心身醫學運動療法防治膝關節骨性關節炎的探討

張婉如 安玉芳（通訊作者）

（黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150000）

膝關節骨性關節炎（Knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的慢性、退行性骨關節疾病，以關節軟骨缺失、軟骨下及周圍骨質增生為主要病理特點，臨床表現為關節疼痛、腫脹、僵硬甚至功能障礙。KOA總體患病率約8.1%，65歲以上人群患病率約50%[1]。據估計，KOA占全球疾病總負擔的80%以上[2]。近年來，運動療法逐漸成為肌肉骨骼疾病的防治熱點，在KOA防治中取得了一定的療效。隨著生物-心理-社會醫學模式的深入人心，2019年OARSI在《膝、髖和多關節骨關節炎非手術治療指南》中首次將心身醫學如太極和瑜伽作為KOA核心治療強烈推薦[3]，肯定了心理與生理協同治療KOA的作用。本文主要從心身醫學角度探討太極、瑜伽等心身運動在KOA的應用。

1 心身醫學

Felix Deutsch在20世紀20年代創造了“psychosomatic medicine”一詞。1939年，《心身醫學》雜志第一次將心身醫學描述為“致力于研究情感生活和身體過程之間的相互關系，而不是病態心靈或病態身體的孤立問題[4]。”隨著心身醫學的發展，其概念外延不斷擴大。作為一種科學的醫學領域和臨床方法，Lipowski[5]完善了心身醫學學科內容，提出心身醫學是研究心理和社會現象與生理功能的關系，以及生物和心理社會因素在疾病的發展、過程和結果中的相互作用，并且倡導一種整體或“生物-心理-社會”的方法來治療病患，將行為科學的方法應用到疾病的治療中。該定義至今依然適用[6]。心理社會因素在疾病的發生發展過程中起重要作用的軀體器質性疾病和軀體功能性障礙統稱為心身疾病[7]。心理腫瘤學、心理心臟病學、心理腎病學、心理皮膚病學、心理神經內分泌學、心理神經胃腸病學、心理免疫學、慢性疲勞、慢性疼痛、軀體癥狀障礙等是當前研究的主要內容[8]。隨著研究內容不斷擴展，不少慢性肌肉骨骼疾病如KOA等加入心身醫學的診治行列。

2 KOA的心身特點

疼痛、關節結構惡化、肌肉力量減退導致KOA患者生活質量顯著下降，在很大程度上影響患者的心身健康。疼痛是一種組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗，與人的生理、心理密切相關。關節結構惡化和肌肉力量減退會降低膝關節的穩定性，加大KOA患者步行難度，不僅會增加罹患其他疾病的風險，如骨質疏松性骨折，還會影響患者的社會連通性、人際關系和情感健康[9]。KOA導致的慢性疼痛和社會功能降低與抑郁癥狀的增加直接相關[10]，且KOA病情越重抑郁程度越高。在KOA患者中，約有五分之一患有抑郁癥，抑郁癥狀的發生率為19.16%～39%。疼痛、功能障礙、肌力減退、抑郁之間相互影響，存在惡性循環，將心身醫學應用于KOA防治十分必要。

3 心身醫學運動療法與KOA防治

心身醫學診療是在標準的醫療檢查中增加心理社會評估，將精神治療與軀體治療共同應用于疾病防治。目前，藥物治療、物理治療和心理治療是心身疾病的主要治療方式。藥物治療是精神心理疾病的一線療法，但與越來越多的安全性和有效性問題有關。大量研究證明，運動療法是控制骨關節炎進展、緩解癥狀和改善生理功能的有效干預措施，是非藥物治療KOA的首選[11]。太極、瑜伽等心身醫學運動療法具有心身同治的特點，是運動治療與心理治療的統一，不僅可以減輕KOA患者的疼痛，提高KOA患者的軀體功能，對KOA患者的精神心理和社會生活也有明顯的改善效果。

