快速康復外科在經皮腎鏡碎石術患者圍術期中的應用進展

李孝梅

快速康復外科（ERAS）理念是21 世紀初首次由丹麥哥本哈根大學Kehlet 教授提出并應用的促進外科術后恢復的康復理念。這一理念的主要目的是根據循證醫學證據，對圍手術期的護理采取一系列優化措施，以減少手術對患者的生理及心理的應激創傷，進而快速康復。ERAS 理念的病理生理學核心原則是減少手術創傷及應激，主要措施包括最大程度縮小手術切口；術前術后合理充分應用鎮痛藥物緩解疼痛；營養物質給予，調節合成/分解代謝；防止低體溫；適當使用減輕炎癥反應藥物。通過以上措施，最終達到降低術后并發癥發生概率，縮短術后住院時間，減少住院費用，促進患者康復等目的。ERAS 理念最早在一些歐美國家大型醫院內應用，初期在結直腸手術中應用并獲得良好效果，后期逐漸推廣至外科各亞專業包括骨科、泌尿外科、婦產科、胸外科等。我國南京軍區總醫院黎介壽院士首先引入了ERAS 理念并應用于臨床實踐中，也獲得了顯著效果。文獻復習表明，目前ERAS 理念在泌尿外科中應用較少，尤其是在經皮腎鏡碎石（PCNL）中的應用仍缺乏較為可靠的循證醫學證據。基于此，本研究將快速康復外科在PCNL 圍手術期中的應用進展做如下綜述。

1 ERAS 理念在泌尿外科手術中的應用現狀

隨著腔鏡技術的迅猛發展，泌尿外科手術由開放逐步轉向微創手術，微創手術約占所有手術85%以上。目前文獻報道[1-4]的快速康復理念應用在泌尿外科微創手術中的主要有：各類腹腔鏡腫瘤切除（腹腔鏡前列腺癌根治性切除、腹腔鏡全膀胱根治性切除、腹腔鏡根治性腎切除等），腹腔鏡尿路系統畸形整形，經皮腎鏡碎石取石，輸尿管軟鏡/硬鏡碎石，膀胱鏡/電切鏡手術，甚至達芬奇手術等。研究表明[5-6]，ERAS 理念可有效加快泌尿外科住院患者術后恢復，提高術后生活質量，減少并發癥發生率，縮短術后住院天數，降低住院費用。這一理念的應用由簡單的膀胱鏡、電切鏡、輸尿管鏡逐步發展到復雜的達芬奇手術，該理念的應用優化了手術治療效果，能夠為外科術者提供強有力保障。

2 ERAS 理念在經皮腎鏡碎石術圍手術期中的應用

ERAS 理念在PCNL 術圍手術期中的應用已經逐漸被泌尿外科醫護人員接受并成熟運用。研究表明[7]，ERAS 理念在PCNL 圍手術期中能有效加速患者康復，減少術后住院天數和住院費用，明顯減少手術并發癥，提高患者滿意度。ERAS 理念在PCNL 術中的應用從術前、術中及術后護理三方面進行如下歸納總結。

2.1 術前護理

2.1.1 手術前評估 腎輸尿管結石新入患者入院后，完善生化檢查、影像學檢查、心肺功能及血管等相關檢查。排除手術相關禁忌證，如嚴重心肺功能不足，四肢活動受限影響手術體位擺放及精神心理學疾病不能上麻醉者。術前對于高血壓、高血糖、血管斑塊、可疑腦梗死等基礎疾病患者需要控制好血壓、血糖及服用穩定斑塊藥物。對于術前服用利血平、阿司匹林、氯吡格雷、華法林等影響凝血藥物需要停用相應時間以保證手術相對安全。入院患者還需要完善尿常規及中段尿培養檢查，對術前因結石引起的尿路感染，需要及時使用抗生素控制感染，防止術后發生感染性休克。根據尿培養藥敏結果使用敏感性抗生素，待復查尿常規正常或明顯好轉后方可手術。

