文仲渝“五臟不足有余論”治療矮身材及偏矮兒童臨證體會

★ 余瑜 王玲（.重慶市中醫院 重慶 4000；.重慶市璧山區婦幼保健院 重慶 40760）

矮身材是指在相似生活環境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2SD），或低于第3百分位數（-1.88SD）者［1］，第3百分位至第25百分位之間屬于偏矮兒童。按照定義標準，我國每100名兒童中就有3名孩子達到矮小標準，每100名兒童中就有25名兒童屬于偏矮范疇，隨著社會不斷發展，家長對孩子的身高關注度增加，這同時也是孩子自信心、成年擇偶、就業的影響因素之一。

矮身材在古籍中無明確病名記載，但相關證候可歸屬于“五遲”“五軟”“疳證”等范疇，中醫在這方面積累了豐富的臨床經驗和防治理論。《靈樞·天年》云：“人之始生……以母為基，以父為楯”［2］，提示身高與先天遺傳因素有密切關系。錢乙《小兒藥證直訣》中描述“五遲”的典型表現：“長大不行，行則腳細，齒久不生，生則不固”［3］。《諸病源候論·歲數不能行候》有云：“骨是髓之所養，若稟生氣血不足者，故髓不充強，故其骨不即成。”指出骨骼增長與腎密切相關。琚瑋教授認為脾腎虛弱是兒童生長發育緩慢的關鍵問題［4］。

全國名老中醫藥專家傳承工作室指導老師，全國第五批、第六批名老中醫藥專家師帶徒指導老師文仲渝主任醫師，在幾十載的臨床工作中總結經驗，認為矮小應歸結為一個癥狀，而不是病證，因為這是一個多因素導致的身高增長不足的臨床表現，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

文仲渝認為小兒具有臟腑嬌嫩、形氣未充、生機蓬勃、發育迅速的生理特點，在生長發育過程中極易因各方面因素如先天稟賦不足、大病久病后失養、喂養不當、情志抑郁等導致小兒生長遲緩。文仲渝從“五臟不足有余論”辨證思維出發，認為矮身材或偏矮患兒病因病機主要與腎有關，也與心肝脾肺其余四臟關系密切。

1.1 從腎而論

腎藏精，主生殖，乃先天之本，主骨、生髓，乃是生長發育最重要的五臟之一，腎氣生發，是推動小兒生長發育、臟腑功能完善的原動力。先天父母自身矮小，腎精不足，胎元之氣受損，可致先天稟賦不足、五臟不健、筋骨不強、骨骼生長緩慢，導致矮小。

1.2 從脾而論

脾為后天之本、氣血生化之源，小兒主生長發育的先天之精全賴后天水谷精微濡養，小兒脾常不足，若飲食失調或因病致脾胃虛弱，腐熟運化功能失常，則氣血不充，五臟六腑、四肢百骸失養，致小兒生長緩慢。

1.3 從肝而論

肝藏血，在體合筋，若肝血虧虛，筋骨失養，可致生長緩慢、身材矮小，同時肝主疏泄，喜條達，長期因情志抑郁可致肝郁脾虛，脾運失司，水谷不能生精，肝血虧虛，血不養筋，從而導致小兒生長發育遲緩。

1.4 從心而論

心主血脈，心氣強健則血液充盈，脈道通利，營養精微物質可輸送至四肢百骸，心氣血不足，則四肢百骸失養；心主神明，如心不守舍，陽不能入陰則夜不能寐，影響生長激素分泌，以上均可導致兒童身高增長緩慢。

1.5 從肺而論

肺主納氣，是體內濁氣和大自然清氣之間交換之臟，并宣發由脾上輸的水谷精微物質到人體五臟六腑。小兒肺臟嬌嫩、藩籬疏薄，反復外感或其他臟腑虛損導致肺氣不足，影響精微物質的宣發及氣機的交換，使臟腑功能失調，導致生長遲緩。

此病證以虛為本，究其本質是五臟虧虛，有先天不足之腎虛、肺脾兩虛、肝血虛、心血虛之不同，臟腑之間的關系及臨床表現各有側重，通常出生時即矮小兒童，多與腎虛有關；營養不足，生長緩慢兒童多與脾虛、肝血虛有關；抵御外邪能力差導致反復外感兒童，多與肺脾有關；睡眠不足，智力低下兒童多與心血虛相關。

2 中醫治療

在治療上，文仲渝認為矮身材兒童如因自身垂體分泌功能障礙導致身高增長受限，建議中西醫結合治療，即生長激素與中醫治療共同參與。中醫對無器質性病變因素而五臟功能失調、臟腑經絡氣血不足或陰陽失衡、體質偏頗的矮小及偏矮患兒具有治療優勢。脾腎虛弱是兒童生長發育緩慢的關鍵問題，治療上以運脾滋腎為根本方法，并兼顧患兒其他臟腑失調而出現的諸多兼證的調理，使其機體恢復陰平陽秘的狀態，使其生長發育盡可能回歸正常軌跡。

文仲渝謹守病機，以五臟為中心，將其分為腎虛、肺脾不足、脾腎兩虛、肝郁脾虛、心氣血兩虛五個證型，同時結合患兒生長發育不同階段的生理特點各有側重，學齡期兒童主要多與肺脾腎三臟不足關系密切，青春期兒童由于“天癸”軸的啟動，主要與肝脾腎關系密切。具體辨證論治如下。

