抗心磷酯抗體綜合征合并彌漫性肺泡出血患者的救治及護理體會

徐小燕，呂張紅

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

抗心磷脂抗體綜合征(anti-phospholipid syndrome，APS)是指持續性抗磷脂抗體陽性患者出現以血管內血栓形成和(或)病態妊娠為特征的一種自身免疫性疾病[1]。抗磷脂抗體觸發自身免疫反應，直接損傷肺泡毛細血管，壞死細胞釋放炎癥因子引起彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)的發生[1]。APS合并DAH一旦發生，病情發展較快且復雜嚴重，在及時救治的情況下病死率仍高達37%[2]。浙江大學醫學院附屬第一醫院在2020年8月收住1例APS合并DAH患者，經治療與護理，患者病情好轉，住院29 d后好轉出院。現將救治經過及護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，75歲，因“發熱1周余，加重1 d”于2020年8月16日擬“肺炎、呼吸衰竭”收住入院。患者1周內病情進展迅速，出現意識模糊，當地醫院肺部CT檢查顯示兩肺彌漫性感染性病變；予緊急氣管插管，對癥治療，患者指氧飽和度仍進行性下降，專家會診后予體外膜肺氧合(exreacorporeal membrane oxygenation，ECMO)呼吸支持后轉運至浙江大學醫學院附屬第一醫院進一步治療。入院時患者處于藥物鎮靜狀態，氣管插管接呼吸機輔助通氣壓力控制模式；ECMO轉速2 610 轉/min，流量3.56 L/min維持。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。查白細胞計數9.16×109/L，中性粒細胞百分比84.8%，血紅蛋白81 g/L，血小板計數38×109/L。入住重癥監護室，改用哌拉西林他唑巴坦+替加環素抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg沖擊療法聯合免疫球蛋白治療，間歇血管活性藥物維持平均動脈壓>65 mmHg。行床旁連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，以維持容量平衡及腎臟替代治療。支氣管鏡檢查見主氣道大量血性痰液，清理呼吸道后見氣道壁仍有間斷少許滲血，考慮彌漫性肺出血可能，予激素加量治療。多次輸注新鮮血漿、懸浮紅細胞、血小板等，改善凝血功能，糾正重度貧血，改善攜氧能力。入院第7天患者氧合指數改善，復查支氣管鏡顯示氣道壁出血水腫好轉，ECMO脫機評估通過，撤除ECMO，予低分子肝素抗凝治療，停用CRRT，停用血管活性藥物，平均動脈壓>90 mmHg。第8天血氣分析顯示全血乳酸為1.7 mmol/L，血液酸堿度pH 7.48，PO284.7 mmHg，經過呼吸鍛煉8 h，患者順利拔除氣管插管，撤去呼吸機。入院第11天后激素減量維持，患者循環呼吸及凝血功能穩定，轉入普通病房治療。查APS相關抗體：抗心磷脂抗體-免疫球蛋白M 129.57 mplU/mL，查抗核抗體陰性，血管炎二項(髓過氧化物酶、蛋白酶3)陰性，D-二聚體7 925 μg/L FEU。狼瘡抗凝物標準化比值0.72。雙下肢B超顯示右下肢肌間靜脈血栓形成。多學科疑難病例討論考慮無風濕免疫性疾病因素，血管炎證據不足，首先考慮APS合并DAH。患者住院期間出現應激性精神障礙，對癥處理后好轉，期間遵醫囑以脂肪乳氨基酸葡萄糖輸液補充營養。復查白細胞5.67×109/L，中性粒細胞百分比60.8%，血紅蛋白96 g/L，C-反應蛋白6.77 mg/L，降鈣素原0.10 ng/mL，D-二聚體2 592 μg/L FEU。入院第29天，患者呼吸濕化治療儀氧濃度21%的情況下血氧飽和度維持100%，停氧2 h患者無氣促，無心率增快，予帶藥出院。出院后每2周跟蹤隨訪一次，隨訪60 d，患者病情穩定，生活基本自理。

2 護理

2.1 院前急救及ECMO快速轉運

有機械通氣指征的患者6 h內行機械通氣能有效改善患者呼吸癥狀[3]。研究指出ECMO的呼吸輔助功能能為機體提供良好的內環境，使用ECOM轉運極危重癥患者雖可能有并發癥，但降低了轉運死亡風險[4]。該患者安全從基層醫院轉運至上級醫院是整個救治過程的重要環節。浙江大學醫學院附屬第一醫院接到轉診需求，立即開展遠程會診，明確患者符合ECMO轉診治療指征，建立綠色通道，派出應急救援隊伍，攜帶 ECMO設備及ECMO外出急救包迅速出發。應急團隊到達現場后與主管醫生、護士交接并再次評估患者的ECOM使用指征，與家屬溝通并簽署知情同意書后行置管上機，做好斷電(手搖柄)、設備故障、心搏驟停等預案，準備途中2～3 h所需氧氣量(>80 L)。途中嚴密監測患者生命體征及ECMO的流速和流量、導管固定通暢等情況，實時做好病情記錄。該患者歷經2 h 17 min轉運至浙江大學醫學院附屬第一醫院，呼吸治療師、ECMO特制轉運治療車、轉運呼吸機、轉運電梯全速預備齊全，迅速將患者轉入重癥監護室接受治療。妥善安置患者后，急診護士與重癥監護室當班主管護士做好病情、物品、護理重難點的交接。

