酶替代療法治療黏多糖貯積癥ⅣA型患兒的護理

宋 玲，陳曉春，錢 佳，屠 瓊，耿 艷

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310051

黏多糖貯積癥(mucopolysaccharidosis，MPS)是一種因溶酶體酶基因變異造成的罕見遺傳代謝疾病，分為7型，由于蛋白聚糖降解酶先天性缺陷所引起的蛋白聚糖分解代謝障礙，而導致產生各種類型的黏多糖貯積癥狀，其特點是過多的寡聚糖堆積與排泄，各種類型的黏多糖貯積癥的代謝基礎相似，但遺傳類型和臨床表現各不相同[1]。黏多糖貯積癥ⅣA型是由于N-乙酰半乳糖胺-6硫酸酯酶(N-acetylgalactosamine-6-sulfate sulfatase，GALNS)缺陷引起的一種溶酶體貯積癥，GALNS是降解軟骨素-6-硫酸酯(chondroitin-6-sulfate,C6S)和硫酸角質素(keratan sulfate，KS)等糖胺多糖所必需的酶，GALNS的缺陷使KS和C6S降解受阻并在細胞溶酶體中貯積，造成逐漸進展的器官損傷，會導致危及生命的并發癥[2-3]。酶替代療法(enzyme replacement therapy，ERT)是治療方法之一，目標是減少黏多糖貯積，恢復細胞功能[4]。酶替代療法能夠有效改善部分黏多糖貯積癥患者的臨床癥狀，同時降低治療相關并發癥[5]。依洛硫酸酯酶α是唯一被批準用于黏多糖貯積癥ⅣA型的酶替代治療藥物，通過靜脈輸注，能暫時補充體內的GALNS，減少溶酶體內KS和C6S貯積[3]。由于需要終生使用酶替代療法維持治療，治療費用昂貴，嘗試治療的家庭并不多見，但隨著我國罕見病治療支持系統的發展和完善，部分家庭經濟條件良好的患兒已經開始嘗試此療法。2020年8月浙江大學醫學院附屬兒童醫院內分泌科收治1例黏多糖貯積癥ⅣA型患兒，截至2021年4月，已完成37周輸注治療，取得了一定的療效，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患兒，女，3歲，2019年確診為黏多糖貯積癥ⅣA型。患兒身高93 cm，體質量14.5 kg,鼻梁低平，嘴唇厚，耳位偏低，外耳橫突畸形，頸部略短粗，心肺聽診無特殊，胸骨前凸，神經系統無明顯陽性體征，雙乳B1期，陰毛PH1期，年身高增長速率為2 cm/年。遺傳基因檢測報告(2019.8.21)檢出GALNS基因c.485C>A(p.S162Y)和c.494G>T(p.C165F)復合雜合變異，當前評估可能致病，提示與黏多糖貯積癥ⅣA型相關可能。家系驗證結果顯示GALNS基因c.485C>A(p.S162Y)變異遺傳患兒的父親，GALNS基因c.494G>T(p.C165F)變異遺傳自其母親。X線攝片全脊柱正(側)位檢查見胸腰椎變扁、橫徑及前后徑增加，椎體前部上下角缺損，呈彈頭狀，胸腰段后凸，頸椎變扁，椎間隙增寬，椎體附件未見異常。雙側髖臼淺。睡眠呼吸檢測結果符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，阻塞為主，中度。夜間睡眠低血氧癥：輕。睡眠結構：尚可。鼻部側位片：腺樣體增大；黏多糖病骨改變。

1.2 治療與轉歸

入院后遵醫囑進行依洛硫酸酯酶α注射液酶替代治療，每周1次。前3次治療在病房內輸注，無嚴重不良反應后轉為急診留觀輸注，在第7次和第8次急診輸注治療過程中，患兒出現高熱、呼吸急促、氧飽和度下降等嚴重的不良反應，經過對癥處理后轉危為安。為確保患兒能繼續治療，再次轉入病房進行藥物輸注治療，共4次。通過抗變態反應藥物的預防處理及滴注速度調整后，再次轉為門診輸注治療，至2021年4月23日，患兒完成37周治療，無其他嚴重不良反應報告。

2 護理

2.1 護士培訓

依洛硫酸酯酶α注射液屬于罕見病治療藥物，護士初次應用該藥物，為確保藥物安全順利地使用，組織應用藥物相關科室的護理人員開展了2次培訓。首先護士自學完成《黏多糖貯積癥》和《依洛硫酸酯酶α注射液使用培訓》兩個課件內容，再邀請罕見病專家和藥物廠家對上述內容進行集中現場培訓。培訓結束后，醫生給出患兒資料，由負責治療的醫生、藥劑師、護士討論并制定適合患兒的用藥方案，明確各方工作職責，確保患兒能順利使用藥物。

