十九世紀前期英國醫生的職業化發展
——以《藥劑師法案》為中心

任瑩雪

十九世紀的英國已經進入工業社會，民眾的生活開始由傳統鄉村生活向城市文明過渡。通過這一時期的社會轉型，英國最終完成了構建現代國家的任務。這場變革裹挾了各個階層和行業，包括醫療。作為與生命健康直接掛鉤的行業，醫療行業在這場時代大變革中發生了深刻改變。希波克拉底曾提出：“醫學有三要素：疾病、患者和醫師，患者必須與醫師合作，對抗疾病。”[1]作為醫療行業的核心和醫療技術進步的載體，醫生能夠對整個醫療行業產生重要影響。因此，對英國醫生群體職業化的研究有著重要意義。

“現代醫學，我簡稱之為‘我們的醫學’，是19世紀社會的產物。”[2]面對社會廣泛變動而帶來的動蕩，英國政府曾在這一時期多次進行立法活動以進行調節，醫療行業也同樣出現了許多新的法律規定，其中1815年議會通過的《藥劑師法案》在英國醫生職業化進程中有重要的開端性地位。

目前國內在英國近代醫療行業研究方面有一定成果和基礎。但是從縱向來看，這些研究過多聚焦于全科醫生和現代國家醫療服務體系的建立等方面，從橫向來看又集中于醫療科學技術的進步。關于1815年英國《藥劑師法案》，國內學界尚未見到專文論及，國外學界雖然有較為豐富的介紹與研究成果，但在法案頒布的動因等方面仍有探討余地。有鑒于此，本文在既有研究成果的基礎上，借助相關史料，以《藥劑師法案》為中心，對十九世紀前期英國醫生的職業化發展進行考察和分析。

一、十九世紀前期的英國醫生群體

職業教育、職業相關法規和道德規范、通過執業資格考試頒發從事職業執照、與其他體力勞動者相比享有更高的社會地位和管理職業事務的自主權等[3]是現代社會學家公認的職業特征，以此衡量，可以發現英國醫生的職業化進程發端于十九世紀前期。

工業革命自開展以來給英國社會帶來了巨大改變，民眾生活水平得到了整體改善，英國的人口總數在十八世紀末開始飛速增長，從十八世紀末到十九世紀初人數增長了將近一倍[4]。鐵路建設加速了農村人口大量向城市遷移，到十九世紀中期時，倫敦及其他61個英國市鎮的人口已有60%是從農村遷入的[5]221。然而城市的住房數量和公共衛生設施遠遠比不上人口增加的速度，居住環境惡化加速了一些疾病的出現和傳播：“城市經常有人滿之患，房子擁擠不堪，沒有自來水和排水溝，照明和通風設備都很差，他們租得起的狹窄住房是不夠的；門口經常有糞堆，熱病和其他疾病是常常光臨的客人……”[6]297

此外，許多工廠主為追求利潤，把工人變成了機器的奴隸進行過度剝削。勉強糊口的工資和高危的工作環境帶來了一系列問題，“被培養為磨工的人……他們的臉色漸漸變成黃泥色，嗓子變得粗糙而嘶啞，他們高聲地咳嗽，聲音就像從空木桶里發出來的。他們時常咳出大量灰塵，這些灰塵或者混在痰里……不能躺臥、盜汗……腹瀉、極度消瘦及其肺結核的一切普通癥候。”[6]172面對惡劣的工作環境，成年男性的反應都如此強烈，遑論在工業革命初期還存在雇傭大量童工和女工的現象。面對逐漸增多的患者，英國醫療行業對此有了反應。

在十九世紀初及以前的漫長歷史時期，英國醫學界的醫生職業格局遵循古老嚴格的等級秩序：內科醫生(Physician)、外科醫生(Surgeon)和藥劑師(Apothecary)三個等級。其中內科醫生最具權威，居于醫療行業等級之首，服務于貴族紳士；除診斷病情和開具處方，他們更多的是給病人提供診療意見，為疾病治療開具處方。處于第二等級的外科醫生主要為病人接骨和清理體表病創(如皮疹、截肢、燙傷)等。處于底層的藥劑師群體則向大藥材商購買藥材，加工后在藥店里零售，根據內科醫生所開藥方和建議出售藥品，他們通常以商人身份為標識。

