從分級護理決策主體研究到護士處方權立法的研究報告

韓世范，張 倩，朱瑞芳，曹 妍

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.山西白求恩醫院(山西醫學科學院 同濟山西醫院） 山西醫科大學第三醫院；4.山西醫學期刊社

隨著人口老齡化的加劇和醫療保健體系的改革，人們對高質量的健康照護需求凸顯，全球面臨衛生資源緊缺、醫療負擔加重等一系列挑戰。為應對這一挑戰，許多國家引入并發展了高級實踐護士角色[1]，通過拓寬護士的決策范疇和授予不同程度的處方權限，極大地緩解醫療資源的不足，有效彌補醫療資源需求和供給間的差距，得到國際上的一致認可[2]。目前，全球已有70 余個國家及地區設立高級實踐護士角色[3]，44 個國家或地區立法授予其處方權[4]。社會的發展對護理角色的拓展提出更高、更廣的要求，傳統護理模式已不能滿足當前的健康需求，護士角色呈現多元化發展趨勢，而我國的護理職業發展較為單一，主要為從護士→護士長→護理部主任的管理人才路徑，行政職務通道和專業技術職務通道都相對狹窄[5]，制約了我國護理學科的分化和發展。我國于2002 年開始探索專科護士的培養和使用模式，然而其角色定位、培訓方案、執業范疇多由培訓機構自主制訂，缺乏統一的標準。目前，我國尚處于初級專科護士培養階段，對于高級實踐護士角色仍在探索和培養中[6]，護士在專業范疇內缺乏核心的決策權限，不僅影響整體醫療服務質量，更難以滿足新時期人民群眾高層次、多樣化健康保健需求。因此，發展我國高級實踐護士，擴展護士的執業范疇是拓寬護士職業發展空間的有效路徑，是盤活有限的醫療資源、緩解醫療供需不匹配的公認解決方案。 基于此，本課題組自2005 年成立護士處方權專項研究團隊，率先在國內全面深入研究了我國護士在分級護理方面的決策權，臨床護理工作的決策內容及形式，特定情況、特定專科以及不同專科的高級實踐護士藥物處方范圍及形式，并針對我國護士的教育背景和專業發展水平制定了面對護理本科生、碩士生以及臨床護士的藥物處方培訓課程，分別于2018 年和2021 年形成了《新時代護士處方權內容專家共識》[7]及《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續）》[8]兩份有關護士處方權的國內首部專家共識。本課題組的系列研究成果不僅拓展了我國護士的決策范圍、開辟了我國護士的職業發展空間，為推進護士職業生涯規劃建設提供了科學依據；引起國內學者和機構對我國護士處方權研究的廣泛關注，帶動了國內一些單中心機構對護士非藥物處方權、高級實踐護士其他角色的試點探索，支撐了2021 年全國政協委員李思進等多名委員的相關提案，促進了2022 年6 月23 日《深圳經濟特區醫療條例》修訂的通過，為此次深圳護士處方權立法奠定了理論基礎，現對上述相關研究成果和應用進行梳理。

1 分級護理決策主體的研究現狀

分級護理又稱等級護理，1956 年由張開秀和黎秀芳護理前輩倡導提出，我國大部分醫院的護理級別是由醫生以下達醫囑的方式決定護理級別。由于醫師、護士對護理級別界定認識不一，導致護理級別下達不規范、與病人病情不相符，給臨床護理工作及病人帶來一些負面影響[9]。本課題組于2005 年—2008 年運用層次分析法確定了分級護理的最佳決策主體[10]，論證了護士下達分級護理的可行性[11]。2008 年—2010 年運用德爾菲法確定了分級護理決策護士的資質評定及培訓大綱[12-13]，在一定程度上促進了2009 年《分級護理指導原則（試行）》的頒布，首次規定護理級別也可由護士決策。2011 年課題組制定了護士決策分級護理的工作流程和相關管理制度[14-15]，為護士決策分級護理提供一定的參考和依據，同時引起國內相關部門、機構及學者的關注。王丹丹等[16]通過文獻計量學分析證實，我國分級護理決策主體相關的研究論文發表的兩個高峰期為2008 年和2012 年，山西醫科大學韓世范教授團隊形成該研究領域的優勢力量，共發文17 篇，占納入文獻總數的42.5%，其發文量及被引次數均排名第一。