3.1 心身運動的鎮痛機制：慢性疼痛是導致KOA患者心身之間惡性循環的主要原因之一。關于心身運動的鎮痛機制，目前有以下幾種假設：①通過肌肉拉伸激活深部感覺神經傳入或激活脊髓上中樞下行抑制系統，減少傷害性信息的上傳；②通過抑制交感神經和興奮副交感神經，促進交感-副交感系統的平衡；③通過調節神經-內分泌-免疫網絡，釋放內源性糖皮質激素、去甲腎上腺素、腎上腺素，發揮抗炎鎮痛作用；④通過降低背外側前額葉皮層輔助功能區的靜息狀態功能連通性，增加背外側前額葉皮層前扣帶回皮層的靜息狀態功能連通性對疼痛進行認知控制和情緒調節；⑤通過身心深度放松，增加內源性鎮痛物質腦啡肽與內啡肽的釋放。

3.2 心身運動的軀體訓練：不同類型的心身運動具有各自獨特的運動特點，對軀體功能的影響有所差別。太極、瑜伽都能夠提高KOA患者的肌肉力量和關節功能，但太極更注重肌肉和關節的動態訓練，而瑜伽則強調靜態訓練。

3.2.1 太極動作：太極具有特殊的關節活動和運動步態。太極動作呈弧形，運勢緩慢、連續、有節奏，身體重心在關節與軀體的協調運動中不斷轉移。Wang等[24]發現，太極拳運動時髖關節、膝關節、踝關節三者之間存在高度耦合運動，對改善下肢關節活動度、肌肉力量、姿勢控制力有利。Hu等[13]對92例KOA患者進行研究，其中干預組52例，進行太極拳鍛練，對照組40例，進行健康宣講。24周后結果顯示，干預組踝關節跖屈、背屈、內翻和膝關節屈曲在治療前后有顯著性差異。太極步態虛實結合，具有多種支撐模式，可以改善KOA患者步態參數、關節負荷和足底負荷。張琥等[14]將68例KOA患者隨機分為太極拳鍛煉組和自行車鍛煉組，通過三維步態捕捉分析系統采集治療前后的步長、步速和髖、膝內收力矩峰值。12周治療結束后，太極拳鍛煉組的步長、步速、髖關節內收力矩峰值均明顯大于自行車鍛煉組。Roos等[15]通過采集太極步態下6名KOA患者和5名健康受試者的全身運動，發現KOA患者膝關節屈肌的激活程度明顯高于健康受試者，提示太極步態可能通過激活膝關節屈肌以減輕膝關節負荷。Zhang等[16]發現，經過6個月太極拳鍛煉后，KOA患者前足足底負荷明顯增高，太極拳有助于改善老年人步行平衡，降低跌倒風險。

3.2.2 瑜伽體式：瑜伽體式，即瑜伽各種身體姿勢練習，是瑜伽鍛煉軀體功能的主要內容。通過各種體式的靜態伸展和維持，瑜伽能夠提高下肢肌肉力量、關節功能、身體平衡和協調性。Salem等[17]通過三維運動分析、力量平臺和肌電圖對20名65歲以上老年人接受瑜伽體式訓練后的最大關節角度、關節力矩和肌肉激活水平進行分析，結果顯示幻椅式、戰士一式、戰士二式和新月式具有明顯的膝關節伸肌力矩和股四頭肌肌電活動，樹式、單腿平衡式具有明顯的髖外展肌力矩和臀中肌肌電活動，幻椅式、樹式、戰士一式、戰士二式、側向拉伸式、單腿平衡式和新月式能產生明顯的腹直肌肌電活動，瑜伽增強了下肢肌肉力量和核心力量，提高了老年人的步行穩定性。Deepeshwar等[18]研究瑜伽短期治療效果，對31例KOA患者實施為期1周的綜合瑜伽療法，通過跌倒效能量表（FES）、計時起跑測試（TUG）、坐立測試（STS）、握力測試（HGS）、屈伸功能評分（FES）進行評估。結果顯示TUG、STS顯著降低，左握力、左右屈功能、右伸功能、左伸功能顯著增加，表明瑜伽能顯著改善KOA患者肌肉力量、關節功能、協調和平衡能力。

