腰椎Modic改變源性下腰痛的中西醫(yī)臨床治療研究進展

蘇天霞 王 璽（通訊作者）

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

1988 年Modic等[1]將腰椎退行性改變患者的椎間盤相鄰終板及終板下骨信號的MRI改變進行了系統(tǒng)描述和分類，并將其稱為Modic改變。經(jīng)過多年研究，目前普遍認為腰椎的Modic改變是腰椎退行性改變的重要標志之一，也是下腰痛發(fā)生的重要因素之一，且隨著年齡的增加，其發(fā)生率也會逐漸增高，有研究表明中老年腰痛病患者中約有23%會發(fā)生腰椎終板的Modic改變，明顯高于正常人群[2]。雖然Jensen等[3]通過系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)Modic改變在無下腰痛的人群中發(fā)生率為6%，但在下腰痛的人群中可達43%，因此認為下腰痛患者中腰椎的Modic改變會更為常見。Braithwaite等[4]認為腰椎的Modic改變作為腰椎間盤源性疼痛的標志的敏感性、特異性分別為23.3%、96.8%，認為是一種相對特異但不敏感的指標。隨著我國人口日期老齡化，腰痛患者也日益增加，如何治療腰椎的Modic改變導(dǎo)致的腰痛病成為目前研究的熱點，現(xiàn)將近年來的中西醫(yī)臨床治療的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 藥物治療

根據(jù)核磁共振T1、T2加權(quán)像的不同表現(xiàn)，Modic改變被分為3種類型，其中Ⅰ型椎體終板及鄰近骨質(zhì)在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，而在T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號，被認為是炎性水腫期，骨顯微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為較高的骨轉(zhuǎn)換[5]，而Ⅰ型改變與下腰痛的癥狀密切相關(guān)，因此目前藥物治療主要目的為抗炎和抑制骨轉(zhuǎn)換。

1.1 抗生素：低毒的細菌感染被認為是腰椎Modic形成的重要假說之一。腰椎間盤突出導(dǎo)致纖維環(huán)外環(huán)的破裂，厭氧菌通過破裂的外環(huán)進入椎間盤，無血管的椎間盤結(jié)構(gòu)為厭氧菌的繁殖提供了良好的環(huán)境，最終導(dǎo)致椎間盤的慢性低度感染[6]。痤瘡丙酸桿菌在分離的低毒厭氧菌中高達85%[7]，通過上述流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌與椎間盤退變、Modic改變及下腰痛之間有密切聯(lián)系[8]。Albert等[6]通過對32例下腰痛伴腰椎ModicⅠ型改變的患者應(yīng)用阿莫西林-克拉維酸鉀（500mg/125mg）一天3次，連續(xù)90d的治療隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，除3例因嚴重腹瀉退出研究外，其余患者在結(jié)束治療及長期隨訪（平均10.8個月）后患者的腰痛強度、疼痛天數(shù)、功能及感知方面均有了明顯的改善。一項加拿大學(xué)者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在納入研究的11例患者中只有3例符合疼痛和（或）功能得到了改善，雖然從長期來看有較大比例的患者病情得到改善，但并不被認為是暫時的抗生素治療所致，仍需要進一步的研究[9]。也有學(xué)者認為抗生素治療核磁共振上有Modic改變的患者并不能取得比安慰劑更好的療效，反而會使抗生素抵抗成為目前及將來公共健康最大的威脅之一[9]。Brten等[11]通過對180例慢性腰痛，既往有椎間盤突出病史，椎體有輕度Modic改變的患者進行3個月的雙盲平行組多中心試驗發(fā)現(xiàn)，阿莫西林組與安慰劑組相比，沒有令人信服的證據(jù)證明抗生素能改善慢性腰痛和椎體的Modic改變。更有學(xué)者對這一假說提出了質(zhì)疑，F(xiàn)ritzell等[12]認為成人腰椎間盤突出癥手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的椎間盤和椎骨骨質(zhì)層痤瘡丙酸桿菌可能是由污染引起的，他們對無椎間盤炎或脊柱炎征象的腰痛病患者使用抗生素治療提出了嚴重的質(zhì)疑。有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)表明，細菌的存在與腰椎間盤突出引起的腰痛和與椎體Modic改變有一定的因果關(guān)系，然而，還需要進一步的研究來確定這些微生物是由污染引起的還是由脊柱的低級別感染引起的慢性下腰痛[13]。

