綜合性醫院疼痛護理管理模式的構建及體會

劉敏君，祁海鷗，童鶯歌，莊一渝

1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016；2.杭州師范大學，浙江杭州 311121

疼痛管理指對疼痛控制的全過程進行組織、計劃、協調和控制，涉及多學科醫護人員的合作，已成為衡量醫療質量的標準之一[1]。疼痛管理及控制不足的影響因素較多，缺乏系統性的管理模式是主要原因之一[2]。近年來，我國多家醫院開始構建系統化的疼痛管理模式，并取得良好效果[3]。護士作為疼痛控制及管理的主要參與者，全面參與疼痛評估與再評估、疼痛干預、患者鎮痛宣教及患者隨訪工作等環節，因此醫院的疼痛護理管理能力會影響疼痛服務質量[4-5]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院構建了以疼痛高級實踐專科護士為主導，以結構-過程-結果模型為框架的疼痛護理管理模式，現將經驗總結報告如下。

1 構建疼痛護理管理模式

1.1 建立疼痛護理管理團隊

由護理副院長擔任疼痛護理管理小組組長，麻醉科主任、疼痛亞?？浦魅魏唾|量管理辦公室主任擔任副組長，疼痛高級實踐?？谱o士擔任秘書，組員包括疼痛?？谱o士、全院各護理單元護士長及疼痛護理委員會成員。疼痛護理管理小組職責主要是起草、更新和落實規章制度及監控醫院疼痛管理質量等。具體內容：構建規范化的疼痛評估體系，包括入院/門診疼痛篩查、全面疼痛評估、干預后再評估等；構建疼痛護理宣教流程；構建疼痛治療風險防范體系，包括鎮靜反應評估、患者自控鎮痛安全評估；疼痛管理質量監控，定期對各科室開展的疼痛評估與再評估、鎮痛治療安全評估等內容進行監控；制訂疼痛質量管理計劃，開展質量改進項目，包括明確監測指標的定義、計算方法、基準對照來源、檢查方法、數據收集頻度、收集部門、負責人、分析頻率等。

1.2 開發疼痛管理電子信息化系統

1.2.1疼痛診療信息集成模塊

醫療系統分為門診和住院兩個模塊。初診及復診患者門診病歷中設置疼痛評估板選項，醫生需完成對患者的疼痛評估才能進行病程記錄的保存及藥物和檢查醫囑的開具；醫生對住院患者開具鎮痛藥物醫囑時需完成疼痛評估文書后才能保存鎮痛藥物醫囑。自2017年起，全院采用無線電子鎮痛泵系統，病區鎮痛泵內設定的參數及運行情況(如剩余藥量和報警情況等)均能發送至基站及手機APP。

1.2.2疼痛評估隨訪宣教模塊

護理電子病歷系統有3個疼痛模塊。住院患者模塊：系統自動刷新當日需要疼痛專科護士護理查房的患者名單，應用方便記錄的評估表、靜息痛和活動痛相結合的疼痛評估記錄單。幫助患者建立個體化鎮痛檔案，自動生成疼痛曲線圖，評估醫療鎮痛計劃落實是否到位。結構化電子隨訪模塊：系統自動篩選出需要隨訪的癌痛患者，隨訪者按照設定的結構化癌痛隨訪表單完成隨訪，待輸入隨訪結果后系統自動統計分析出隨訪效果。疼痛質量統計模塊：疼痛記錄查詢時生成單獨的疼痛記錄單，并按日期與起止時間篩查疼痛質量敏感指標相關內容。

2 疼痛護理管理實踐

2.1 護士疼痛護理分層培訓

疼痛護理相關知識技能培訓被納入全院護士分層培訓計劃中。護理部建立新手護士培訓手冊——鎮痛能力及評估能力培訓及考核清單，設立疼痛護理翻轉式課程，利用移動平臺發布學習包并開展參與式集中討論。在職繼續教育方面，護理部每3年根據疼痛相關的實踐指南，更新疼痛護理管理制度和自學包，對全院護士進行培訓和考核，并通過評價疼痛護理相關質控指標進一步評判學習效果。此外，疼痛?？谱o士定期對疼痛護理委員會全體成員進行培訓，以傳播疼痛護理的知識，提高相關技能，促進高質量疼痛護理管理實踐的開展。