到十九世紀初，英國醫生群體的管理仍沒有一個完善統一的組織或機構。內科醫生協會、外科醫生協會與藥劑師協會等幾乎沒有權力在倫敦范圍內具體執行它們的規定，毋論各郡，因此醫療行業中充斥著騙子、江湖醫生和賣藥小販。英國當時沒有統一的醫師執照頒發機構與教育系統：醫生們有的接受古典大學教育，學習哲學并研讀希臘、拉丁課本(內科醫生群體)，有的在外科醫生那里做學徒(外科醫生群體)，有的在藥劑師藥店做學徒(藥劑師群體)，甚至還有人接受偏方，由庸醫口傳耳授，有的有營業執照，有的什么資歷也沒有。英國政府對于醫生群體的管理存在極大的漏洞。

自身就極其混亂的醫療行業在應對急速發展的社會及帶來的問題時顯得措手不及。首先地位最高的內科醫生人數最少，“整個19世紀內科醫生的人數也未能突破100人。”[7]其次他們強調“紳士情結”，服務對象僅限于上流社會，致使人數眾多的普通患者只能在外科醫生和藥劑師處尋醫問診。藥劑師和外科醫生多出身于零售業、工匠或農民家庭，與行業內的“紳士”——內科醫生不同，他們更了解普通民眾訴求，并不介意病人身份。尤其是藥劑師群體，自醫療行業等級秩序建立以來，他們便輔助內科醫生，為其開具的處方配制藥物，由于他們能更好地將行醫與配藥結合，也給病人提供了更便捷的診治流程。相對內科醫生注重古典理論與強調紳士身份，藥劑師等英國中下層醫生更重視臨床實踐，因此他們更容易受到普羅大眾的青睞。在諸多成因影響下，藥劑師與外科醫生等群體開始廣泛行醫。當時一份小報對此發表評論：“內科醫生很少出現在那些遭受疾病與災難的大量窮人面前，藥劑師則照料著大量的病人。”[8]

二、英國醫生職業化發展的開端

藥劑師和外科醫生開始聯合起來并組建了“外科醫生—藥劑師聯合會”，倡導醫療改革。這些中下層醫生呼吁行業內調整，要求建立統一的行業準入制度與醫療教育體系。實際上這種倡導醫療改革在十八世紀末就已經開始，畢業于愛丁堡大學的醫生哈里森提出：“設置統一的行醫標準，將具備資格者按照內科、外科、產科、藥科等不同類別進行分類，創建醫生登記制度，只有被登記入冊的醫生才有資格行醫，并為此建立專門的監督委員會對此進行監管等。”[9]在藥劑師等中下層醫生的不斷努力下，英國議會最終于1815年7月通過了一部醫療法案，全稱是《為在整個英格蘭和威爾士更好地管理藥劑師行業的1815年立法》[10]，簡稱1815年《藥劑師法案》。

1815年法案賦予了藥劑師協會組織相關考試與執業審查的權力，即所有申請執業者都必須通過規定考試科目，并憑培訓證明向藥劑師協會申請行醫執業資格。該法案規定，應試者不僅要有相當程度的拉丁語水平，而且要提供以下培訓證明：1次化學和藥劑學課程、2次解剖學和生理學課程、5年期學徒培訓、6個月以上公共醫院、診所或藥房醫療實踐等。藥劑師協會相關委員會還公布了翻譯藥典等考試科目[11]。為了跟上科學知識迅速發展的步伐，協會要求的考試和培訓課程的范圍不斷擴大，教學大綱增加了更多的科目，要求的學習課程也不斷延長和增加，甚至到1835年10月1日生效的規定與蘇格蘭大學的課程相比也毫不遜色[10]。

就這樣，從1815年開始，藥劑師協會成了醫療行業執業資格認證的權力中心，英國也自此出現了第一個組織筆試的醫學考試機構。1815年《藥劑師法案》的頒布和藥劑師協會的努力對英國醫生的執業資格認證制度做出了重要貢獻，很大程度上提高了醫生的專業技能，推動了英國醫生的職業化進程，也在一定程度上沖擊了三等級制度。對此皇家內科醫生協會主席亨利·霍福德給予了很高的評價：“藥劑師協會及其完美并且非常公正地執行著法案賦予他們的職責，自從他們獲得授予資格證的權力以來，醫生的水平和技能都得到了顯著的提高。”[9]