2 臨床護理工作決策主體的研究及應用

Tschikota[17]研究指出，有效的臨床決策對專業護理實踐十分重要。護理專業范圍內的工作應由護士自己決策和實施，護士在病人的關懷和照顧方面應有獨立做出臨床決策的權威。2007 年，本課題組借鑒國外成熟的護理模式，基于我國國情，對醫囑中涉及護理工作內容決策主體進行專家咨詢、論證得出，醫生不是臨床護理工作的最佳決策主體；護士應該參與護理工作內容的決策，決策形式分為護士獨立決策和醫護共同決策兩種，最終確定護士獨立決策的工作內容16 項，包括測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、24 h 出入量、口腔護理、壓瘡護理、吸氧、物理降溫、霧化吸入、吸痰、會陰沖洗、尿道外口護理、引流管護理、造口護理、輸液前準備、手術前準備、病房內轉床；醫護共同決策的工作內容11 項，包括心電監護、飲食、搶救藥品、留置胃管、胃腸減壓、鼻飼、導尿、膀胱沖洗、灌腸、傷口理療、功能鍛煉[18-19]。該研究成果首次界定了我國護士可參與決策的醫療工作，以期拓寬專科護士的執業范疇和角色職責，促進高級護理實踐發展。2009 年中國醫科大學李娜[20]在其研究中提出同樣建議，認為我國護士在功能鍛煉、重復藥方、大眾藥品、常規器械和服藥、飲食治療等工作中可具有決策權。2017 年安徽省以城市醫聯體建設為載體，給予社區高年資護士試行疾病檢查、檢驗和解讀報告、采集病史、體格檢查、精神檢查以及病人咨詢等非藥物處方權[21]。2019 年廣東省多家醫院中醫護理門診也允許中醫護士進行一些中醫非藥物干預[22]。2020 年王聲韻等[23]對39 名醫療專家進行函詢,初步確定了護理干預處方27 個、檢查處方15 個、醫療器械處方21 個、藥物處方35 個。2022 年深圳授予專科護士檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方的權限[24]，均在一定程度上參考了上述研究成果。

3 我國護士藥物處方范疇及形式的研究動態

國際護士理事會Ball 教授[25]指出，當前各國發展護士處方權的關鍵不是討論護士是否能開處方，而是要明確給什么樣的護士處方權、給護士哪些處方權、以什么方式給予處方權，這些是實現護士擁有處方權的瓶頸。2017 年，在北京大學護理學院關于高級執業護師的培養研討會上，國家衛健委醫政醫管局醫療護理處李大川處長指出，高級執業護師推行的主要瓶頸是關于處方權授予的問題，其中對于高級執業護師的處方界限、范圍是需要明確的關鍵問題。為解決這一瓶頸問題，2008 年起本課題組開展了10 余年的護士處方范圍系列研究，采用文獻調研、半結構訪談、德爾菲法等方法對護士處方權申請者的職責定位、執業形式、服務內涵等內容進行系統研究，通過咨詢429 名國內外權威專家，論證了我國護士在高熱、低血糖癥、高血壓急癥、過敏性休克、哮喘持續狀態、急性喉水腫、心搏驟停7項急癥和癌癥姑息治療、高血壓、高血糖、高血脂4項延長處方的具體藥物處方內容[26-27]；明確了糖尿病、腫瘤、急診、社區、助產專科護士參與處方決策的資質以及開具處方的具體內容及處方形式[28-32]；依據上海科學技術出版社出版的第5 版《臨床藥物手冊》，以臨床專科為單位，完成了呼吸系統、心血管系統、消化系統等11 個系統58 類、348 種處方藥物的護士處方內容[33-47]，明確了處方藥物目錄及處方開具形式；設計我國護士未來可參與的藥物處方開具形式有獨立處方、協議處方、延長處方、調整處方4 種類型，奠定了未來護士開具藥物處方的基礎。隨后國內一些學者也對護士在醫療中的處方權、護士處方權的適用范圍等提出了一些意見和建議，如蘭州大學第二醫院魏雪芹[48]認為可給予一定資質的護士高熱、高血壓急癥等7 項急癥情況以及高血脂、高血糖等11 項延長處方的具體藥物處方權；復旦大學護理學院程子卉等[49]認為護理處方的對象主要是慢性病病情穩定且需要長期用藥的病人、需要健康促進或疾病預防的護理對象、姑息照護以及緊急狀態需要急救的病人等。汪苗等[50]經過調查認為我國急需解決的首要問題是“制訂《護士處方一覽表》,明確護士可開具醫療用品及藥物的種類、劑量等”，與本課題的研究目標吻合。

