基于ICF通用組合對下咽癌食管侵犯手術患者的護理經驗總結

方 俊，汪璐璐，汪 婷，張標新

安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽合肥 230022

下咽癌是頭頸外科較常見的惡性腫瘤，發病率約占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%[1]。因其發生部位隱蔽，且侵犯性、擴散性較強，當累及頸段食管時多屬晚期，是頭頸部預后較差的惡性腫瘤之一，患者5年生存率約為30%～45%[2]。鑒于下咽癌患者病情的嚴重性及手術的復雜性，對患者采用準確、有效的功能評估和干預系統，是改善患者預后的關鍵。國際功能、殘疾與健康分類(international classification of functioning，disability and health，ICF)是基于生物-心理-社會新的醫學理論模式，作為綜合分析身體、心理、社會和環境因素的系統性工具，可為臨床評估健康狀態提供新的理論框架[3]。ICF研究中心于2013年開發了ICF通用組合，用7個條目(包括能量和驅力、情感、痛覺、進行日常事務、步行、到處移動、有報酬的工作)描述普通人群及臨床學科共性的基本功能問題，可評價各種疾病患者的功能變化情況且其結構效度良好，目前廣泛應用于臨床[4-5]。2019年1月至2020年6月安徽醫科大學第一附屬醫院共收治下咽癌侵犯食管患者7例，基于ICF通用組合對患者實施多學科綜合護理，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例患者，男6例,女1例；年齡51～66歲，平均(61.14±6.96)歲；均為T4期下咽癌患者，其中梨狀窩癌4例、下咽后壁癌2例、環狀軟骨后癌1例。術前患者均未進行放化療，術后病理均顯示為下咽鱗狀細胞癌。

1.2 治療及轉歸

完善各項術前準備后，所有患者均在全身麻醉下行全喉全下咽全食管切除+胃代食管+氣管造瘺+頸淋巴結清掃術，在氣管切開后經氣管插管，將腫瘤切除，不開胸行全食管剝脫，胃體經食管床上提至頸部做胃咽吻合術。術后患者清醒后拔除氣管插管，改為氣管套管，轉ICU觀察病情。遵醫囑加強抗感染，予抑酸護胃、營養支持及維持內環境穩定等對癥治療。術后3～5 d待患者生命體征平穩后轉回耳鼻咽喉頭頸外科病房，繼續予抗感染、止痛、止血、營養支持、補液、抑酸、化痰等治療。經過治療與護理，所有患者術后第25～35 d拆除各切口縫線，切口愈合佳，帶氣管切開套管和鼻腸管出院。出院后7 d左右復診時拔除鼻腸管，經口進食。隨訪1～3個月，7例患者均未出現咽瘺、氣胸、切口感染等并發癥。

2 護理

2.1 營養支持

由于胃代食管手術改變了患者的飲食通道和飲食結構，術后短期的胃腸外靜脈營養支持較為重要。研究發現患者在食管切除術后常并發自發性膽汁反流，同時因食物進入小腸較快，食物和膽汁由于混合不勻而影響食物的消化吸收，因此患者進行鼻飼飲食需要適應過程[6]。由責任護士與營養科聯系，根據患者情況共同制定飲食方案。在患者胃腸功能尚未恢復前，使用0.9%NaCl注射液100 mL腸內慢速滴注，肛門排氣后改用腸內營養混懸液(能全力)、肉湯、米湯、菜湯、牛奶等鼻飼。腸內營養保持“三度”，即濃度由低到高，速度從40～60 mL/h開始，溫度調至38～40℃，容量由少到多，逐步增加鼻飼總量為200 mL/次。鼻飼時及鼻飼后1 h給予半臥位，防止食物反流污染吻合口或造成吸入性肺炎。靜脈營養補充白蛋白10～20 g/d。本組有2例患者白蛋白最低至33 g/L，總蛋白最低至50 g/L，經治療及護理后均升至正常水平。