1815年英國《藥劑師法案》頒布后，醫療行業內申請執業者必須要通過藥劑師協會的考試與資格審查，等級劃分標準從職業出身逐漸轉變為職業技術水平。這種轉變帶來了英國醫療行業內的良性競爭，因此不僅帶動了醫學教育體系的建立，也推動了英國醫療行業整體水平的提高。內科醫生、外科醫生和藥劑師的金字塔式傳統等級關系受到影響，逐漸走向瓦解。

三、英國醫生職業化的深入發展

十八、十九世紀時英國尚未有官方教育政策，也沒有統一的教學大綱和畢業標準[5]300。在醫學教育上，也只有少數群體——內科醫生在大學接受以古典理論為核心的專業教育，外科醫生和藥劑師群體則主要遵循學徒制，即在開業醫生或有經驗的藥劑師處接受水平參差不齊的學徒培訓。在《藥劑師法案》規定的考試準入制度的建立下，非專業從醫人員逐漸失去其市場，而專業從醫人員的教育方式也開始發生轉變。1815年法案頒布后英國出現了一批教學藥方與醫院，例如1828年的倫敦大學學院。以這些醫院為基礎的醫學教育開始迅速發展并且頗有特色，特別是在臨床和外科訓練方面。這種醫學教育強調醫療實踐，學生跟隨有經驗的醫生學習，能更好地掌握實用的醫學知識，“每個人都能在那里平等學習與日常實踐相結合的醫學理論：‘實踐操作與科學理論相結合；學生將在化學實驗、尸體解剖、外科手術和儀器操作中實踐；少讀、多看、多做。’他們將在實踐中和病床前學習：他們學習實實在在的‘治療技術’。”[12]

到十九世紀中期時，傳統學徒制已經消失，這意味著醫科學生基本上由醫學院培養，學校培養制更容易培養學生的忠誠和濃厚的學術氛圍，這些都增加了人們所感受到的醫學的學術性和職業性。相關職業教育是英國醫生職業化發展的一個重要特征，也進一步影響了醫生群體的職業化整體發展，因此形成良性循環。除此之外，在醫院的日常管理與實踐中，英國醫生們也鍛煉了自己管理職業事務的能力，一定管理職業事務的自主權是醫生職業現代化發展的另一特征。

四、結語

隨著工業革命的發展與人口增加，英國醫療服務需求迅速且大規模增長。在傳統內科醫生人數較少的情況下，外科醫生與藥劑師便開始為底層患者服務。通過廣泛的醫療實踐，這些中下層醫生們不僅提高了自己的醫療職業技能，還對傳統行業結構提出意見，并倡導行業改革。在他們的推動下，議會最終在1815年通過了《藥劑師法案》。根據法案內容，英國醫療行業初步建立了一個執業資格準入制度，并設定了從業醫生的教育標準與學歷要求。在這樣背景下，首先，英國醫學教育向系統化與現代化發展，出現了專門的醫療職業教育。其次，法案頒布后出現的一批教學醫院不僅使從業醫生的教育水平得到提高，還鍛煉了他們的管理職業事務的能力。再次，醫療技術的進步與科學水平的提高也與醫生的職業化發展構成了良性循環。最后，在十九世紀前期，法案頒布后還出現了許多醫學社團及雜志，這些專業群體的建立影響著英國醫生的職業化進程。綜合以上原因分析，可以發現，十九世紀前期是英國醫生職業化發展的關鍵時期，尤其以1815年《藥劑師法案》最為重要。因此，對于這一時期英國醫生職業化發展的研究有著重要意義。

十九世紀前期是英國醫生開始其職業化發展的關鍵時期，1815年的《藥劑師法案》在社會經濟條件發展成熟的背景下成為英國醫生開始其職業化發展進程的催化劑。此后隨著英國社會的整體轉型，職業教育、職業相關法規和道德規范、由醫療行業權威組織頒發行醫執照等現代職業的特征逐漸完善，英國醫生在多方面向現代化職業發展。某個具體行業的發展也折射出社會整體轉型的縮影，醫生職業的發展也可以看到維多利亞時期的英國社會發生了全方位的轉變，且傳統中孕育著現代的雛形并逐漸發展的模式也表現出了傳統與漸變的英國文化模式特征。