4 我國護士處方培訓的研究及應用探索

教育是實踐的基礎，護士擁有處方權的前提是接受相關方面的教育。相比其他國家擁有完備的法律、教育體系，我國護理高等教育體系中護士處方相關的教育培訓仍為空白。2012 年本課題組通過對60 名國內專家進行咨詢，確定了護士處方權申請者的準入資格為在三級醫院工作、具有護理本科學歷、取得主管護師職稱后有5 年的臨床工作經驗[51]。建議護理本科教育增加處方權相關法律法規和護理干預2 門課程，建議藥理學課程增加藥物劑量計算、藥物濫用問題等6 項內容[52]。隨后課題組針對碩士生、臨床護士、助產士構建了相應的處方理論及實踐培訓課程方案[53-55]，為我國護士處方權的探索和試點提供參考和依據。在本課題組前期對護士處方權理論研究的鋪墊和推動下，國內一些單中心機構嘗試對具有護士處方權的高級實踐護士培養及使用進行試點探索。2015 年，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院在借鑒美國約翰霍普金斯大學醫學院高級執業護師課程的基礎上，開展高級執業護師的院內培訓[56]；2017 年，北京大學護理學院作為國內首家高校進行慢性病管理方向的高級執業護師碩士學位教育；2021 年四川大學華西醫院正式啟動高級實踐護士項目并探索“醫護協議處方”[57]，由于我國尚未從國家層面立法允許護士擁有處方權，這些試點項目在培訓中未表明是在為護士擁有處方權奠定教育基礎。目前，我國大多數護理人員缺乏護士處方權相關知識和能力，藥物相關知識是護士開具處方必須具備的，但國內尚未開展針對護士處方的教育培訓研究，不利于處方護士人才的儲備。因此，構建適合我國的護士處方權教育培訓體系，培養具有開具處方相關能力的護士，保障其開具安全且合格的處方，既是對護士的保護，也是對病人的負責。

5 對護士處方權認知的調查研究現狀

2007 年我國學者丁曉芳等[58]對我國11 所醫院的509 名護士、269 名醫生、536 例病人進行的調查表明，61.49%的護士認為護士需要有處方權，66.17%的醫生認為護士需要有處方權，94.92%病人認為護士需要有處方權。2017 年之后，國內學者陸續對我國醫護人員、門診出診護士、臨床護理專家進行護士處方權的認知、態度及信念的調查[59]，1 181 名護理門診坐診護士中，近70%的坐診護士認為在門診實踐中遇到的主要困難是沒有獨立的處方權[60]。2020 年專家表示有法律保障的護士處方權，是提高出診專科護士工作便捷度、改善病人就診體驗的重要保障[61]，建議逐步開展出診專科護士處方權的試點工作。

6 我國護士處方權相關政策推進現狀

近年來，在國內學者的關注、試點機構的探索中，護士處方權相關研究結果得到政府、專業人士的重視。本課題組的研究成果支撐了我國政協第十三屆全國委員會第3次會議的提案《關于解決醫療供需失衡，試行授予護士處方權的建議〔第1115號（醫療體育類113號)〕》[62]，同期及之后在全國兩會上陸續有代表提出關于“授予護士處方權等建議”的提案。國家衛健委對提案的統一回復中也指出，將會對此開展專題研究，在充分研究論證的基礎上，制訂、完善相關政策。本課題組已完成了其中部分專題研究內容，作為護士處方權立法的前期基礎，促進2022 年6 月23 日《深圳經濟特區醫療條例》修訂稿的通過[24]。該條例明確，“具備專科護士證書的護士，可以在護理專科門診或者社區健康服務機構開具檢查申請單、治療申請單，開具外用類藥品”，該條例在深圳地區具有法律地位，這是我國首次對護士處方權在立法方面的突破，具體的處方權范疇、處方清單及實施細則尚未明晰[63]。此外，該條例僅授予深圳護士外用藥的處方權，對于其他類型的藥物處方權亦未明確，需要未來進一步研究。

7 小結

我國護理高等教育起步較晚，高級實踐護士角色培養處于單中心試點引入階段，護士處方權的研究停留在理論研究層面，未來如何實施和推進護士處方權還需要進一步實踐論證。因此，建議我國未來可參考2021 年國際護士理事會發布的《國際護士處方權指南》[4]的實施框架，依據《新時代護士處方權內容專家共識》[7]及《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續）》[8]兩份中國專家共識，從處方護士的教育培養、注冊認證、實踐管理及法律政策等方面，借鑒國外經驗進行更多的本土研究和實踐論證，以期促進我國護士處方的落地，滿足新時期居民高品質的健康需求，推動我國護理事業的高質量發展。