2.1 腎虛型

患兒先天稟賦不足，生長發育緩慢，主要表現為形體瘦小，氣怯神疲，肢冷畏寒，腰膝酸軟，或五心煩熱，或有智力低下，可伴大便清薄，小便清長或遺尿，舌淡而胖，苔薄滑，脈沉細。治法上主要以補腎填精為主，以補腎地黃丸加減，常用藥物有熟地、龜板、杜仲、黃精、山茱萸、烏藥、桑螵蛸、益智仁、肉桂、補骨脂、茯苓、山藥等。

2.2 肺脾不足型

主要表現為形體消瘦，伴矮小或偏矮小，平素少氣懶言，易感體質，多汗，四肢乏力，面色萎黃，納差，大便溏，含有未消化物，舌質淡，苔薄白，脈細無力。治法上主要以補肺健脾為主，以玉屏風散合四君子湯加減，常用藥物有黨參、黃芪、白術、防風、茯苓、山藥、南北沙參、焦三仙、補骨脂、菟絲子、山萸肉、黃精、桑椹子等。

2.3 脾腎兩虛型

主要表現為身材矮小或者偏矮、消瘦，或有先天不足，發育遲緩，早產等，食欲不振，毛發稀疏，大便稀溏，或便干，或排便困難，舌淡苔薄白，脈細弱。治法上主要以健脾補腎為主，以四君子湯合六味地黃丸加減，常用藥物有太子參、炒白術、炙甘草、茯苓、熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、補骨脂等。

2.4 肝郁脾虛型

主要表現為身材矮小或偏矮小，情緒焦慮抑郁，眠少，食少納呆，發黃稀疏，面容不華，舌質紅或淡，脈弦細無力。治法上主要以柔肝健脾滋腎為主，以疏肝解郁散合健脾丸及六味地黃丸加減，常用藥物有陳皮、青皮、柴胡、香附、枳殼、芍藥、甘草、山藥、茯苓、熟地、白術等。

2.5 心氣血兩虛型

主要表現為身材矮小或偏矮小，虛煩心悸，夜寐不安，失眠多夢，記憶力下降，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈細。治法主要以養心安神、補氣養血為主，以歸脾湯合八珍湯加減，常用藥物有黃芪、當歸、熟地黃、炒白術、龍眼肉、遠志、酸棗仁、補骨脂等。

除內服藥物之外，文仲渝還提倡內外療法結合及注意生活起居養護方式。外治療法一般采取針刺四縫穴配合小兒推拿手法調理以及艾灸身柱穴、臍灸等，還可以耳穴埋豆，選穴如內分泌、心、肝、脾、腎、神門、皮質下等，均可促進身高生長。在中醫養護方面，結合中醫治未病理念，要求患兒起居做到順應天時，保證充足睡眠及合理運動，注重春夏秋冬四季養生，保持情志舒暢。

3 醫案舉隅

患者余某，男，4歲5月，因自幼生長遲緩于2019年7月6日就診。患兒為雙胎之一，早產兒，出生時體重2.4 kg，自幼身高體重均位于第10百分位左右水平，形體瘦小，目前體重13 kg，身高99 cm，挑食、食欲差，長期大便偏稀溏，經治療可適當改善，但患外感疾病后易反復，現大便每日2～3次，糊狀，無粘液及血便，小便調，眠欠安，出汗正常。查體見面色萎黃，精神尚佳，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，舌質淡紅，苔稍白膩，脈細。骨齡3.6歲左右水平。中醫診斷為五遲，辨證為脾腎不足型，治則以健脾補腎為主，擬參苓白術散加減，具體藥物如下：黨參12 g，茯苓12 g，山藥12 g，雞內金8 g，蓮子 12 g，芡實 10 g，炒白術 12 g，砂仁 5 g，陳皮 8 g，六神曲12 g，焦山楂1 2g，炒薏仁12 g，車前子12 g，補骨脂10 g，豆蔻6 g，炙甘草4 g。免煎顆粒6劑，每日1劑，分3次服用，外治予以臍灸治療，囑咐患兒每日合理運動，以跳躍運動和拉伸運動為主，早睡早起，每日奶量400 mL，預防受涼感冒。

2019年7月13 日二診：患兒服藥后大便每日1～2次，便質為糊狀，食欲改善，睡眠欠安，出汗正常。舌紅苔薄白，脈細。調整處方如下：黨參15 g，黃芪10 g，茯苓12 g，炒三仙各12 g，山藥12 g，陳皮 8 g，砂仁5 g，雞內金12 g，薏苡仁12 g，芡實 10 g，炒白術12 g，補骨脂10 g，肉桂3 g，酸棗仁10 g，炙甘草8 g。免煎顆粒15劑，每日1劑，分3次服用。

2019年7月28 日三診：患兒服藥后大便每日1～2次，便質由糊狀改善為條索狀，食欲改善，睡眠改善，舌紅苔薄白，脈細，原方繼續鞏固半月，囑咐繼續堅持起居飲食調整。

2020年1月3 日四診：患兒面色紅潤，納眠佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈象平和。體重15.2 kg，身高103.2 cm，較初診時半年期間體重增加了2.2 kg，身高增長4.2 cm，已達到該年齡段兒童正常生長速率。

按：此患兒為雙胎之一，早產，出生體重低，屬先天稟賦不足，出生后持續生長遲緩，伴有脾虛癥狀，腎為先天之本，主生長發育，脾胃為后天之本，患兒先天、后天均不足，致使五臟不健、筋骨不強、骨骼生長緩慢，導致矮小，故辨證為脾腎不足，予以參苓白術散加減，在健脾運脾基礎上加以溫陽補腎之品，同時注意日常起居養護，療效確切。該醫案文仲渝以五臟為中心辨證施治，注重日常養護調理，體現了其在診治矮身材兒童方面的“診-療-養”的一體化學術思想。