無空間椎動脈壓迫性面肌痙攣患者行短架橋式微血管減壓術的圍手術期護理

鄒 欣，王 芳

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇南京 210008

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是由于面神經區腦干的區域受到血管壓迫引起的患者面部非自主的陣攣性抽搐[1]，嚴重影響患者的日常生活和外部形象，導致自卑和焦慮情緒。責任血管中以小腦前下動脈和小腦后下動脈較為常見，椎動脈壓迫占15.96%～25.58%[2-3]，其中無空間椎動脈壓迫性面肌痙攣占比3.82%～6.12%[4]。無空間椎動脈壓迫性面肌痙攣患者，需要在舌咽神經上方和面神經壓迫處的下方，椎動脈與腦干間放置Teflon棉進行短架橋式微血管減壓(microvascular decompression，MVD)，以終止抽搐的發生[4-6]。此外，由于椎動脈與后組顱神經關系密切，后顱窩往往較為狹小，操作空間極其有限，手術難度大、風險高，術后易發生顱內出血、聽力下降、面癱、吞咽障礙等并發癥，延遲治愈的發生率高于非椎動脈壓迫的患者[7-9]。因此，做好無空間椎動脈壓迫性面肌痙攣患者圍手術期的護理至關重要。2018年8月至2020年8月，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科對17例無空間椎動脈壓迫性面肌痙攣患者實施了MVD手術，經過治療和護理，患者病情穩定，順利出院，現將護理經驗總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組17例患者，女6例、男11例；平均年齡(54.18±9.46)歲；左側面肌痙攣12例，右側面肌痙攣5例；平均病程(5.17±5.38)年；平均后顱窩夾角(38.06±5.20)°；雙側椎動脈共同壓迫6例，單側椎動脈壓迫11例；既往有糖尿病病史患者2例。

1.2 治療與轉歸

本組患者術前均行磁共振時間飛躍法斷層掃描檢查，完善術前準備后，在全身麻醉下行MVD術。術后并發顱內出血2例、聽力下降1例、面癱4例、吞咽障礙2例、延遲治愈3例。遵醫囑使用佩爾地平等控制血壓，20%甘露醇、呋塞米降低顱內壓，頭孢呋辛鈉、萬古霉素預防感染，甲鈷胺、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉營養神經治療。與康復科等科室合作，對患者進行康復訓練。16例患者出院時GCS評分15分，肌力5級；1例患者出院時GCS評分11分，肌力3級。2例顱內出血患者出院時情況較前好轉；1例聽力下降患者出院時聽力較前有所好轉；4例面癱患者出院時面癱為Ⅱ～Ⅲ級；2例吞咽障礙患者出院時洼田飲水試驗2級；3例延遲治愈患者分別在術后2個月、3個月和6個月面部痙攣現象消失，停止抽搐。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1評估聽力

術后顱神經損傷中較常見的是聽神經損傷，為明確術前和術后聽力的情況，術前行純音聽閾檢查，即測試受檢耳對不同頻率的純音能聽到的最輕聲音，其能準確判斷聽力情況，聽閾值<25 dB屬于正常。本組17例患者術前純音聽閾檢查均正常。

2.1.2血壓管理

血壓波動與術后出血密切相關[10]。入院后需詳細詢問患者有無高血壓及缺血性腦卒中病史，近期有無口服阿司匹林等特殊用藥史。本組2例患者既往口服硝苯地平控釋片30 mg每天1次，予以繼續用藥，為患者監測血壓每天2次。17例患者術前血壓波動在128～145/74～87 mmHg，其中1例患者入院前曾口服復方利血平，遵醫囑予以停藥7 d，期間心內科會診并更換為硝苯地平緩釋片30 mg每天2次，術前血壓波動在138～145/70～89 mmHg。住院期間向患者強調規律服藥的重要性，予以低鹽飲食，告知患者戒煙、戒酒，保證患者情緒穩定，避免血壓波動。

2.1.3血糖管理

手術應激可能導致血糖控制不佳，出現感染等并發癥，從而延長患者的住院時間，增加治療費用等，故合理控制血糖再行手術較為安全。本組17例患者入院后均監測血糖，其中2例患者既往有糖尿病，予飲食指導、活動指導、口服降糖藥、監測血糖。患者手術前空腹血糖4.8～6.1 mmol/L，餐后血糖9.6～10.8 mmol/L。

2.2 術后護理

2.2.1警惕頑固性眩暈和顱內出血

無空間椎動脈壓迫性面肌痙攣患者手術空間狹小，MVD手術過程不可避免會觸碰到椎動脈，誘發眩暈、惡心嘔吐、顱內出血。術后24～48 h是顱內出血的高峰期，患者劇烈嘔吐導致顱內壓和血壓驟然增高，增加了顱內出血風險[11]。遵醫囑術后心電監護24～48 h，術后4 h、24 h進行常規頭顱CT檢查，嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、肌力，麻醉清醒后觀察有無煩躁、頂枕顳部疼痛、惡心、嘔吐等情況。一旦患者出現上述異常表現，應警惕顱內出血的發生。本組4例患者術后主訴眩暈、畏光，睜眼時加劇，術后4 h內嘔吐6次，遵醫囑急查頭顱CT，其中2例提示顱內出血，暫時予以保守治療，嚴密觀察病情，每15～30 min測量一次血壓。2 h后患者收縮壓和(或)舒張壓均較術前升高25～40 mmHg，遵醫囑靜脈滴注鹽酸昂丹司瓊、泮托拉唑鈉，靜脈泵入佩爾地平0.2～1.2 μg/(kg·min)控制血壓。術后24 h后，此2例患者血壓維持在105～125/65～80 mmHg，逐步停用靜脈泵注降壓藥。同時，靜脈注射血凝酶2 U每天1次、靜脈快速滴注20%甘露醇125 mL每天3次；監測生化指標，及時處理危急值；使用遮光窗簾、眼罩阻擋光線；保持呼吸道和排便通暢，注意保暖，避免咳嗽、打噴嚏。該4例患者于術后3～7 d主訴眩暈、畏光減輕，能夠下床活動。護士做好患者和家屬的健康教育，提醒家屬時刻陪伴在患者身邊，患者下床時動作緩慢，防止因眩暈、電解質紊亂導致跌倒、墜床。

