基于伏邪理論治療難治性全身型重癥肌無力一例

李茜 陳志剛 高芳 吳志松 任珊

1 病例摘要

患者，男，82歲，1957年無明顯誘因出現雙眼瞼無力，伴吞咽困難及四肢無力，呼吸困難，于外院明確診斷為“重癥肌無力”，口服溴吡斯的明治療數月后癥狀完全緩解。2021年1月患者無明顯誘因再次出現吞咽障礙，咀嚼無力，伴雙眼眼瞼無力，四肢無力，休息后可稍減輕，遂就診于北京某三甲醫院，行新斯的明試驗(+)，胸CT(2021年1月24日)：未見胸腺瘤及胸膜增厚，診斷為“重癥肌無力”。予溴吡斯的明60 mg tid口服，患者自覺癥狀無明顯緩解，伴有腹瀉，遂拒絕口服此藥物。患者病情逐漸加重，為求進一步診治收入本院我科病房。

2021年2月1日初診：患者雙眼瞼無力，吞咽障礙，咀嚼無力，只能進食流食，時有飲水嗆咳，四肢無力，雙下肢為重，臥床狀態，咳嗽咳痰，咳痰無力，膀胱造瘺術后，小便黃，便干，近1個月體重下降約10 kg，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔薄黃，脈細弱。西醫診斷：全身型重癥肌無力；中醫診斷：痿證(脾腎不足，濁毒熱蘊)。患者高齡、貧血、消化道潰瘍病史，暫予以靜注人免疫球蛋白靜點5天。

2021年2月6日二診：患者無力癥狀未見明顯緩解，精神差，乏力，面色無華，聲音低微，咳嗽咳痰無力，小便黃，大便干，舌淡苔薄黃，脈細弱。中醫辨證：脾腎不足，濁毒熱蘊證，治以補益脾腎，清熱化濁，予以補中益氣湯合并地黃飲子加以清熱化濁藥物，處方：生炙黃芪各45 g、人參20 g、生白術25 g、淮山藥15 g、鹿角片12 g、當歸12 g、半枝蓮25 g、蜂房12 g白花蛇舌草15 g、黃芩10 g、熟地12 g、山萸肉20 g、肉蓯蓉20 g、甘草6 g，7劑，水煎服，2次/日，250 mL/次。

2021年2月18日三診：欣然求治，患者無力癥狀較前好轉，雙眼瞼能持續抬舉1分鐘，能自主翻身，可咀嚼一些較軟食物，不能自行坐起，咳嗽咳痰仍無力，痰黃量多難咯，小便偏黃，大便可，舌淡苔薄黃，脈細弱滑。前方加浙貝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g、清半夏9 g，黃芩加至15 g，繼服。

2021年3月5日四診：患者全身無力癥狀明顯好轉，眼瞼能持續抬舉3分鐘，能自主翻身，可咀嚼一些較軟食物，可進行梳頭等活動，能坐起但不能行走，咳嗽咳痰較前好轉，口干口渴 ，小便少，大便干，舌淡紅少苔，脈較前有力。前方減浙貝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g，黃芩減至10 g，加麥冬15 g、石斛15 g，繼服。

2021年3月16日五診：患者全身無力癥狀明顯好轉，咀嚼食物有力，可進行刮胡子等活動，攙扶下可行走，偶有咳嗽咳痰，小便可，大便偏干，舌淡紅苔薄白，脈有力。效不更方，繼前前方。經過中藥治療，此患者病情明顯好轉，囑其出院后堅持口服中藥控制病情，定期我科門診復診調整口服中藥。

2 分析與討論

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是由自身抗體介導的獲得性神經—肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病[1]，治療手段有限，存在藥物禁忌癥或者用藥療效不佳的患者屬于難治性MG。MG屬中醫“痿證”范疇，古代醫家認為脾氣不足為導致四肢痿廢無為的病因，應從脾胃論治。但難治性MG病位深、病情重、病程纏綿難愈的類型，我團隊認為，患者正虛邪伏，更易受外邪引觸，中醫辨證及治療有其特點。

