國內外老年人長期照護分級服務研究進展

張彥芳，袁圳偉，盧羽彤，吳妍平，鄭麗媛，孫麗麗，徐仁華*

1.濱州醫學院護理學院,山東 264003;2.濱州醫學院;3.濱州醫學院附屬醫院

2020 年第七次人口普查數據顯示，我國≥60 歲的人口百分比由2010 年第六次人口普查的13.26%增加到18.70%，上升了5.44 個百分點；≥65 歲的人口百分比由8.87%增加到13.50%，上升了4.63 個百分點[1]。我國老齡化程度正在不斷加深，預計2035 年前后將進入重度老齡化階段[2]。隨著年齡的增長，老年人各項生理功能出現不同程度的下降，慢性病發病率逐漸上升，導致老年人伴有不同程度的失能。有研究表明，我國60 歲以上居民至少患有1 種慢性病的比例已達到75.80%[3]。預計2030 年，我國失能老年人口占比將達到17.44%，2050 年進一步上升到22.00%[4]。失能人口的不斷增長加之城鎮化和家庭結構小型化，僅靠傳統的家庭養老模式已經不能完全滿足其照護需求。因此，老年人長期照護服務體系面臨巨大的挑戰。目前，我國長期照護服務體系仍不健全，存在照護資源短缺、照護人員數量不足、專業照護水平低等問題。為了更好地滿足老年人的照護需求，運用規范化、精細化的長期照護分級標準對其進行科學、精準的評估顯得尤為重要，依據評估結果有針對性地提供長期照護服務能夠促進我國有限資源的最大化、合理化利用。現綜述國內外老年人長期照護分級服務的現狀，以期為優化我國老年人長期照護分級服務標準提供參考，完善我國長期照護分級服務體系，促進我國健康老齡化。

1 長期照護的概述

1.1 長期照護的相關概念 長期照護又稱為長期護理、長期照料，各個國家命名不盡相同，在國際上統稱為長期護理（long-term care，LTC）。1965 年，Helsel[5]首次將長期照護定義為：對那些不能獨立生活的人進行終身管理的所有分支。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將長期照護視為由家庭、朋友或鄰居等非專業人員和醫療衛生人員、社會服務人員等專業人員實施的一系列護理活動，目的是使生活不能完全自理的人能繼續獲得較高的生活質量和最大限度地獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴[6]。長期照護分級是指專業的評估員利用具體的評估工具對有長期照護需求的人進行系統評估，根據評估結果將被照護者劃分為不同的照護級別，這是提供不同照護服務內容的依據。

1.2 長期照護的起源與發展 20 世紀50 年代，美國65 歲以上失能老年人是16～54 歲人口的2 倍，這一問題引起了人們對老年人健康和醫療問題的關注，1956年Edna 等寫了《為長期護理規劃新的機構設施》一書，為西方國家長期照護服務體系的發展奠定了基礎[7]。我國20 世紀80 年代首次出現了“長期照料”一詞，1986 年在上海成立了第一個專門為老年病人服務的老年醫院，中國老年病的診治從此邁入新階段；先后在各個城市設立了社會福利院，在農村設立了養老院，截至1991 年底各種長期照護設施達到9.3 萬多個，截止2020 年底，我國實施長期照護的醫養結合機構已有5 857 家[8-9]。全球老齡化推動了各種長期照護機構在世界范圍內的快速發展。

2 國外長期照護分級服務現狀

2.1 日本 日本是老齡化程度最為嚴重的國家之一，有完善的養老體系和豐富的養老經驗。在1997 年制定了要介護標準，將老年人劃分為自立、要支援、要介護Ⅰ～Ⅴ級共7 個級別[10]。2000 年日本引進了長期照護保險以滿足失能老人的需求、減輕財政負擔，覆蓋對象為40～60 歲患有特殊疾病的中年人以及有任何照護需求的老年人（>65 歲），由長期護理委員會根據計算機評估，包括含有74 個項目的日常生活能力問卷評估、家訪報告、醫生意見決策等，將照護對象分為支持級別1 或2 級，護理需求級別1～5 級共7 個級別，級別越高表示殘疾程度越重；保險者可根據自身需求選擇上門服務或機構服務，管理者會依據評估的級別和被照護者的要求制定護理計劃[11]。2006 年，日本對評估項目重新修訂，對老年人身體功能進行了更加細致的劃分，有自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ～Ⅴ，共8 個級別[10]。日本長期照護分級服務的最大特點有：第一，包容性，并沒有對年齡進行特別嚴格的限制，對于有特殊疾病的病人年齡放寬到了40 歲；第二，靈活性，被照護者可以自由選擇照護地點（居家照護或者機構照護）。

