老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人報(bào)告結(jié)局研究進(jìn)展

郭文梅，羅 羽，卞 薇，鐘 竹

中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的一種嚴(yán)重微血管并發(fā)癥[1]。1 型糖尿病病人和超過(guò)60%的2 型糖尿病病人在患糖尿病20 年后都會(huì)出現(xiàn)一定程度的DR[2-3]。病變初期，DR 病人大多無(wú)癥狀，一旦發(fā)展到嚴(yán)重的非增殖期和增殖期，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失；糖尿病視網(wǎng)膜病變性黃斑水腫可導(dǎo)致集中性視力喪失[4-5]，DR 引起的視力損害會(huì)給病人的生活質(zhì)量造成相當(dāng)大的影響。研究顯示，老年病人是焦慮、抑郁、睡眠障礙、血糖管理不佳、癥狀監(jiān)測(cè)不及時(shí)及社會(huì)功能限制的高發(fā)人群[6-7]。目前，DR 治療以視網(wǎng)膜激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物治療、激素治療和手術(shù)治療為主，但均存在病人生存質(zhì)量低、滿意度低、依從性不佳等局限性[8]。近年來(lái)，臨床醫(yī)生和研究人員更加重視糖尿病等慢性病老年病人的主觀體驗(yàn)。為了客觀、有效地了解病人的主觀感受，越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員使用病人報(bào)告結(jié)局(the patient reported the outcome，PRO)作為干預(yù)工具評(píng)估DR 對(duì)病人生存質(zhì)量的影響[9]。用于衡量護(hù)理結(jié)局的指標(biāo)包括心理特異性、病人疾病認(rèn)知、癥狀體驗(yàn)、治療滿意度和依從性[10]。運(yùn)用PRO 評(píng)估老年DR 病人自我報(bào)告結(jié)局,對(duì)于監(jiān)測(cè)血糖變化、監(jiān)測(cè)視力活動(dòng)跡象、了解病人心理負(fù)擔(dān)、癥狀監(jiān)測(cè)、提高老年病人社會(huì)滿足感和幸福感具有重要作用。現(xiàn)通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外研究應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，從而為老年糖尿病視網(wǎng)膜病變PRO 的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 PRO 相關(guān)概念

PRO 概念源于20 世紀(jì)70 年代，是一個(gè)非常廣泛的術(shù)語(yǔ)，是病人對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)、照護(hù)感受、治療體驗(yàn)的一個(gè)直接反饋，不能被醫(yī)護(hù)人員及照顧者提供的信息所替代[11]。PRO 包括癥狀、情感健康、社會(huì)關(guān)系、軀體功能,主要使用通用的健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷、實(shí)用程序和視覺(jué)功能問(wèn)卷來(lái)評(píng)估。PRO 可以通過(guò)病人自述病史、問(wèn)卷調(diào)查等方式全面促進(jìn)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高治療、護(hù)理的依從性。2002 年，國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)與療效研究協(xié)會(huì)、國(guó)際生存質(zhì)量研究協(xié)會(huì)、歐洲生存質(zhì)量評(píng)估協(xié)調(diào)處和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局與健康相關(guān)生存質(zhì)量工作組共同提出臨床療效評(píng)價(jià)方案應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員報(bào)告資料、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告資料、護(hù)理人員報(bào)告資料和病人報(bào)告資料4 方面的內(nèi)容[12]。PRO 包括癥狀、情感健康、社會(huì)關(guān)系、軀體功能,主要使用通用的健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷、實(shí)用程序和視覺(jué)功能問(wèn)卷評(píng)估。