2.2 高質量的疼痛評估

2.2.1結構化疼痛評估記錄

責任護士使用結構化疼痛評估表單對每例住院患者進行系統化疼痛評估，包括疾病史、患者社會心理狀況和疼痛強度、部位、性質、持續時間及目前鎮痛藥物使用情況?；颊呷氩》? h內護士完成首次評估，以后每班評估，轉科、病情變化時，尤其是接受有創治療時需要隨時評估。護理評估記錄中疼痛評分≥4分即代表患者處于疼痛需要及時干預，及時落實藥物及非藥物的干預措施，做好疼痛相關教育，在護理記錄單上記錄并做好床邊交接班。對于疼痛評分≥4分的患者，護士須按評估-干預-再評估的循環進行評估并記錄。

2.2.2同質化疼痛護理質量控制

護士長對本病區內中重度疼痛患者接受的鎮痛治療措施進行審核，督查疼痛治療相關風險評估、措施落實有效性。監測指標包括入院患者初始疼痛評估記錄符合率，計算公式為某一時間段內疼痛評估初始記錄符合標準的患者數/某一時間段內所有需要初始疼痛評估的患者總數×100%；對于疼痛評分≥4分的患者，評估-干預-再評估執行的記錄符合率，計算公式為某一時間段內疼痛評分≥4分接受評估-干預-再評估的患者人數/某一時間段內疼痛評分≥4分的患者總數×100%。監測目標要求：初始疼痛評估記錄符合率≥95%，疼痛評分≥4分患者評估-干預-再評估記錄符合率≥95%。監測方法：采取全院巡查和科室自查相結合的方法。通過醫院信息化系統，查詢全部住院患者入院8 h內的初始疼痛記錄；調查入院24 h內疼痛評分≥4分的護理記錄。全院層面由疼痛?？谱o士每半年以橫斷面抽查的方式對兩院區新入院患者的疼痛評估篩查情況進行督查、數據分析和結果匯報，匯報內容包括項目名稱、檢查時間、小組成員、目的、檢查方法、檢查結果、與基準值對照存在的問題、改進建議、持續追蹤內容及方法。護理單元層面由疼痛護理管理委員會成員每月一次開展督查、分析，找出相應解決措施，并在護士長例會分享，用以促進全院疼痛護理管理質量水平的提升。

2.3 強調安全的疼痛護理管理

2.3.1監測使用阿片類藥物患者的鎮靜程度

美國疼痛護理管理學會、中華護理學會等國內外機構推薦對使用阿片類藥物的患者進行鎮靜反應程度(level of sedation，LOS)評估，防止因鎮靜程度過深導致呼吸抑制現象的發生。為了確保藥物使用安全，醫院規定對使用阿片類藥物自控鎮痛的患者進行LOS評估，LOS評估分為0、1、1S、2、3共5級，其中2、3級需要處理。護士需掌握鎮靜程度的評估，并識別存在呼吸抑制高危因素的患者。病區責任護士使用結構化病情記錄單對每例使用阿片類藥物的患者進行LOS評估，鎮靜評分0～3分所采取的護理措施列入護理實踐指南和病情觀察要點中，按患者的鎮靜程度采取相應監護措施。

2.3.2鎮靜程度評估質量控制

護士長對本病區內使用阿片類藥物自控鎮痛的患者進行審核，督查LOS評估的有效性。監測指標為：患者LOS評估率，計算公式為某一時間段內護士開展LOS評估及記錄的患者數/某一時間段內所有使用阿片類藥物自控鎮痛的患者總數×100%；監測目標要求：LOS評估率≥95%。

3 疼痛護理管理模式的實踐結果

3.1 完善了疼痛護理管理框架

通過構建疼痛護理管理團隊、開發信息系統、建立健全規章制度等，為規范化的疼痛管理奠定了結構基礎，確保疼痛管理的有序進行；建立的疼痛護理管理模式組織架構，以完善的信息系統為支撐，以同質化分層教育培訓為依托，組建嚴密的質量管理網絡，為疼痛護理管理模式提供了組織保障。疼痛護理管理團隊建立及開展工作以來，修訂疼痛管理制度15項，修訂完善疼痛治療規范20余項、健康教育書面及視頻資料10余種；完成新護士崗前培訓200余人/年，在職疼痛知識必修培訓2 500余人次/每3年。前期通過對83位成員的培訓，傳播疼痛護理的知識和技能，促進高質量疼痛護理管理實踐的開展。

