阿德勒心理學理論在雙目失明腹膜透析患者自我管理能力培養中的應用

項 雅，涂文婷，王 艷

1.麗水市中醫院，浙江麗水 32300；2.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325600

阿爾弗雷德·阿德勒(Alfred·Adler)重視自我意識和自我價值在心理發展中的的重要意義，注重探討人的潛能、價值和發展問題[1]，多應用于各個階層的教育領域中。腹膜透析是終末期腎病的重要治療手段之一，有保護殘余腎功能的優點[2]。居家腹膜透析是患者自我操作的透析方式，先天性視力障礙的患者多會被排除之外。2013年溫州醫科大學附屬第一醫院收治1例先天性雙眼視力障礙的終末期腎病患者，遵醫囑行腹膜透析治療。基于阿德勒心理學理論，給予患者腹膜透析相關培訓，考試合格出院。患者能居家完成自我透析操作，規律隨訪，至今腹膜透析已持續8年，自我管理能力提升，無腹膜炎并發癥發生，現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，48歲，因血肌酐進行性升高2年于2012年12月于當地醫院(具體不詳)就診，診斷腎小球腎炎，行動靜脈內瘺手術，但術后內瘺閉塞。2013年5月12日溫州醫科大學附屬第一醫院門診查血肌酐888 μmol/L，擬慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期、腎小球腎炎、腎性貧血、先天性雙眼視力障礙收治入院。體格檢查：體溫36℃，心率95次/min，呼吸20次/min，血壓150/88 mmHg。患者意識清楚，面色蒼白，先天性雙眼視力障礙，雙下肢輕度水腫，入科后查血肌酐678 μmol/L，尿素氮20.1 μmol/L，血白蛋白38.5 g/L，尿白蛋白+++，紅細胞計數3.18×1012/L，血紅蛋白97 g/L，尿量1 500 mL/d。眼科會診：雙眼玻璃體渾濁，雙眼視網膜黃斑部萎縮變薄，雙眼眼球震顫，視力四級(盲)，最后矯正視力<0.02，最低視力光感。患者丈夫左下肢截肢殘疾，子女都在外地，家庭支持系統不能滿足其行血液透析治療，但患者強烈要求行腹膜透析治療。醫護評估后行腹膜透析導管置入術，在阿德勒心理理論的指導下，給予患者個性化培訓方案教育，理論及操作考試合格后出院，繼續居家腹膜透析治療，后期規律隨訪。至2021年3月患者規律門診隨訪，精神胃納佳，皮膚無瘙癢，低鈣腹膜透析液1.5% 2 000 mL×2，低鈣腹膜透析液2.5% 2 000 mL×2，持續不臥床腹膜透析治療。血肌酐878 μmol/L，尿素氮23.1 μmol/L，血白蛋白39.5 g/L，紅細胞計數3.11×1012/L，血紅蛋白109 g/L，尿量0 mL，腹膜透析超濾700～800 mL/d，甲狀旁腺素485 pg/mL，且血鈣、血磷在正常范圍內，尿素清除指數2.03，內生肌酐清除率89 L/WK，腹膜評估試驗0.62，為低平均轉運，雙下肢無浮腫。患者居家熟練單獨完成腹膜置換液操作，自我安全管理及自我并發癥管理均良好。

2 基于阿德勒心理學理論的患者管理

2.1 腹膜透析治療前評估

阿德勒個體心理學理論中自卑-補償觀點認為，人有因為先天方面的缺陷而自卑，但個體通過自我突破和勤奮努力來對抗這種自卑感，進而彌補這種缺陷[3]。本例患者雖然先天視力四級(盲)，最后矯正視力<0.02，最低視力光感，但患者性格樂觀，家庭成員相處融洽，生活自理能力評分為100分，一般自我效能感量表評分為32分。患者因家庭及自身血管條件限制，難以選擇血液透析治療。為此科室成立多學科延續護理專業小組，由腎內科醫生、護士長、腹膜透析專科護士、責任護士、心理咨詢師、眼科醫生組成，共同完成患者的綜合評估。患者慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期，雖為先天性視力障礙患者，但主觀學習欲望強烈，基于阿德勒心理學理論指導及自我效能評估，相信患者能夠通過自我彌補和突破，最大化挖掘患者潛能，完成日后居家自我透析治療是可行的。

2.2 腹膜透析相關知識培訓

腹膜透析插管后患者首次培訓，常規用視頻、PPT講課等方式。但由于該患者視力缺損，無法用常規方式進行，多學科延續護理專業小組討論后擬定個性化培訓方案。研究指出使用協議護理的模式有利于提高培訓效果[4]。與患者協商合適的培訓時間和地點，堅持全程一對一培訓，讓患者反復聆聽視頻，培訓護士細致講解重點及難點部分，鼓勵患者如有疑問及時提出，當場講解答疑，保護患者隱私。培訓后以護問患答的方式進行理論考核且成績合格。

