化熱，當屬濕熱血瘀范疇，局部當運用清熱解毒、活血化瘀藥治療方可顯效。具體如下：一是術前進行預處理，運用丹參合劑宮腔灌注治療3個周期，藥物灌注的外力可分離部分粘連，使藥物與創面充分結合，從而提高藥物的生物利用度，丹參合劑具有清熱解毒、活血化瘀之效，能有效控制盆腔炎性疾病，并降低術后宮腔粘連［8］。二是術后于“天宮穴”行藥物穴位注射治療［9］，“天宮穴”為潘教授的經驗穴，位于“任脈之尾，督脈之首”，即陰道側穹窿宮頸5點或7點旁開0.5 cm，左右各1處。于該穴行丹參注射液穴位注射治療，一則可激發盆底氣血、經絡，使得氣至病所；二則使清熱解毒、活血化瘀藥直接作用于炎癥部位，解決盆腔深部藥物難以到達的問題。三是婦科灌腸液中藥保留灌腸［10］，婦科灌腸液為我院制劑（血竭、元胡、紅藤、赤芍、白花蛇舌草、王不留行、皂刺、枳殼等），具有清熱除濕、活血化瘀的作用，可使藥物通過腸黏膜直接吸收，直達盆腔深部病灶，起到加快炎性物質吸收、抑制結締組織增生、改善盆腔微循環、維持盆腔內環境穩態的作用。四是中藥熏蒸法，熏蒸藥物為潘教授的經驗方“盆腔粘連松解方”（赤芍、木香、香附、萊菔子、大黃、川楝子等），具有清熱解毒、活血化瘀的作用，該藥物熏蒸一方面通過溫熱效應促進盆腔血液循環，另一方面通過藥物吸收達到抗炎、抑制組織增生的作用，防治宮腔再粘連。

通過手術、藥物與外治法結合的多種方法選擇性組合治療，一方面可以通過藥物的局部作用治療盆腔炎癥，另一方面可刺激局部的血液循環，改善盆腔營養供應，改善子宮內膜的容受性。

2.2 擇期而治，補腎養膜，育泡助孕

治療盆腔炎性疾病后遺癥所引起的反復種植失敗，還需要根據患者不同月經周期的生理特點進行調治，如行經期應用機體生理上以瀉為順的特點，因勢利導，重點“化瘀”“祛邪”，根據患者不同證型進行辨證施治，針對血瘀與濕熱、寒濕、或濕瘀互結等不同情況進行用藥。濕熱瘀結型患者用經驗方安盆消炎湯加減（半邊蓮、白花蛇舌草、烏藥、枳殼、梔子炭、蒲公英、赤白芍、茯苓、青皮、蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、生蒲黃、五靈脂、甘草），清熱利濕、化瘀通絡；寒濕凝滯型患者用少腹逐瘀湯加減，溫經散寒、祛濕通絡；濕瘀互結型患者用經驗方子宮內膜炎方加減（茯苓、豬苓、萆薢、黃芪、黨參、白術、連翹、仙鶴草、香附、三七粉、甘草），健脾滲濕、化瘀止痛，一方面化瘀祛邪外出治療盆腔炎性疾病，另一方促進經血排出，起到祛瘀生新之效，為后續周期調補做準備。經后期（月經干凈初期），血?？仗摚撀涞淖訉m內膜亟待生新，此時根據患者體質偏頗的特點進行調補，例如腎虛之腎陰不足的患者，特別是子宮內膜于排卵日≤7 mm的患者需開始服用養膜助孕包（桑葚、黑枸杞、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、女貞子、熟地黃、鮮鮑魚）中藥食療以滋養內膜，鮑魚為血肉有情之品合黑枸杞等藥可滋補腎陰，使得內膜得以濡潤滋養?；颊呷粢蚰I陽不足難以宣發內膜長養則可采用熱敏灸治療，灸法溫熱，其性炎上，灸腰陽關、腎俞、子宮穴等穴，一方面可激發腎中陽氣促進內膜宣發長養，另一方面可從局部引氣血回胞宮，以供給內膜生長。經前期（黃體期）即在經間期實現了陰陽轉化后陽氣開始生長，此時當溫腎助陽、養血活血、理氣通絡，服用經驗方益腎養血調膜湯（枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子、當歸、阿膠、桑葚、黨參、白術 、茯苓、枳殼）進行調補，方中菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子溫腎助陽為君；阿膠、桑葚補血滋陰，枸杞子補腎益肝為臣；當歸、枳殼、柴胡疏肝理氣，養血活血，黨參、白術、茯苓健脾益氣為佐；甘草調和諸藥，此方一則可以改善患者腎虛血瘀之征，二則益精填髓為胚胎著床生長提供必要的準備。