2 老年糖尿病視網(wǎng)膜病變PRO 測(cè)量工具

2.1 DR 癥狀相關(guān)量表——眼表疾病指數(shù)量表（Ocular Surface Disease Index，OSDI） 該量表是由Allergan 公司的結(jié)局研究小組開(kāi)發(fā)，旨在提供與眼干燥病相一致的眼部刺激癥狀及其對(duì)視覺(jué)相關(guān)功能影響的快速評(píng)估[13]。DR 病人由于藥物治療及手術(shù)等誘因?qū)е聹I膜穩(wěn)定性下降，眼干燥癥高發(fā)。因此，OSDI 廣泛用于DR 病人的眼表癥狀評(píng)估。該量表包括視功能、眼表癥狀、環(huán)境誘發(fā)因素3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目。總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.92，各維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.88，0.92，0.78，量表重測(cè)信度為0.82，各維度重測(cè)信度為0.70，0.74，0.81，具有良好的區(qū)分度。OSDI 問(wèn) 卷 的12 個(gè) 條 目 按0～4 分 評(píng) 分，0 分 表 示“沒(méi) 有時(shí)間”，1 分表示“有時(shí)”，2 分表示“一半時(shí)間”，3 分表示“大多數(shù)時(shí)候”，4 分表示“所有時(shí)間”。根據(jù)公式計(jì)算OSDI 總分，總分=所有問(wèn)題的答題總和×100/總答題數(shù)×4。該量表具有良好的信度、效度、敏感性和特異性。Nadeem 等[13]將OSDI 問(wèn)卷用于136 例病人，進(jìn)行DR 和眼干燥癥相關(guān)關(guān)系的研究，結(jié)果表明，干眼癥狀和DR 的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。

2.2 DR 生存質(zhì)量相關(guān)量表

2.2.1 特異性量表

2.2.1.1 視網(wǎng)膜病依賴性生活質(zhì)量量表（Retinopathy Dependent Quality of Life，RetDQoL） 旨在測(cè)量DR病人的個(gè)性化QoL，包含2 個(gè)普通概述項(xiàng)目和一個(gè)特定領(lǐng)域項(xiàng)目，普通概述第1 個(gè)項(xiàng)目(目前的生活質(zhì)量)要求參與者完成陳述“總的來(lái)說(shuō)，我目前的生活質(zhì)量是:”，使用7 分制計(jì)分，從“優(yōu)秀”（3 分）到“既不好也不差”（0 分）到“非常差”（-3 分）[14]。普通概述第2 個(gè)項(xiàng)目(視網(wǎng)膜病變特異性生活質(zhì)量)詢問(wèn)生活質(zhì)量如何受到糖尿病性眼睛問(wèn)題的影響,如果我沒(méi)有糖尿病性眼睛問(wèn)題，我的生活質(zhì)量將是：響應(yīng)選項(xiàng):“非常好”(3 分)、“好 得 多”(-2 分)、“更 好”(-1 分)、“相 同”(0 分)和“更差”(1 分)。特定領(lǐng)域項(xiàng)目涵蓋不同生活領(lǐng)域的26 個(gè)條目。每個(gè)領(lǐng)域特定的條目一部分用于測(cè)量糖尿病眼睛問(wèn)題對(duì)該領(lǐng)域的影響；另一部分是該生活領(lǐng)域?qū)€(gè)人生活質(zhì)量的重要性。將每個(gè)適用項(xiàng)目的影響和重要性評(píng)級(jí)相乘，以獲得范圍為-9～3 分的加權(quán)影響得分。通過(guò)將所有適用領(lǐng)域特定項(xiàng)目的加權(quán)影響分?jǐn)?shù)相加，并將結(jié)果除以適用領(lǐng)域的數(shù)量，可以獲得總分，即生活質(zhì)量狀況的平均加權(quán)影響（AWI）得分。RetDQoL 以一個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題結(jié)束，該問(wèn)題詢問(wèn)糖尿病性眼睛問(wèn)題是否會(huì)以問(wèn)卷中尚未涵蓋的任何方式影響QoL。此量表通過(guò)允許參與者指出哪些條目不適用于他們來(lái)測(cè)量個(gè)體化的生活質(zhì)量，不僅評(píng)價(jià)他們的狀況(視網(wǎng)膜病或糖尿病)對(duì)生活各個(gè)方面的影響，也評(píng)價(jià)生活各個(gè)方面對(duì)他們生活質(zhì)量的重要性。目前，該量表在DR 生活質(zhì)量測(cè)評(píng)中應(yīng)用比較廣泛。Brose 等[15]納入207 例德國(guó)DR 病人進(jìn)行橫斷面研究，探討視網(wǎng)膜病變相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷的心理測(cè)量學(xué)特征，結(jié)果顯示，未加權(quán)影響和重要性評(píng)級(jí)的內(nèi)部一致性很高。AWI 與視網(wǎng)膜病變特異性QoL 的相關(guān)性較其與普通QoL 的相關(guān)性更 強(qiáng)。Deswal 等[16]納 入250 例 病 人，探 討DR 對(duì) 印 度 糖尿病病人生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，病人生活質(zhì)量較差，經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂較多，DR 對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)面影響。