2.3 腹膜透析技能操作培訓

阿德勒個體心理學理論的“創造性自我”觀點認為，人天生有主觀能動性、內在創造性，能夠自主選擇和創造生活的需求，遵循主體性原則[5]。長期居家透析，對于視力障礙的患者，自我完整腹膜透析操作是難點。雙聯系統連接是整個換液操作的關鍵步驟之一，雙眼視力障礙患者無法準確對接兩個接頭，為了避免連接系統接頭的污染，護理小組與患者共同討論后，探討出特殊的手指定位連接法，即指導患者左手拇指和食指持腹膜透析管外短管，右手拇指和食指持雙聯系統接頭，連接前讓雙手中指互相對接，再連接兩個接口。用同樣的方法在灌入結束后進行碘伏帽的覆蓋。方案制定完成后讓患者反復在模擬雙聯系統上練習，以達到每次能準確對接的目的。起初的操作培訓讓患者家屬全程參與，幫助患者共同完成。一對一指導七步洗手法，指導患者緩慢觸摸腹膜透析液外包裝的完整性，擠壓并觸摸內袋有無滲漏。患者根據腹膜透析液流經管道時溫度的變化，默念“1-2-3-4-5”，判斷排氣是否到位。反復觸摸雙聯系統練習手感。引流結束時患者有肛門部虹吸感。雙手觸摸能感受到引流結束后導管溫度的變化，再結合時間提示以把握引流結束時間。患者住院15 d后能在家屬協助下正規操作，但熟練程度仍有待提高。專業小組共同評估合格后出院。患者在家屬的協助下繼續進行練習。

2.4 腹膜透析長程管理

2.4.1操作再培訓

阿德勒將個體追求優越目標的方式稱為“生活風格”。這是作為一個統一整體的自我在社會生活中尋求表現的獨特方式[6]。患者根據首次培訓要求在家屬監督下練習，發現錯誤及時糾正。門診首次隨訪時，腹膜透析專職護士對患者進行換液操作考核。患者能利用觸摸法檢查腹膜透析液包裝，確保其無包裝破損及漏液，能夠自我檢查拉環及折栓，根據手指對接法，能準確對接雙聯系統，在灌入結束后進行碘伏帽的正確覆蓋。連續操作10次準確率達100%，不會污染雙聯系統的無菌區域。患者利用時間報時器，配合自身感覺，能準確掌握引流和灌入時間。借助語音體重秤、語音稱量器能完成體質量和腹膜透析液稱重。利用標簽黏貼在腹膜透析記錄本上，再觸摸標簽，定位記錄。患者能完成在腹膜透析記錄本上記錄每日體質量、血壓及引流量。家屬將不同濃度的透析液分開固定位置擺放，患者可自行直接取用，患者知曉先進先出規律。但在腹透液透明澄清度的檢查上，必須依賴家屬的幫忙。經再培訓、再練習后，患者居家自我換液操作熟練。

2.4.2自我安全管理

患者是僅有光感的極低視力患者，約翰霍普金斯跌倒風險評估量表評分為14分，患者須在透析室單獨完成腹膜透析操作，存在安全隱患。居家透析初始，醫護人員及家屬協同患者共同參與腹膜透析房間的設計布局，根據患者生活習慣安排物品的放置。腹膜透析間周圍環境無嘈雜，日常活動均穿防滑鞋，洗手池使用長柄式水龍頭，使用烘干式干手法。腹膜透析液懸掛使用鈍頭掛鉤固定在墻上，高度根據患者身高確定，避免使用可移動的輸液桿，以免造成碰撞滑倒。使用懸掛式消毒燈管，減少地面物品放置。房間里放置的加溫箱、桌子、椅子讓患者充分觸摸熟悉，位置固定不隨意移動。藍夾子、碘伏帽放在隨手可取的位置，碘伏帽使用完畢家屬及時幫忙添加。家屬定期檢查加溫箱功能，避免漏電。患者居家腹膜透析8年余未發生跌倒及其他安全不良事件。

2.4.3并發癥管理

腹膜炎是腹膜透析最常見的并發癥之一，是導致腹膜透析失敗甚至死亡的主要原因[7]。腹膜炎的發生與患者的依從性、操作的規范性和家庭環境衛生有直接關系[8]。指導患者及家屬每日清潔腹膜透析房間，每日通風，桌椅每日濕式打掃，每日紫外線燈管消毒房間，根據有效期及時更換燈管。操作時嚴格洗手戴口罩，洗手后直接用烘干機烘干雙手。在患者未熟練掌握好手指定位法連接雙聯系統之前，操作必須在家屬監督下進行，避免雙聯系統接頭的污染。根據專業護理小組制訂的隨訪方案，患者每次門診隨訪都進行換液操作考核以及腹膜炎問卷調查，每3個月進行自我管理能力量表的評分，每年實地家訪一次。積極預防腸道疾病，避免內源性感染。飲食上避免生冷刺激食物，避免隔夜或不潔食物，從而保護殘腎功能，提高腹膜透析的治療效果。指導患者自我飲食管理控制水分攝入，通過觸摸結合自我感覺判斷水腫程度。患者每日出口處護理能自行完成，家屬定期檢查。在門診隨訪中患者出口處均干燥清潔。該患者在8年的腹膜透析過程中無腹膜炎發生。

3 小結

在腹膜透析治療中，雙眼視力障礙患者能自我完成腹膜透析操作者罕見。在阿德勒心理學理論的指導下，充分調動患者主觀能動性，通過設計特殊的手指定位連接法，制定個性化的培訓及隨訪方式，培養患者居家腹膜透析的自我管理能力是可以實現的。阿德勒心理學理論有著積極向上的引導力量，能最大化地激發患者潛能，運用于培養有生理缺陷的腹膜透析患者自我管理能力中，效果良好。