2.2 呼吸功能支持

該患者處于藥物鎮靜狀態，RASS評分-4分，每日晨交班后暫停丙泊酚及布托啡諾注射液泵注，執行喚醒計劃，喚醒前檢查管道固定情況，確保上肢保護性約束妥當，防止意外拔管。患者氣管插管接呼吸機輔助通氣聯合ECMO輔助呼吸支持，采用肺保護性機械通氣策略[5]。實時監測心率、血氧飽和度、潮氣量等判斷是否低氧及氧療效果，每4 h監測血氣分析，根據氧合指數調整氧濃度。協助床旁行支氣管鏡檢查及吸痰，氣囊壓維持在25～30 cmH2O。檢查中關注氣道痙攣和氣道內出血情況。檢查后肺灌洗液送檢細菌、真菌、結核等檢驗。入院第8天查血氣分析、凝血功能、感染指標等，檢查結果提示氧合指數改善、感染好轉予撤機。患者撤機后情況穩定，改用壓力支持通氣模式行呼吸功能鍛煉，期間患者生命體征平穩，全血乳酸1.7 mmol/L，血液酸堿度pH 7.48，PO284.7 mmHg，8 h后予拔除氣管插管，給予文丘里面罩30%氧濃度給氧。拔管后患者呼吸平穩，SpO299%，轉入專科病房，予呼吸濕化治療儀，30%氧濃度給氧。出院前1 d調節至21%氧濃度給氧，停氧2 h后患者無氣促，無心率增快，予帶藥出院。

2.3 抗凝監測管理

抗心磷脂抗體會加速血小板聚集，使血液處于高凝狀態，加速血栓的形成。ECMO也會使血液處于高凝狀態，血栓生成率提高20%[6]。有效抗凝治療是預防血栓形成的關鍵。予患者ECMO及CRRT治療，為避免血栓形成及管路凝血，持續使用肝素抗凝，但支氣管鏡檢查提示肺泡彌漫性出血，繼續使用抗凝劑可能發生致命性大出血，護理難點是平衡體外循環治療和抗凝后增加的出血風險。患者接受ECMO治療后采用最低劑量抗凝療法，每2 h監測患者活化凝血時間(activated clotting time，ACT)及活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，ACT控制在120～140 s，APTT控制在45～60 s，予肝素鈉1～4 mL/h泵注維持抗凝(12 500 U肝素鈉加入50 mL 0.9%氯化鈉注射液中)。根據ACT及APTT結果調節肝素泵的速度。CRRT采用無肝素治療，每8 h監測患者血常規、凝血功能、D-二聚體。做好血栓及出凝血監測，每班觀察離心泵的底座、模擬肺、管路接頭、三通等血栓容易形成的部位。每4 h測量氧合器前后膜壓差，膜壓差過大、離心泵聲音異常時用強光手電筒協助觀察模擬肺，查看有無血凝塊。每班評估患者意識、瞳孔變化，皮膚黏膜有無新增出血點，腹股溝、頸部置管處的敷料有無滲血、滲液情況。采用B超、CT等監測血管、臟器有無血栓。該患者B超顯示置管周圍附壁血栓形成，雙下肢動脈粥樣斑塊，右下肢肌間靜脈血栓形成。吸痰時關注有無氣道出血，吸引負壓≤150 mmHg。該患者每次吸痰均能吸出中等量的淡紅色痰液，在支氣管鏡檢查吸引、激素加量治療后痰液減少，拔管后無明顯血痰咳出。患者血小板異常減少，重度貧血，最低時血小板為29×109/L，血紅蛋白62 g/L，遵醫囑多次交替輸注新鮮血漿、懸浮紅細胞、血小板等，不同成分血制品間隔1 h以上輸注，共計輸血16次，有效改善了患者的凝血功能。考慮該患者為APS合并DAH，但患者未出現重要臟器內血栓，可能與早期應用ECMO全身肝素化有關，在DAH控制后改低分子肝素抗凝，出院后予利伐沙班口服抗凝，并未出現DAH加重。

3 小結

ECMO作為危重呼吸衰竭患者的搶救手段之一，為機械通氣難以治愈的呼吸衰竭患者提供了臨時體外呼吸支持, 為下一步治療創造條件。浙江大學附屬第一醫院科學的聯合救治機制，快速反應的應急救援團隊，為構建院內外危重患者搶救與轉運奠定基礎。APS并發DAH，將APTT及ACT維持在低水平，嚴密監測血栓形成及凝血情況，維持有效的抗凝和出血平衡是患者的護理重點。