2.2 美國 1987 年，美國通過的綜合預算調整法案（Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987，OBRA-87）強制要求養老院使用標準化、綜合性的居民評估工具（Resident Assessment Instrument，RAI）協助評估并制訂護理計劃[12]。RAI 包含居民評估方案（Resident Assessment Protocols，RAPs）、最小數據集（the Minimum Data Set，MDS）、使用指南3 個部分；MDS 是核心部分，不僅可對老年人進行全面、精準的評估，還可為美國的醫療保險和醫療救助補償系統提供數據，美國聯邦法規要求老年人入院時、身體狀況發生較大改變時甚至每年都要對老年人進行一次全面評估，以確保評估結果的準確性[13-14]。MDS 3.0 在以往版本的基礎上進行了內容上的改進，評估項目主要包括自理能力、疾病狀況、認知能力、情緒控制力等多個方面，是目前發布的最新版本，該評估系統的信效度在原有版本的基礎上得到了極大的提升，其評估結果已經成為制定服務內容、量化工作的重要依據[14]。美國長期照護分級評估體系主要基于一個多維度、多方面、細致、精準的智能系統。它最大的特點在于該系統會根據各維度的評估結果自動匹配出被照護者所需的照護服務項目，不僅減少了評估者主觀因素的影響，還縮短了評估時間，提高了照護者的工作效率。

2.3 德國 德國長期照護等級評估和分級由保險機構委派他人完成，1995 年德國實施了《長期護理保險制度》，2008 年修改為《長期護理保險結構改善法》，將評估項目重新修訂為生活自理能力、移動能力、認知與溝通能力、精神與心理狀況、特殊疾病護理需求、社會接觸與支持等維度，將以往的3 個護理等級劃分為微小、顯著、嚴重、最嚴重、特別需要5 個級別[15]。依據照護級別和被照護者需求給予不同照護內容，并根據照護內容及照護時間核算照護費用，但無論哪個照護等級均為其提供最基礎的照護服務項目[16]。根據照護級別和自身需求不同提供照護內容、繳納照護費用，這種模式既減輕了被照護者及家屬的經濟負擔，也緩解了社會救助和醫療保險的壓力[17]。德國長期照護分級服務體系之所以能夠穩健發展，在于它遵循“護理保險跟從醫療保險的原則”，要求提交醫療保險的人均繳納長期護理保險，有利于長期照護服務體系的籌資；并對無經濟來源的老人提供免費護理保障的優惠政策，讓其享受長期照護服務[18]。

3 國內長期照護分級服務現狀

臺灣在1993 年就達到了WHO 所規定的老齡化社會標準，并且在較短的時間內就取得了突出的成果[19]。1998 年實施了兩項計劃，即“改善老年人護理服務計劃”和“老年人長期護理三年計劃”，2000 年起政府高度重視人口老齡化和長期照護服務，2007 年實施了10 年長期護理項目1.0（LTC 1.0），開始發展各種家庭護理和社區護理等服務。目前，臺灣使用的是長期護理2.0（LTC 2.0），評估者用含有認知水平、行為改變、康復、日常生活活動能力量表等11 個部分的長期護理病例組合系統清單對服務對象進行需求評估，將受助人分為8 個類別（類別越高，殘疾程度越重），根據評估類別制定護理計劃，服務類型共計17 種；覆蓋的服務對象不僅包括65 歲及以上日常生活活動功能受限的老年人，還包括50 歲及以上患有癡呆癥和65 歲及以上身體虛弱的老年人[20]。LTC 2.0 是臺灣長期照護制度的顯著成就。臺灣長期照護分級服務一般將年齡控制在65 歲及以上，卻將癡呆病人這一特殊群體的年齡放寬到50 歲，充分體現了對癡呆病人長期照護問題的關注和對癡呆病人的重視。

在香港，老年長期照護被稱為“安老服務”。2000年11 月社會福利署開始實施“安老服務統一評估機制”，于2021 年6 月更新，該評估機制分為兩大部分：社區照護服務和院舍照護服務，其中院舍照護服務主要針對那些由于各種原因未能在家居住的長者[21]。評估工作由已經接受過訓練并取得認可資格的評估員承擔，針對長者申請人的日常活動能力、認知與溝通能力、情緒與行為、身體功能、健康狀況、社會支持、家居環境等方面做全面的評估，辨別申請者的長期護理需要，匹配更加合適的服務項目；相關文件指出，獲得院舍照護服務的長者，除了可以申請院舍照護服務外，也可選擇申請或同時申請社區照護服務，方便其留在熟悉的家居環境及社會環境中接受照護服務[22]。香港長期照護分級服務依據老年人自身意愿選擇照護地點，體現了極大的包容性和靈活性。

上海是我國較早進入人口老齡化的城市之一，為了應對人口老齡化，在2017 年制定并實施了《上海市老年照護統一需求評估調查表》，該表包括自理能力和疾病輕重兩個維度；對日常生活自理能力、工具性日常生活能力、老年人群易患的10 種疾病、認知能力幾方面進行評估，將有照護需求的老年人劃分了6 個級別，分別給予不同的照護服務項目[23]。