2.2.2聽力下降患者的護理

面神經毗鄰聽神經，術中損傷或者牽拉、手術操作時間長、血性腦脊液刺激血管等可導致聽動脈痙攣，誘發耳鳴及聽力下降[12]。2.3%～15.7%的面肌痙攣患者在術后2周內可出現聽力障礙[13-14]。術后重視患者主訴，主動詢問患者聽力情況。本組1例患者術后第1天主訴術側聽力下降，遵醫囑再次行純音聽閾檢查，提示聽力障礙。遵醫囑予尼莫地平注射液0.4～1.0 mg/h靜脈泵注給藥，2 d后改為口服尼莫地平片30 mg每天3次，同時以手術切口為中心每天1次進行微波照射治療。由于尼莫地平血管刺激性大，可引起血壓降低，靜脈使用過程中選擇粗直的血管，使用微量注射泵勻速泵入，警惕靜脈炎和藥物外滲，嚴密監測血壓，防止低血壓的發生。經過上述處理，術后1周，該患者主訴耳鳴、聽力下降情況較前好轉。

2.2.3基于多學科合作的面癱康復訓練指導

MVD術后周圍性面癱常發生于術后3～14 d，可影響患者外在形象和生活質量[15]。本組4例患者分別于術后第2、4、5天出現術側Ⅲ～Ⅳ級面癱。與康復科等科室聯合，指導并督促患者于每日上午、下午進行面部功能訓練，主要內容包括抬眉、皺眉、閉眼、皺鼻(聳鼻)、微笑、示齒(齜牙)、撅嘴、收腮、降下唇、降口角，按摩額肌、眼輪匝肌、提上唇肌及顴肌，推拉口輪匝肌，按摩推拉下唇各肌等[16]。遵醫囑靜脈注射甲鈷胺0.5 mg每天1次，靜脈滴注單唾液四己糖神經節苷脂鈉100 mg每天1次。上述措施實施7～10 d后，4例患者出院時口角輕度不對稱，面癱程度為Ⅱ～Ⅲ級。患者出院2月后電話隨訪，4例患者均表示面癱較出院時有所好轉。

2.2.4吞咽障礙患者的管理

MVD術毗鄰腦干，與管理吞咽的后組顱神經關系密切。術中后組顱神經受到刺激或牽拉、出血，可引起患者術后出現吞咽障礙，導致無法順利經口進食或經口進食減少，從而誘發電解質紊亂、脫水及營養不良等[17]。對于本組2例術后并發吞咽障礙患者，護士每日早晨在患者進食前運用洼田飲水試驗評估其吞咽障礙程度，根據患者吞咽障礙的程度、體質量、血液檢查指標以及胃腸道耐受性，計算每日所需熱量，選擇合適的腸內營養制劑和腸內營養的途徑，必要時聯合腸外營養[18]。2例患者術后第1天出現吞咽障礙，洼田飲水試驗評估為5級，計算所需熱量為1 250～1 750 kcal/d，遵醫囑予以留置較細的鼻胃管(10號)進行腸內營養。其中1例患者無明顯不良反應，另1例患者鼻飼腸內營養第1天主訴腹脹，采用整蛋白營養制劑500 mL鼻飼每天1次，750 kcal/d，速度30 mL/h，10 h后患者主訴腹脹，腸內營養速度調至20 mL/h，枸櫞酸莫沙必利片5 mg鼻飼每天1次，訴腹脹減輕，聽診腸鳴音3～4次/min。同時，采用行氣通便貼貼于患者肚臍，1貼/d，護士協助患者腹部順時針環形按摩。術后第10天2例患者洼田飲水試驗3級，采用鼻飼聯合經口進食。術后第17天患者洼田飲水試驗2級，采用完全經口進食的方式，采用點頭樣吞咽和空吞咽，選擇香蕉、酸奶、蛋羹等膠凍狀稠厚食物，使用芝麻糊、藕粉等給牛奶增稠，調成糊狀，每日進餐4～6次。觀察患者進食過程中有無嗆咳，有嗆咳停止進食，30 min后再試。指導患者及家屬每次進食后用溫水漱口，保證口腔內尤其是兩頰黏膜處無食物殘渣滯留，防止誤吸。

3 小結

MVD術作為治療無空間椎動脈壓迫性面肌痙攣有效的方法，手術復雜，風險難度大。術前準確評估聽力，進行血壓、血糖管理；術后警惕頑固性眩暈和顱內出血的發生，做好聽力下降、周圍性面癱、吞咽障礙患者的管理。針對此類患者，制定科學、系統的圍術期管理方案，是未來值得探究的方向。