3.3 心身運動的心理干預

3.3.1 呼吸調控：心身運動要求呼吸與動作協調配合，呼吸調控貫穿于運動的整個過程。KOA患者易因慢性疼痛和負性情緒出現呼吸頻率、深度和模式的改變，而通過自主控制呼吸不僅可以減輕疼痛，還可以釋放壓力，達到心身平衡。研究發現，自主控制呼吸可以影響自主神經系統功能、神經內分泌功能、神經認知功能和生化代謝功能等。通過心身醫學呼吸調控，KOA患者的情緒、疲勞和壓力都能得到改善。

3.3.2 冥想訓練：冥想訓練是一種自我調節的心理過程，能夠改善KOA患者的注意力、情緒、認知和睡眠質量。在冥想期間，人體交感神經活動減少，副交感神經活動增加，使身心趨于放松。長期冥想訓練能夠改變大腦活動，Lazar等[19]對長期冥想者與非冥想者進行比較，發現長期冥想者的大腦皮層厚度有顯著差異，腦島葉和Brodmann區9/10厚度更高，而這兩個區域負責調控注意力和情緒。Selfe等[20]通過研究冥想對KOA癥狀的影響，發現冥想不僅改善KOA的WOMAC總分，還可以改善疼痛引起的睡眠障礙和困惑、憤怒、疲乏等情緒障礙。在疾病防治中，冥想被認為是重要的補充工具，對增加患者治療過程的幸福感有益。

3.3.3 正念干預：正念干預可以改變大腦對疼痛刺激的感知、評價和調控能力，使KOA患者能夠客觀地理解疼痛和焦慮、抑郁之間的關。在KOA的治療過程中，患者的正念程度甚至可能影響治療效果。Lee等[21]研究KOA的基線正念與運動干預反應之間的關系，根據正念問卷（FFMQ）將KOA患者分為低正念組、中正念組和高正念組。經12周太極和理療鍛煉后顯示，高正念組中96%的人通過太極或理療鍛煉出現治療反應，中、低正念組僅69%，高總正念組比低正念組有效率高38%，表明培養正念的干預措施可能會增加鍛煉反應的可能性。為了探討正念干預與疼痛和心理的關系，Lee等[22]對基線數據進行二次分析，發現正念與KOA患者的抑郁、壓力、自我效能和健康相關的生活質量直接相關，提出正念可能會改變KOA患者應對疼痛的方式。

3.3.4 音樂治療：音樂治療是控制疼痛和壓力的有效輔助手段。太極、瑜伽等心身運動的習練通常配以舒緩音樂作為引導，能夠提高鍛煉人群依從性，降低老年人對跌倒的恐懼，有助于激發心理積極性和提高鍛煉效果。

3.4 心身運動的社會特點：社會因素一直被認為是理解健康和疾病的重要因素。KOA發生后，患者的生活環境會較健康時發生巨大的變化，心身醫學的干預能夠從生理、心理上讓患者提升適應能力，較好地融入社會生活。心身運動通常是一種群體活動，在這些群體活動中，KOA患者不僅能提高自我效能，還能夠獲取他人的情感支持，發展良好的社會關系。研究認為，積極的情感和社會關系對生理具有積極的影響。集體鍛煉活動可以在老年人群體中創造一種社會支持的感覺，有助于提高老年人的自我效能，激勵老年人參與更多的社會互動，提高運動對健康的益處。

4 結語

心身醫學屬于新興學科，將心身醫學運動療法應用于KOA防治仍處于探索階段。盡管很多研究表明太極、瑜伽等心身運動在改善KOA患者的疼痛、功能障礙、情緒紊亂、睡眠質量以及社會生活上展現出獨特優勢，但目前的研究仍存在一些問題。一是研究量小，缺乏大數據支撐；二是心身運動在心理、社會層面的影響研究依舊匱乏；三是缺少不同類型心身運動對照研究；四是心身運動最佳實踐鍛煉方案尚無具體建議。因此，今后的研究仍需加大力度，為心身醫學運動療法防治KOA提供更加科學的指導。