1.2 抗炎藥：椎體終板的損壞與椎體的Modic密切相關(guān)，目前認為也是椎體Modic發(fā)展的關(guān)鍵先決條件[14]。椎板的損壞增加了椎體內(nèi)骨髓和椎間盤之間對流的增加，椎間盤的促炎和促破骨細胞因子通過破損的椎板進入鄰近的椎體的骨髓，并擾亂正常的骨髓造血功能，同時骨髓細胞也可加重椎間盤退變。有學(xué)者認為炎性細胞及相關(guān)因子就是椎體Modic改變的觸發(fā)條件[15]。在一項椎間盤退變模型中發(fā)現(xiàn)，反復(fù)刺傷大鼠的椎間盤可以引起椎間盤內(nèi)的炎癥反應(yīng)，TNF-α、IL-1b、IL-8表達明顯升高，鄰近椎體的骨髓也有反應(yīng)性改變，表現(xiàn)類似于ModicⅠ型改變[16]。Torkki等[17]通過對20個無Modic改變的椎間盤，19個ModicⅠ椎間盤，12個ModicⅡ椎間盤組織標本的分析，發(fā)現(xiàn)椎間盤組織分泌的RANKL、M-CSF1、RUNX1和RUNX2因子刺激了椎體破骨細胞的增殖和分化并參與了椎體Modic的病理生理過程。Tavares等[18]通過招募有下腰痛，椎體ModicⅠ改變，藥物治療失敗超過6周的50例患者隨機分組，分別進行椎間盤內(nèi)注射醋酸潑尼松龍50mg，利多卡因40mg，發(fā)現(xiàn)1月內(nèi)糖皮質(zhì)激素組的疼痛程度較利多卡因組明顯緩解，但是在3個月及6個月無明顯改善，在1個月和3個月時糖皮質(zhì)激素組的Dallas評分明顯優(yōu)于利多卡因組。Gjefsen等[19]在挪威6家醫(yī)院進行了多中心、雙盲、隨機對照試驗，對英夫利昔單抗和安慰劑進行比較，經(jīng)過5個月對126名患者進行治療后發(fā)現(xiàn)抑制炎癥反應(yīng)可以作為治療Modic改變引起腰痛的策略。

1.3 抗骨質(zhì)疏松藥物：骨代謝的高轉(zhuǎn)換會出現(xiàn)骨髓水腫[20]，抑制骨吸收的藥物可以改善骨髓水腫及其相關(guān)癥狀[21]，因此抑制骨轉(zhuǎn)換的藥物可以被用來治療Modic改變導(dǎo)致的下腰痛。Koivisto等[22]通過對40名ModicⅠ型和或Ⅱ型患者進行隨機、安慰劑對照、雙盲試驗發(fā)現(xiàn)一次靜脈輸入5mg唑來膦酸可以在短時間內(nèi)降低腰痛的程度，在1年內(nèi)可以減少非甾體類抗炎藥物的使用。也有學(xué)者通過ModicⅠ型患者進行對照試驗，其中62名進行肌肉注射降鈣素，50IU，每日1次，55名ModicⅠ型患者口服塞來昔布膠囊，20mg，每日2次治療，均治療4周后和3月后進行評估，降鈣素組的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均和MRI表現(xiàn)均有顯著改善[23]。