2.2.1.2 視網(wǎng)膜病治療滿意度問(wèn)卷（Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire， RetTSQ）RetTSQ 是由英國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)，用于測(cè)量DR 治療滿意度的工具[17]，是以糖尿病治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷[19]為模型編制。由表示狀態(tài)（RetTSQs)和表示變化（RetTSQc)兩個(gè)版本[18-19]組成。變化版本衡量對(duì)DR 治療滿意度的變化，并與狀態(tài)版本一起使用。包括13 個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分7 分，得分為0(最不積極的選項(xiàng)，如非常不滿意)～6 分(最積極的選項(xiàng)，如非常滿意)，總分0～78 分，分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)治療的滿意度越高。該問(wèn)卷由兩個(gè)分量表組成，分別測(cè)量積極方面(7 個(gè)條目)和消極方面（6 個(gè)條目）。Ramu 等[20]驗(yàn)證了RetTSQ 在DR 病人中的信度和效度，其中總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.829，積極分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.783，消極分量表的Cronbach's α 為0.811。總量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.367～0.652。積極分量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.354～0.598，消極分量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.320～0.746。重測(cè)信度：所有條目的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.8（0.855～0.998）。結(jié)構(gòu)效度：規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.624,非規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)（tacker lewisindex，TLI）=0.551,比較擬合指數(shù)（comparative fitindex，CFI）=0.684,近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.157(0.134，0.179)，χ2=220.945，RetTSQ 具 有 足 夠 的心理測(cè)量特征，是一份可接受、可靠和有效的問(wèn)卷。因此，被臨床用作評(píng)估患有或不患有黃斑水腫的DR 病人治療滿意度的測(cè)評(píng)工具。Ramu 等[20]納入100 例視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫病人，探討玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松治療糖尿病性黃斑水腫病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量、視覺(jué)功能和治療滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與基線相比，出院時(shí)病人的RetTSQ 評(píng)分顯著增加。

2.2.2 視力相關(guān)量表

2.2.2.1 視覺(jué)特異性功能量表（Vision - Specific Functioning Scale，VF-11） 該量表用于評(píng)估病人日常活動(dòng)的難度，包含11 個(gè)條目[21]，運(yùn)用Rasch 分析確定整體VF-11 評(píng)分是否有效和可靠，如果項(xiàng)目所需的視覺(jué)能力和病人的視覺(jué)能力之間的差異較大，參與者反應(yīng)的概率較高[22]。使用個(gè)人和項(xiàng)目擬合殘差統(tǒng)計(jì)評(píng)估內(nèi)容的有效性，其中均值和標(biāo)準(zhǔn)差分別為0 和1，Cronbach's α 系數(shù)≥0.7 適合群體使用。由此產(chǎn)生的反應(yīng)量表校準(zhǔn)和個(gè)人測(cè)量以優(yōu)勢(shì)單位的對(duì)數(shù)表示，或以等級(jí)量表定位的對(duì)數(shù)表示。根據(jù)定義，這個(gè)尺度是線性的，尺度上的分?jǐn)?shù)越高，表示視覺(jué)能力越好、項(xiàng)目難度越小。Garamendi 等[22]采用VF-11 對(duì)82 例馬來(lái)西亞DR 病人進(jìn)行研究，評(píng)估亞洲人群中DR 對(duì)視力特異性功能的影響。結(jié)果顯示，視力特異性功能較差與DR獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)，患有DR 的人報(bào)告較少參與日常生活活動(dòng)。該量表是對(duì)視覺(jué)部分特異性功能的監(jiān)測(cè)，因此還有待進(jìn)一步補(bǔ)充和驗(yàn)證。

2.2.2.2 美國(guó)國(guó)家眼科學(xué)會(huì)視覺(jué)功能問(wèn)卷(National Eye Institute Visual Function Questionnaire，NEI-VFQ-25)