2.1.2 術前健康教育 術前心理輔導和健康教育對外科手術起到積極促進作用，有益于術后恢復。醫護麻一體即手術醫師、麻醉醫師和巡回護士術前充分告知患者手術相關情況，可以有效緩解患者術前緊張焦慮情緒，減少手術應激[8]；另外責任護士告知患者主刀醫師手術技巧精湛可進一步加強患者信任度。Trotta M 等[9]，Liang 等[10]均在各自研究中發現術前鼓勵患者戒煙戒酒，告知圍手術期護理注意事項，培養患者自信心有助于加快恢復，術前通過培訓患者ERAS 理念知識，加強醫護合作，提高患者依從性，亦有利于患者預后。

2.1.3 腸道準備 傳統觀點認為膀胱癌患者行根治性膀胱切除需提前3 d 腸道準備，由少渣飲食過渡到流質飲食。ERAS 理念中，膀胱癌患者不需要術前腸道準備，并鼓勵術后24 h 內少量飲水以促進腸道功能恢復[11]。經皮腎鏡碎石術前常規腸道準備提出，術前一般需要禁食8 h，而ERAS 理念認為PCNL 術前不需要進行腸道清潔。馬艷，陳冬梅等[12]在研究中允許患者術前2 h進食少量清淡流質飲食，患者術前晚22:00 前和術前2 h 前可飲水并口服5%葡萄糖，進一步縮短患者禁飲水時間。《現代麻醉學指南》中提出麻醉前2～3 h 少量飲用含糖液體可有效緩解患者術前饑餓口渴等不適，增加患者對手術的耐受力，進而減少術后應激，提高手術成功率。2.1.4 體位訓練 PCNL 術目前常用斜仰臥位、俯臥位完成手術，其中最常用的是俯臥位。俯臥位進行腎臟穿刺碎石前需要先在截石位下留置輸尿管，這種體位的更替及長時間俯臥位必然會使部分患者術后出現四肢疼痛、呼吸不暢等不適[13-14]。因此，術前提前進行俯臥位鍛煉可以更好地讓患者提前適應，減少術后不適感。國內有研究者報道PCNL 術前體位訓練明顯減少了術中出現的胸悶、躁動等癥狀[15]。目前主張讓患者趴在病床上，上肢屈曲外展，下肢伸直，每次練習時間逐漸拉長，盡量讓練習時間能夠超過手術預計時間。

2.2 術中護理

2.2.1 麻醉方式的管理 多采用短效的靜脈或吸入麻醉劑，硬膜外聯合全麻的麻醉方式，由于經皮腎鏡取石術手術體位的特殊性，手術期間嚴密觀察患者的意識和生命體征變化，防止發生呼吸困難等不適。

2.2.2 微創手術技術的革新 經皮腎鏡碎石術較先前經腰部開放手術，切口明顯縮小，腎臟創傷明顯降低，術中出血少，術后預后快，住院時間短并且能夠有效保證清石率[16-17]。目前該手術方式滿足了ERAS 理念對微創手術技術的要求。

2.2.3 術中體溫及補液量的管理 術中常因麻醉作用導致患者低體溫，主要原因是術中某些麻醉藥物可導致患者體溫調節中樞異常，另外大量輸液、切口暴露、腹腔沖洗液、手術時間過長等均可造成低體溫。長時間低體溫可改變患者全身血流動力，改變機體凝血功能，增加術中術后出血概率。低體溫可降低重要臟器血供量，影響患者心肺功能，造成免疫力下降，進而增加患者術后感染休克風險。因此術中保持患者體溫對于保證手術安全，降低感染休克發生尤為重要。貢國娟等[18]采用三時段即分別對術前、術中、復蘇三個時段采取綜合保溫措施。主要措施包括：①術中控制沖洗液的溫度為 37 ℃，加溫碘消毒劑至 36～38 ℃；②術前預熱床單元，術中在患者上半身使用加溫毯加蓋被，同時使用棉腳套套住雙腳，術后繼續使用保溫毯。此外，術中補液量多少也至關重要，尤其是針對老年患者，補液量過多會增加心臟負荷，補液量過少會使全身循環血量不足，可能造成器官損傷。因此，術中巡回護士需要配合麻醉醫師嚴密檢測患者每小時尿量、心率及CVP 變化，準確記錄出入量，保證出入量平衡。