2 外科治療

臨床中對于僅僅腰椎Modic改變引發(fā)的下腰痛患者不建議行手術(shù)治療，但是對于同時伴有腰椎間盤突出癥的患者，臨床癥狀有典型的神經(jīng)癥狀，經(jīng)常規(guī)非手術(shù)治療無法緩解的患者可行手術(shù)治療。但是研究發(fā)現(xiàn)單純腰椎髓核摘除術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀雖然均獲得了明顯改善，但是似乎對Modic導(dǎo)致的腰痛癥狀并沒有明顯緩解。有學(xué)者回顧性對63例椎板ModicⅠ型改變伴下腰痛的腰椎間盤突出癥的手術(shù)療效進行研究后認為，手術(shù)治療后患者的坐骨神經(jīng)痛癥狀明顯改善，但是伴有椎板ModicⅠ改變的患者其術(shù)后下腰痛癥狀并沒有明顯改善[24]。王衛(wèi)[25]回顧性研究了86例腰椎間盤突出癥患者，認為開窗減壓髓核摘除術(shù)，對伴有ModicⅡ型改變的患者，術(shù)后能夠很好地緩解患者神經(jīng)根壓迫癥狀，但對于椎體Modic改變導(dǎo)致的下腰痛臨床療效較差。由此可見，單純的椎間盤髓核摘除術(shù)并不能改善因椎體Modic改變導(dǎo)致的下腰痛，應(yīng)當(dāng)同時對病變椎板進行處理才能獲得改善，所以對于伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)式的改變刻不容緩。馬福海等[26]回顧性研究了73例伴椎板Modic改變的腰椎間盤突出癥患者分別采用后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)和后路椎間融合術(shù)的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組患者坐骨神經(jīng)痛癥狀均明顯改善，但術(shù)后后路椎間融合術(shù)組患者的下腰痛疼痛較髓核摘除術(shù)組有了明顯改善，他們認為后路椎間融合術(shù)在摘除了突出髓核的同時還切除了病變椎體的終板，從根本上去除了引起下腰痛的炎性根源，這是他們獲得成功的關(guān)鍵。也有學(xué)者通過微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路行椎體間融合手術(shù)治療伴ModicⅡ型改變的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者也取得了良好的療效，他們也認為MIS-TLIF技術(shù)切除病變的腰椎椎板，是術(shù)后下腰痛癥狀明顯改善的原因所在，而且這種手術(shù)方式出血更少，對軟組織的損傷也更小，術(shù)后恢復(fù)也更快[27]。

3 中醫(yī)藥治療

腰椎Modic改變導(dǎo)致的下腰痛，屬于中醫(yī)“腰痛病”的范疇，早在《素問·脈要精微論》中就提出了“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，指出腰痛病的根本原因是“腎虛”。《三因極一病證方論》中曰：“夫腰痛，雖屬腎虛，亦涉三因所致。在外則臟腑經(jīng)絡(luò)受邪，在內(nèi)則憂思恐怒，以至房勞墜墮，皆能致之。”也提出了腰痛病可能的病因。總之，中醫(yī)認為腰痛病的病位在腰，病因是以腎虛為本，氣血、經(jīng)絡(luò)和臟腑功能失調(diào)為標的疾病。陳揚等[28]通過對伴有終板Modic改變的慢性盤源性下腰痛患者進行經(jīng)皮激光椎間盤減壓和獨活寄生湯加減聯(lián)合治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療可以降低術(shù)后患者的疼痛視覺模擬評分，改善患者的功能障礙指數(shù)評分。有人應(yīng)用枳殼甘草湯對ModicⅠ型改變的腰椎間盤突出癥術(shù)后患者進行療效觀察認為，美洛昔康片聯(lián)合中醫(yī)治療可以不同程度改善患者下腰痛癥狀，降低腰椎功能障礙指數(shù)[29]。吳文虎等[30]通過電針治療伴腰椎Modic改變的非特異性腰痛，認為電針可以改善患者腰部疼痛及功能情況，但是ModicⅠ、Ⅱ型較Ⅲ型改善更為顯著。也有學(xué)者認為，針刺療法對伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥患者術(shù)后1月內(nèi)患者的疼痛的緩解是有效的，并可以加速患者術(shù)后康復(fù)[31]。

4 小結(jié)與展望

目前對于腰椎Modic源導(dǎo)致的下腰痛的病因仍未達成共識，需要我們深入研究，假如能證實低毒性感染與腰椎Modic改變的相關(guān)性，那么我們的治療將更加明確，也將會像發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌與胃潰瘍的關(guān)系一樣令世人震驚[32]。此外，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，很早就對腰痛病的病因、病機做了較為深入的研究，但是目前應(yīng)用中醫(yī)藥治療腰椎椎體Modic源性腰痛病的臨床方案仍較少，且停留在初級階段，他們的研究并沒有明確告訴我們患者癥狀改善是否是因為能降低了椎板內(nèi)炎性反應(yīng)所致，更沒有進一步研究是通過什么途徑或者細胞信號通路來實現(xiàn)的，因此需要我們進一步探討。