北京市于2016 年完善了《北京市養老服務需求評估表》，2019 年9 月發布了《北京市老年人能力綜合評估實施辦法（試行）》的通知，針對日常生活自理能力、輔助器具運用能力、溝通能力、社會參與狀況、精神狀態、感知覺、特殊照護等多方面進行評估，將被照護者綜合能力劃分為正常、輕、中、重4 個級別[24]。

青島依據《青島市長期照護需求等級評估表》對提出照護需求的老年人進行生活自理能力、感知覺與溝通能力、精神狀態、社會參與度、健康水平、家庭收入水平、營養狀況、特殊醫療幫助等內容進行評估，將被照護者能力劃為0～5 級，依次為能力完好、輕度失能、中度失能1、中度失能2、重度失能1、重度失能2[25]。

4 國外長期照護分級服務對我國的啟示

4.1 不斷擴大服務人群和覆蓋范圍 首先，我國目前的長期照護分級服務體系主要針對的是60 歲以上的老年人，多數地區對低于60 歲有著明顯照護需求的人群卻拒之門外，因此，不應嚴格界定年齡標準，年齡應僅起到參考的作用，建議主要根據機體功能狀況及個人照護需求的緊迫性進行科學的評估、分級，并提供照護。其次，還應擴大覆蓋范圍，目前我國長期照護服務主要集中于相對發達的大城市，農村老人覆蓋率相對較低，應響應國家號召，盡快使每個縣都能建立1 所以上的針對特困老人進行的合理供養服務機構，擴大長期照護分級服務的覆蓋范圍，解決農村地區特困老年人的照護需求問題[26]。

4.2 構建中國特色的長期照護分級服務模式 我國老年人口急劇增加，長期照護服務需求龐大，但服務模式仍不完善。建立具有中國特色的長期照護模式，有利于解決當下所面臨的困境并尋求進一步的發展。我國長期照護有居家照護、社區照護、機構照護3 種照護模式。受傳統思想觀念的影響，老年人更喜歡住在自己熟悉的環境中接受家屬的照護，居家照護更能滿足大多數老年人的照護需求。對于沒有固定工作的家屬可以給予一定的經濟補貼，鼓勵其提供非正式照護服務，利用互聯網對家庭照護者無償進行照護技能培訓，提高家庭照護者的照護能力及水平。對于有特殊照護需求的老年人可以采用網絡預約方式安排專業人員進行入戶護理，一方面推進了正式照護與非正式照護的良好結合；另一方面促進了“互聯網+護理服務”在長期照護中的運行和發展。

4.3 加大長期照護專業人才培養 我國長期照護人員普遍存在文化水平和照護水平低等現象，由于工資報酬低，人員流動性也較大[27]。針對這些問題可采取以下措施：第一，促使員工形成具有包容性和授權性的護理團隊，為他們創造一個支持性的工作環境，給予他們更多的獎金支持、福利待遇，以提高工作滿意度，招募和留住更多的護理人才[28-29]；第二，定期進行護理人員培訓，提高知識和技能水平；第三，鼓勵高等院校開設老年護理專業并增加錄取名額，并倡導學校與機構簽約合作，促使理論與實踐的有效結合，定向培養護理人才[30]。大量培養長期照護專業人員是滿足我國眾多老年人長期照護需求的重要策略。

4.4 不斷優化長期照護分級標準 為了積極應對我國人口老齡化，推動養老行業穩健發展，健全長期照護服務體系，完善老年人綜合能力評估標準，民政部在2013 年版《老年人能力評估》基礎上進一步優化，擬定了《老年人能力評估規范》。該規范含有4 項一級指標（自理能力、精神狀態、運動能力、感知覺與社會參與）和25 項二級指標，將老年人綜合能力水平劃分為0 級能力完好、1 級輕度失能、2 級中度失能、3 級中重度失能、4 級重度失能5 個層次[31]。目前，《老年人能力評估規范》還在征求各方意見階段，還未正式實施和推行。在該標準正式啟用之后，隨著醫療技術的進步，人們生活水平的提升以及對健康問題的重視，仍需結合我國實際情況進行不斷完善和優化。根據社會養老狀況，動態調整和優化長期照護分級標準是我國積極應對人口老齡化的重要舉措。

5 小結

長期照護分級服務是目前老齡化社會普遍關注的問題。通過對國內外長期照護分級服務的發展歷程及現狀進行系統梳理，以加強專業人員培養，形成中國特色的長期照護模式，不斷優化長期照護分級標準，有利于長期照護分級服務體系的發展。《老年人能力評估規范》僅對老年人綜合能力進行了分級，未涉及長期照護分級服務的其他方面。今后老年人長期照護分級服務的內容，長期照護分級服務的執行程序、操作標準、監管體制，互聯網技術與長期照護分級服務相融合等方面都將成為新的研究方向，下一步應構建標準化、精細化、科學化的長期照護分級服務體系，助推我國健康老齡化。