3 典型病案

患者謝某，女，34歲，已婚?；颊咭蛭幢茉?年未孕就診，丈夫精液檢查正常。月經史：15歲，5/25～30 d。4年前就診外院行輸卵管碘油造影及宮腹腔鏡檢查，診斷為：雙側輸卵管梗阻、盆腔炎性疾病后遺癥、繼發性不孕。1年余前于省級某生殖中心行胚胎移植3次均種植失敗。2019年1月28日初診：患者訴下腹脹痛，伴腰骶酸痛，帶下量多，色白質稠，納寐可，二便調，舌黯紅，見瘀點，苔白膩，脈弦滑。LMP2019年1月22日—1月27日，量中，色暗紅，有痛經，伴腰酸，夾有血塊。診斷為盆腔炎性疾病后遺癥性不孕，辨證為腎虛血瘀夾痰濕證。此時為患者行經期以化瘀祛邪為目的，故治以健脾滲濕、化瘀止痛。予以經驗方子宮內膜炎方加減：茯苓10 g，黨參10 g，白術10 g，香附10 g，黃芪 10 g，連翹 10 g，萆薢 10 g，豬苓 10 g，細辛3 g，葛根6 g，三七粉3 g，仙鶴草30 g，紫草10 g，茜草10 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚餐后30 min溫服。方中黨參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪健脾益氣化濕，香附、三七粉疏肝理氣，活血化瘀，萆薢、連翹、豬苓、仙鶴草、紫草、茜草清熱利濕。

2019年2月9 日二診：患者于2019年2月2日行宮腹腔鏡檢查，對盆腔及腸致密粘連進行松解，恢復盆腔臟器的正常解剖位置。目前陰道出血止，故續子宮內膜炎方服用，同時丹參合劑宮腔灌注+婦科灌腸液中藥灌腸+經驗穴“天宮穴”穴位注射+熱敏灸+中藥熏蒸治療3個療程。

2019年2月14 日三診：患者訴偶感下腹悶痛，自覺口苦欲飲，胸脅苦滿，不欲飲食，納寐可，二便自調。舌紅，苔微黃，脈細數。末次月經：2019年2月14日。方擬子宮內膜方加柴胡10 g、黃芩10 g、姜半夏10 g，5劑，并予以調養包3劑囑其于月經第1～3天煎水服用，每日1劑。養膜助孕包5劑于月經干凈后服用，每日1劑，服用5 d。月經第10～14天開始服用養泡煲，與鴿子肉燉服，吃肉喝湯，連服3 d。

2019年3月12 日四診：患者訴目前偶有下腹脹痛感，胸脅滿悶，口干，納寐可，二便自調。舌紅，苔白，脈弦細。方擬子宮內膜炎方加當歸10 g、白芍20 g、川芎10 g、絞股藍10 g，5劑，并予以調養包3劑囑其于月經第1～3天煎水服用，每日1劑。養膜助孕包5劑于月經干凈后服用，每日1劑，服用5 d。

2019年3月28 日五診：患者訴經前偶感小腹脹痛，口干面赤，尿少偏黃，伴帶下量中，色黃，無腰酸，納寐可，二便調，舌暗紅，苔黃膩，脈細數。方擬子宮內膜炎方加阿膠10 g、滑石20 g，5劑。月經第10～14天開始服用養泡煲，與鴿子肉燉服，吃肉喝湯，連服3 d。

患者因身體無明顯不適遂于家中按上述食療調理至下一胚胎移植周期。

2019年11月27 六診：患者告知10余天前于外院行胚胎移植，現已測尿妊娠陽性，于2020年6月娩兩男。

按：患者反復種植失敗是因盆腔炎性疾病后遺癥引起的，初診時辨為濕瘀互結證，予自擬子宮內膜炎方行健脾滲濕、化瘀止痛治療，其中細辛性辛溫，辛則橫走，溫則發散，可宣絡脈、疏百節，助諸藥達病所。二診時患者為宮腹腔鏡檢查術后，證型未變繼續予以上方內服，并配合中醫外治法中藥熏蒸及灌腸治療。三診時患者因少陽膽胃有熱，故口苦，不欲飲食；陰邪郁于少陽之經，故胸脅苦滿，遂予子宮內膜炎方合小柴胡湯加減以和解少陽、清熱利濕、行氣解郁?；颊叽藭r腹痛癥狀較前減輕，暗示患者盆腔炎性疾病后遺癥病情已好轉，可于此次月經周期開始食療，予以調養包輔其行經期去瘀生新，經后期初期予以養膜助孕包補腎填精，助長內膜。四診時患者下腹出現脹痛，遂予子宮內膜炎方加當歸、芍藥養血柔肝，緩急止痛，川芎行氣解郁、絞股藍清熱。此時患者處于經間期，予以養泡煲填精養泡，助卵育膜。五診時患者出現陰虛內熱的表現，遂予以阿膠、滑石滋陰清熱，此時患者處于新的月經周期中的經間期遂予以養泡煲食療。隨后的8個月經周期里患者依期如上調理，最終成功妊娠，并于次年6月順利娩下兩名男嬰。

4 結語

盆腔炎性疾病后遺癥引起的反復種植失敗不僅與宮腔局部病變有關，還與機體因疾病日久所產生的陰陽、氣血、臟腑功能失調關系密切。治療上針對局部當以“清熱解毒、活血化瘀”之藥針對盆腔病變進行多途徑治療；對于整體的腎虛血瘀的狀態當通過補腎活血序貫法治療，根據月經周期的不同生理特點辨證施治、食藥并進，方可生效。