該問(wèn)卷是一種視覺(jué)相關(guān)的QOL(VRQOL)測(cè)評(píng)工具，用于評(píng)估病人對(duì)其視覺(jué)功能和生活質(zhì)量的感知，包括一般健康（1 個(gè)條目）、一般視覺(jué)（1 個(gè)條目）、眼部疼痛（2 個(gè)條目）、近距離活動(dòng)困難（3 個(gè)條目）、遠(yuǎn)距離活動(dòng)困難（3 個(gè)條目）、社會(huì)功能障礙（2 個(gè)條目）、心理健康（4 個(gè)條目）、角色困難（2 個(gè)條目）、對(duì)他人的依賴性（3 個(gè)條目）、色覺(jué)（2 個(gè)條目）和周邊視覺(jué)（2 個(gè)條目）11個(gè)分量表，共25 個(gè)條目。分量表以0～100 分制評(píng)分，其中100 分表示最高的可能功能或最小的主觀損傷。NEI-VFQ-25 的綜合得分計(jì)算為所有項(xiàng)目的未加權(quán)平均 回 答[23]。Hanninen 等[24]研 究 發(fā) 現(xiàn)，DR 病 人 最 佳 矯 正視力與NEI-VFQ-25 綜合評(píng)分和中心視力相關(guān)的子量表評(píng)分之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。Garweg 等[25]采用NEI-VFQ-25 探討阿柏西普治療DR 合并黃斑水腫病人的視力相關(guān)生活質(zhì)量，52 周內(nèi)平均注射8.8 次阿柏西普，結(jié)果顯示，基線時(shí)VFQ-25 總均分為70.12 分，第52 周時(shí)，NEIVFQ-25 總分較基線改善≥6.11 分；遠(yuǎn)距離活動(dòng)困難、近距離活動(dòng)困難的相應(yīng)改善分別為11.37 分和7.33 分。目前，還需要2 型糖尿病病人的縱向數(shù)據(jù)和信息進(jìn)一步評(píng)估這些發(fā)現(xiàn)的普遍性。

2.2.2.3 視覺(jué)障礙影響（Vision Impainment Questionnaire，IVI）問(wèn)卷 IVI 問(wèn)卷包括32 個(gè)項(xiàng)目，分為休閑與工作、消費(fèi)者與社會(huì)互動(dòng)、家庭與個(gè)人護(hù)理、流動(dòng)性以及對(duì)視力喪失的情緒反應(yīng)5 個(gè)領(lǐng)域。回答“完全沒(méi)有”計(jì)0 分，“很 少”計(jì)1 分，“一 點(diǎn) 點(diǎn)”計(jì)2 分，“相 當(dāng) 多”計(jì)3 分，“很多”計(jì)4 分，“因?yàn)橐暳Σ恍小庇?jì)5 分或“因?yàn)槠渌虿蛔觥庇?jì)8 分。對(duì)“對(duì)視力喪失的情緒反應(yīng)”域下的項(xiàng)目的反應(yīng)：“完全沒(méi)有”計(jì)0分，“很少”計(jì)1 分，“一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間”計(jì)2 分，“相當(dāng)多的時(shí)間”計(jì)3 分，“很多時(shí)間”計(jì)4 分，“所有時(shí)間”計(jì)5 分或“因?yàn)槠渌虿蛔觥庇?jì)8 分。IVI 問(wèn)卷的總分和領(lǐng)域分?jǐn)?shù)是評(píng)分介于0～5 分的項(xiàng)目的算術(shù)平均值。評(píng)分為8 分的項(xiàng)目不包括在最終平均分?jǐn)?shù)中，而是單獨(dú)進(jìn)行分析[26]。總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.96,重測(cè)信度為0.88，各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.45～0.76,且量表總分與視力呈正相關(guān)(r=0.31）［27］，且能較好地區(qū)分不同視力以及抗新生血管藥物治療前后病人活動(dòng)障礙的差異［28］。Lamoureux 等[29]采用橫斷面研究對(duì)319 例視力受損者活動(dòng)障礙的決定因素進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)視力、軀體和精神健康方面對(duì)病人活動(dòng)障礙的影響最為重要。提示視力受損病人的干預(yù)不僅應(yīng)著眼于視力康復(fù)，還需注重精神和軀體健康。視力障礙的影響調(diào)查問(wèn)卷雖已被證明是有效和可靠的，但尚未被用來(lái)衡量一般人群中特定眼病參與限制的影響，還需進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充。

3 基于電子設(shè)備的老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的PRO 系統(tǒng)