2.2 氣管造瘺護理

持續氣道濕化，造瘺口覆蓋1層濕紗布，保持呼吸道濕潤和防止異物吸入；0.9%NaCl注射液2 mL+布地奈德4 mL 2次/d霧化吸入，起到濕化氣道和稀釋痰液的作用。密切觀察患者呼吸音情況，按需進行吸痰，痰液粘稠者，可增加1次睡前霧化吸入，或向氣管造瘺口內滴入1～2 mL 0.9%NaCl注射液，2～4次/d，遵醫囑靜脈使用化痰藥物，每日協助患者翻身、扣背，鼓勵患者自主咳痰、下床活動；每日用0.9%NaCl注射液棉球擦拭氣管造瘺口皮膚，75%乙醇棉球清潔消毒切口周圍皮膚，氣管套管每天清洗消毒2～3次。維持病室內濕度達60%，空氣干燥時使用空氣加濕器。本組患者住院期間均未發生氣管套管阻塞、氣管切口感染等并發癥。

2.3 頸肩功能鍛煉

由于頸淋巴清掃術切除了與頭頸部淋巴引流相關的淋巴管、淋巴結、肌肉、血管及神經等，同時切口敷料加壓包扎，患者術后可出現面頸部及上肢腫脹、肩臂活動受限等而影響日常活動。通過與康復科聯系制定適時、個體化的康復鍛煉計劃，在康復師與主管醫生的指導下由經過專門培訓的護士進行早期干預。保護性功能鍛煉：包括患側五指做屈伸、握拳及屈腕活動，患側手臂做旋腕運動及屈肘運動，健側手扶助患側手摸到對側肩及同側耳，患側手臂越過頭頂摸到對側耳，梳頭、聳肩運動等；運動功能鍛煉：肩關節做前舉、后伸、側舉、內收、內旋和外轉等運動，頸部做前屈、后仰、左右側彎、左右旋轉等運動，臂部做屈肘、抬舉、爬墻、繞頭、劃臂等運動；肌力增強鍛煉：包括肩臂抬高、擴胸伸展、提舉重物等。各項鍛煉由被動到主動，各階段循序漸進，每次訓練時間以患者能耐受為宜。同時增加理療、按摩、針刺等，配合維生素B1、B12和谷維素等藥物，可減輕局部癥狀；早期取半坐或坐位，利于靜脈及淋巴回流。本組7例患者住院期間面頸部和上肢腫脹逐漸消退，均未發生頸肩功能障礙。

2.4 溝通指導與語音重建護理

患者因全喉切除不能進行言語交流，為患者準備寫字板；告知患者術后3個月可使用人工喉、電子喉等設備幫助發音；科室舉辦無喉發音學習班，請無喉發音老師進行培訓授課。此外，由于手術影響患者的發音、呼吸、吞咽等功能，導致患者出現焦慮、恐懼、緊張等情緒障礙[7-8]。因此教會患者放松訓練方法如深呼吸、漸進性肌肉松弛法、音樂療法等；加強與患者的非語言交流如肢體語言、書面交流、手勢等。本組患者住院期間通過寫字板或手勢進行溝通，出院時添加無喉發音微信群，按時參加無喉發音學習班，7例患者訴焦慮、恐懼等負性情緒有較大程度緩解。

2.5 步行和移動功能

長期臥床及營養不良易致患者出現肌肉萎縮、四肢無力及下肢深靜脈血栓，因此臥床期間指導患者進行下肢肌力和關節活動度鍛煉，在體力耐受的情況下鼓勵患者生活盡可能自理[9]。護士評估患者步行及移動時潛在的風險因素，指導患者及家屬應對風險因素并做好管路護理；患者步行或移動時給予幫助，指導患者下床三步曲以及可在無頭暈等不適主訴時，在護士或家屬陪同下行走。此外，患者活動時可能存在疼痛，護士根據數字疼痛評分法(Numerical Rating Scale，NRS)對患者進行疼痛評估及干預，NRS評分<4分時由護士采取轉移注意力、放松訓練等非藥物鎮痛方法，當患者NRS評分4～6分(中度疼痛)和>7分(重度疼痛)時報告醫生，遵醫囑合理使用止痛藥，協助醫生進行三階梯藥物鎮痛。本組患者術后第5天可床邊活動，術后第6天協助下床走動，住院期間均未發生墜床、跌倒、管道滑脫等不良事件，疼痛逐漸減輕，直至無痛。

3 小結

下咽癌侵犯食管患者的手術復雜、手術范圍大，術后護理問題多、要求高。以ICF通用組合為干預框架，聯合胸外科、ICU、營養科、康復科等進行多學科綜合護理干預，能促進患者早日康復，有效預防并發癥發生，為下咽癌侵犯食管患者全喉全下咽全食管切除胃代食管術后提供了康復護理經驗。