2.3 術后護理

2.3.1 術后疼痛管理 ERAS 理念的病理生理學核心原則是減少手術創傷及應激，術前術后合理充分應用鎮痛藥物緩解疼痛是遵循該原則的重要措施之一。石華瓊等[19]報道，有效的藥物鎮痛方式，可明顯改善患者術后疼痛感。主管醫師及護士術后可床旁多安慰患者告知某些疼痛屬于術后正常現象，打消患者焦慮。護士可對患者家屬宣教，術后陪護過程中分散患者注意力，提高舒適度。

2.3.2 術后引流管管理 PCNL 術后常規留置腎臟造瘺管及導尿管，術后腎造瘺管術后一般需要留置3～5 d，根據引流液量及顏色變化決定具體拔管時間。部分患者可能會因為術后出血需要延長保留時間。長時間留置引流管明顯增加患者不適感，因此，護理過程中需要耐心告知和安慰患者留置引流管的必要性，消除焦慮。研究報道[20-22]，術后在保證手術安全前提下，盡早拔出腎造瘺管可有效防范相關感染，促進患者預后，縮短住院時間，降低住院費用。近些年隨著PCNL 手術技術不斷成熟，術后拔管時間逐漸提前，甚至部分PCNL 術術后無管化，這些措施加快了患者術后恢復進程[23]。即便如此，腎造瘺管保留期間護理管理上仍不能麻痹，主管護士仍需要定時觀察造瘺管及導尿管引流液量及顏色變化，保證管道通暢，避免堵塞，妥善固定引流管，防止滑脫。

2.3.3 術后活動及飲食 ERAS 理念提倡術后早期下床活動，術后早期恢復飲食。王宇青等[24]研究顯示患者術后清醒6～8 h，無不適即可鼓勵患者下床活動，如無腹痛腹脹等不適，可適當飲用溫開水，進食容易消化的半流質。夏勝玲等[25]的結果顯示圍手術期應用ERAS 方法，可降低術后并發癥的發生率，且患者的首次排氣時間、術后住院時間明顯短于對照組。PCNL 手術傳統觀點鼓勵患者術后臥床休息3 d 左右，目的是防止因活動過早導致出血，而ERAS 理念是提倡術后早期下床，二者似乎矛盾。其實，PCNL 術后下床活動需要遵循術后引流管及導尿管中尿液顏色清澈原則下即血尿不明顯的情況下盡量提前下床活動[26]。活動量由少增多，活動時間由短變長，注意觀察引流管中尿液顏色變化，保證清澈條件下活動。術后早期下床活動可改善患者心肺功能，減少肺部感染率，加快腸道功能恢復，有效預防因長期臥床所致的下肢深靜脈血栓形成。下床活動時，主管護士需要固定好引流管，隨時觀察引流管中尿液顏色變化，預防患者跌倒，防止出血。

3 ERAS 理念的前景與展望

ERAS 理念初期在結直腸手術中應用并獲得良好效果，后期逐漸推廣至外科各亞專業包括骨科、泌尿外科、婦產科、胸外科等。通過文獻復習發現，ERAS 理念在泌尿外科手術，尤其是PCNL 術中應用仍然較少，可靠的循證醫學證據仍然缺乏。臨床工作中ERAS 理念在PCNL 手術中的實施仍需要不斷總結經驗，充分借鑒大量理論實踐證據。ERAS理念需要泌尿外科醫護、麻醉科醫師、手術室護士共同努力，針對PCNL 手術特點制定出個性化的快速恢復方案，最終目的是加快患者術后恢復，降低手術并發癥發生率，減輕患者經濟負擔。

[2021-06-22 收稿]

(責任編輯 周蓮茹）