基于電子設(shè)備的病人報(bào)告結(jié)局系統(tǒng)(ePRO)是以電子化的方式采集PRO 問(wèn)卷/量表數(shù)據(jù)。目前，ePRO最常用的兩種電子化采集方式是電腦/智能手機(jī)和電話，其中計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試(computerized adaptive testing，CAT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的測(cè)驗(yàn)形式。這種測(cè)驗(yàn)以項(xiàng)目反應(yīng)理論為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)技術(shù)為手段，在題庫(kù)建設(shè)、選題策略等方面形成了一套理論和方法。測(cè)驗(yàn)過(guò)程中不僅能呈現(xiàn)題目，輸入答案、自動(dòng)評(píng)分、得出結(jié)果，而且根據(jù)被試者對(duì)試題的不同回答，能自動(dòng)選擇最適宜的試題讓被試者回答，最終達(dá)到對(duì)被試者能力作出最恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。Lamoureux 等[29]構(gòu)建了包括DR 在內(nèi)的13 種眼科疾病計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試技術(shù)的Eye-tem bank PRO 系統(tǒng)。其中DR 構(gòu)建程序如下：①系統(tǒng)綜述現(xiàn)有DR 的PRO 測(cè)評(píng)工具；②結(jié)合測(cè)評(píng)工具條目池和質(zhì)性研究結(jié)果構(gòu)建條目庫(kù)；③現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查對(duì)測(cè)評(píng)工具進(jìn)行測(cè)試和校準(zhǔn)；④基于Rasch 模型進(jìn)行心理測(cè)量學(xué)分析；⑤將所有條目整合到計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試系5.信效度檢驗(yàn)；⑥交互式平臺(tái)的開(kāi)發(fā)并實(shí)施評(píng)估和報(bào)告。目前，該團(tuán)隊(duì)基于現(xiàn)有的DR 測(cè)評(píng)工具、質(zhì)性研究結(jié)果收集了7 個(gè)生存質(zhì)量領(lǐng)域中1 165 個(gè)特異條目[30-31]，經(jīng)過(guò)3 次分類和篩選后，在生活質(zhì)量的9 個(gè)領(lǐng)域(視覺(jué)癥狀、眼表面癥狀、活動(dòng)的限制、流動(dòng)性、情感方面、健康問(wèn)題、社會(huì)認(rèn)知、便利性、經(jīng)濟(jì)方面）經(jīng)過(guò)8 次認(rèn)知訪談，對(duì)條目進(jìn)行修正，最終形成314 個(gè)條目，并整合到計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試系統(tǒng)。目前，未見(jiàn)其心理測(cè)量學(xué)驗(yàn)證報(bào)道，后期可以將其本土化并做心理測(cè)量學(xué)的驗(yàn)證。

4 總結(jié)與展望

目前,我國(guó)對(duì)DR 病人PRO 的研究尚處于初步探索階段。臨床上雖然有可用的PRO 測(cè)評(píng)工具，但是還存在一定問(wèn)題：①測(cè)評(píng)工具缺少完整的心理測(cè)量學(xué)特性，目前應(yīng)用的是項(xiàng)目經(jīng)典理論，近年來(lái)國(guó)際公認(rèn)Rasch 模型檢驗(yàn)更為客觀、有效，因此未來(lái)應(yīng)該結(jié)合Rasch 模型檢驗(yàn)量表信效度。②國(guó)內(nèi)缺乏基于電子設(shè)備的DR 病人PRO 測(cè)評(píng)系統(tǒng)；③雖然國(guó)內(nèi)很多學(xué)者對(duì)經(jīng)過(guò)翻譯調(diào)試后的DR 視力相關(guān)量表進(jìn)行檢驗(yàn)、科學(xué)考評(píng)，但有些研究存在樣本量小、地區(qū)局限、效度考評(píng)缺乏對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，故是否適用于國(guó)人還有待商榷；④缺乏特異性強(qiáng)的DR 量表，比如評(píng)估DR 癥狀評(píng)估量表，后期可基于糖尿病癥狀量表（Diabetes Symptom Check List-Revised,DSC-R），結(jié)合眼部癥狀開(kāi)發(fā)DR癥狀評(píng)估量表。因此，未來(lái)研究者應(yīng)該探索適用于我國(guó)文化背景的老年DR 病人PRO 測(cè)評(píng)量表，并且對(duì)量表進(jìn)行Rasch 模型分析，探索心理測(cè)量學(xué)屬性，包括項(xiàng)目庫(kù)和計(jì)算機(jī)輔助測(cè)試，還可結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+模式，如微信應(yīng)用小程序、PDA、APP 以及網(wǎng)頁(yè)等收集病人健康信息并構(gòu)建大數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)病人進(jìn)行篩選、預(yù)警、干預(yù)管理、了解病人結(jié)局報(bào)告狀況，從而為精準(zhǔn)制定我國(guó)老年DR 病人癥狀管理、干預(yù)措施以及療效評(píng)價(jià)的PRO 測(cè)評(píng)工具提供科學(xué)依據(jù)。