3.2 疼痛護理管理質量結局評價

3.2.1提升護士疼痛護理能力

護士的疼痛護理能力體現在疼痛評估及對各類鎮痛質量的維護中，通過規范化的疼痛護理管理實踐，疼痛評估準確性不斷提高，其中疼痛評分≥4分的患者護理記錄中評估-干預-再評估執行的記錄符合率、疼痛干預方式分析的關注度逐年提高。2017年10月至2019年10月新入院患者疼痛評估達標率≥95%。疼痛護理記錄中關于嚴重疼痛的患者給予有效及時干預，其中2018年10月的疼痛評分≥4分的干預及再評估的項目記錄符合率為100%。2017年10月至2019年10月，接受術后靜脈途徑行自控鎮痛患者13 000余例次，65例次發生LOS 2級、呼吸頻率≥8次/min，12例次發生LOS 3級、呼吸頻率≥8次/min，因護士監測到位和及時干預，77例患者均轉為LOS 0級或1級，未產生嚴重不良后果。臨床實踐證明，護士對使用阿片類藥物患者進行鎮靜程度的監測，可以有效防止呼吸抑制的發生，且一旦患者有發生呼吸抑制的趨勢，護士可及時采取措施防止不良后果的發生。

3.2.2提高患者對疼痛管理的滿意度

由醫院質量管理部門主導分層整群抽樣，對患者進行滿意度調查。疼痛相關條目包括疼痛治療方案告知、疼痛干預及時性、健康教育及對鎮痛效果滿意度4個維度總和共計100分。2018年至2020年疼痛相關滿意度平均分>90分。

4 體會

4.1 基于信息系統的管理模式可提升疼痛護理效率

本研究通過疼痛管理制度建設，培養疼痛學科專業人才，持續監控疼痛敏感指標，落實疼痛治療相關風險防范流程，提供急慢性疼痛相關健康宣教等工作，建立了并逐步完善框架化且可復制的疼痛護理管理模式。基于信息系統的支持，使得全院患者的疼痛評估、知情同意書、鎮痛計劃及宣教隨訪相關記錄統籌共享，有利于多學科醫護人員及時獲取患者鎮痛信息并各司其職，提升了疼痛管理的效率。

4.2 以?？谱o士為主導推動規范化護理實踐

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院2006年創建無痛醫院，是國內較早建立專職急性疼痛管理團隊的醫院之一，同時也是國內較早開啟疼痛護理在職繼續教育的醫院之一。團隊主導的疼痛護理管理模式在急慢性疼痛管理中心、癌痛規范化治療示范醫院建設等方面均起到了積極作用。目前國內各省市護理學會通過成立疼痛護理專業委員會及開展疼痛護理專科護士培訓基地，對疼痛護理管理模式中結構要素、過程要素、結果要素的指標仍在不斷探索及完善中。

4.3 探索適合綜合性醫院的疼痛護理管理質控監測體系

研究指出，我國目前不同醫院疼痛護理管理工作差異較大，疼痛護理管理工作亟待規范，且疼痛護理人員的工作開展存在多重障礙[6]。醫院參照美國護理質量指標國家數據庫系統，利用現代信息技術，通過建立3項主要指標疼痛篩查、疼痛評估與再評估、鎮痛治療安全評估，制訂指標監控、質量檢查、數據分析和持續改進等措施，實現了疼痛護理質量控制與評價。在疼痛護理實踐中，關注流程的可操作性，以減少實踐的變異性，從規范在院患者疼痛評估的正確性、有效性、及時性著手，及時對發生中重度疼痛患者進行干預，同時監測疼痛治療中風險防范危險因素的評估，如鎮靜程度的監測等，完善疼痛治療中意外事件的報告流程，切實執行各項規章制度、操作章程，監測疼痛管理措施的實施，提高醫院整體疼痛護理管理的安全性，有效控制患者的疼痛。