2.2 病情評估

黏多糖貯積癥ⅣA型是終身多系統疾病，會出現耐力與肺功能逐漸下降的趨勢[6]，輸注藥物前后需要對患兒各臟器功能進行評估和隨訪。本例患兒初始評估項目包括生命體征、一般體格檢查，神經系統完善頭顱CT、腦電圖檢查，五官科耳鼻喉常規檢查、角膜、眼壓和眼底檢查，呼吸系統評估包括胸部X線攝片、睡眠呼吸監測，循環系統包括心電圖、心臟彩色超聲，骨關節評估包括頸椎、腰椎片、骨盆、膝關節、手部X線攝片等。患兒對運動的反應是臨床評估的重要工具，綜合評估呼吸、心臟和代謝系統及6 min耐力試驗，進行耐力試驗測試時，由于患兒年齡的特殊性，需要家長在前面進行適時的鼓勵引導，減少干擾因素，清除障礙物，保證試驗的準確性。

2.3 用藥護理

2.3.1藥物運送及配置

依洛硫酸酯酶α注射液需要避光儲存在2～8℃的冰箱內，全程需要冷鏈運送，使用前需要家長簽署外帶藥物知情同意書，報備醫務科同意后方可臨床使用。使用前從冰箱內取出后在23～27℃條件下復溫，復溫時間為15～30 min。復溫后用5 mL注射器抽吸0.9%NaCl注射液5 mL稀釋，注入0.9%NaCl注射液時針頭需要緊貼瓶壁，確保液體沿著瓶壁緩慢注入藥瓶中，避免針頭在瓶內凌空快速注射，避免劇烈搖晃，以免產生較多泡沫影響藥物抽吸。由于藥價昂貴，藥物稀釋完成或抽吸時護士務必嚴格抽吸完，避免藥液浪費。

2.3.2藥物輸注前準備

在用藥前準備好吸氧裝置、吸引裝置以及搶救車等物品，給患兒心電監護，做好體溫、血壓、心率、呼吸的監測和評估。開始輸注前30～60 min口服鹽酸異丙嗪片降低輸注反應的發生率。用藥初期開通兩路靜脈，一路用于輸注藥物，另一路為備用通路，在發生藥物不良反應時應用。后續采用了單條通路連接三通管的方法，可以減少靜脈的耗損。

2.3.3用藥監護

該患兒體質量<25 kg，藥物應在100 mL的0.9%NaCl注射液中稀釋。參照藥物使用說明，開始輸注速度為3 mL/h，15 min后調整為6 mL/h，接著每15 min以6 mL/h為單位調整輸入速度，直至達到最大速度36 mL/h，輸注總體時間<3.5～4.5 h。藥物輸注期間，每小時特別是在調升速度、輸注完成后密切監測并記錄患兒的生命體征，加強巡視，警惕相關輸液反應的出現。完成輸注后，在藥袋內加入0.9%NaCl注射液沖洗整個管路中殘余的溶液。

2.3.4藥物不良反應觀察及處理

輸注依洛硫酸酯酶α注射液常見的不良反應有變態反應、超敏反應和嘔吐，癥狀表現為頭痛頭暈、呼吸困難、惡心嘔吐、發熱寒戰和腹痛等[3]。本例患兒在第7次酶替代治療30 min后(輸注速度從6 mL/h提升至12 mL/h)主訴咽喉不適，繼而出現煩躁、面色蒼白、發熱，體溫最高39℃，伴畏寒、寒戰，呼吸急促，測指氧飽和度降至40%，肢端涼，毛細血管充盈時間3 s。立即停止輸入該藥物，鼻導管吸氧2 L/min，甲強龍25 mg靜脈滴注治療，觀察2 h后癥狀消失。患兒生命體征平穩后，繼續完成酶替代治療。第8次酶替代治療時，患兒出現發熱，體溫39℃，持續1 h后自行降至正常，未做特殊處理。第9～11次輸注轉住院治療，輸注前先予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉15 mg預防變態反應，然后再予依洛硫酸酯酶α注射液替代治療。輸注速度從6 mL/h提升至12 mL/h，過程中增加了一次9 mL/h的過渡速度，輸注過程順利。治療期間患兒多次出現發熱情況，體溫波動在37.5～38.2℃，給予物理降溫后患兒體溫能自行恢復正常。

2.4 出院隨訪

酶替代治療藥物依洛硫酸酯酶α注射液是終生使用的藥物，需要每周用藥1次，為實現最佳治療效果，定期評估患兒睡眠水平、耐力測試、呼吸功能、生長功能、日常生活能力和生活質量等，監測不良反應，做到長期跟蹤疾病進展，評估治療效果[6]。本例患兒輸注治療前6 min耐力實驗顯示步行總距離329 m，用藥治療后步行總距離320～350 m。患兒既往年身高增長速度為2 cm/年，2021年身高增長速率4～5 cm/年。

3 小結

黏多糖貯積癥由于疾病的特殊性，需要長期靜脈輸注藥物。依洛硫酸酯酶α注射液價格昂貴，需注意專人護送與配置，治療同時配以積極有效的針對性護理措施和專業的護理團隊能提高患兒的依從性，使其配合治療與護理，減少輸注反應的發生，對促進患兒的康復有重大的意義。