2.1 難治性MG正虛以脾腎虧虛為核心

難治性MG患者因稟賦不足，后天失養或者疾病失治，明顯存在明顯本虛基礎，且本虛貫穿疾病始終。古代醫家認為肌肉的疾病應從脾胃進行論治。鄧鐵濤教授[2-3]提出的“臟腑體用論”中指出MG的病因病機為脾胃虛弱，氣虛下陷，五臟受累，精血不足導致肌肉失養。我團隊認為，難治性MG本虛當以脾腎虧虛為主要病機。《脾胃論》曰：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當急去之。不然，則下焦元氣竭盡而成軟癱，必腰下不能動，心煩冤而不止也。”脾為后天之本，腎為先天之本，內寓真陰真陽，腎陰不足，精血虧虛，經脈及肌肉失養，發為痿證。朱丹溪曰：痿之所不足者，乃陰血也。有學者通過整理近十年相關文獻總結，本病發病與脾、胃、腎、肝關系密切，其中以脾、腎最為關鍵[4]。李庚和等[5]認為MG屬中醫虛勞范疇, 病因病機為脾腎虛損、真氣不足, 臨床可分為脾虛氣弱、脾腎氣陰兩虛、脾腎陽虛3種證型。

因此，在難治性MG中，應注重脾腎互相榮養、互相影響、互為因果的特點，腎精若先天不足，更依賴于后天水谷精微的補充。但同時脾氣不足，不能運化水谷精微，久而加重腎精虧虛，故MG患者往往為脾腎不足。郭蓉娟教授[6]認為MG患者存在明顯脾腎不足。王松齡教授[7]指出MG發病源于脾腎兩虛，自創的起痿健脾益腎壯督散臨床療效顯著。

2.2 伏邪內藏，毒邪留滯是難治性MG的病機特點

伏邪又稱伏氣，是指藏伏于體內而不立即發病的病邪[21]。狹義伏邪特指《內經》中伏寒化溫及后世溫病之說，廣義伏邪包括外感六淫及其他病邪。王燕昌云“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、淤血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。邪伏有兩個原因，一曰感受外邪，二曰正虛，使邪留體內。《內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病，蓋無虛”。但此邪不是太盛，正氣亦非過虛，故不會立即發病，而潛伏于體內。

伏邪代指廣泛，《王氏醫存》曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之；《丹溪心法》指出，痿證有濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血。張靜生等[8]認為，脾腎虛損貫穿本病病程，常夾燥、夾火、夾風、夾濕、夾瘀。團隊認為，難治性MG患者長期處于正氣不足，在此基礎上若遭遇毒邪侵襲，易導致發病或急性加重。毒邪乃四時不正之氣，其特點為病位較深，不能自行消除，時發時止，這與難治性MG反復發作、纏綿難愈的臨床特點一致，在毒邪基礎上，可兼有痰濕、瘀熱等，每遇人體正氣虛時，體表腠理疏松，不能抵御外邪，毒邪伺機而發導致本病發生。或感邪時正氣與邪氣無法抗衡，邪氣在人體內逐漸蓄積，對人體的損害持續増加，從而發病；或正氣與毒邪實力不相上下，但再次感受外邪后，外邪引動內邪，繼而發病。李慶和[9]指出MG急性發作期患者臨床多見舌質紅苔黃厚，考慮存在中焦濕熱毒蘊，用藥應重視化濕解毒。況時祥[10]亦認為MG是毒邪致病，治療當扶正解毒。

2.3 外邪引觸伏邪是難治性MG的發病因素

伏邪留滯體內，一則損耗正氣，二則易受外邪引觸發病。此“外邪”意指應激性事件，患者若思慮過度、情志不舒，或飲食勞倦，或失治誤治等可以觸動內邪而發病；季節、氣候更替變化，“同氣相求”，可引動伏邪而發，“五運”太過不及和六氣變化引觸內邪發病。《感證輯要》曰：“精血、精液、陰氣、陽氣乃虛，劫奪者何？非情志內傷，即邪氣外侵。”統計顯示，感染史、用藥不當、身體異常、過度勞累、精神創傷是MG患者病情復發或加重的危險因素[11]。

情志變化、飲食勞倦與自身免疫病的疾病發展關系密切。馬勝男等[12]認為，情志可產生“虛氣、火邪、寒邪”；謝鳳瑛[13]認為，情志異動戕傷正氣，能增強人體對外邪的易感性或誘發伏邪發病。飲食不節，勞倦失養，傷及脾胃，亦可使病情波動。金·李東垣的《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“夫飲食不節則胃病……形體勞役則脾病。”陳國中等[14]指出本病脾胃虛損，清陽下陷。脾胃失能，生化乏源，久而成痿。難治性MG患者脾腎不足之本虛較重，若遇情志刺激及飲食勞倦，更易產生病情復發或加重。

《內經》云：“虛邪之風, 與其身形, 兩虛相得, 乃客其形。”孫光偉等[15]認為，伏邪體質即為兩虛相逢、同氣相求。季節變化，疾病受氣候、物候影響波動，為五運太過或不足。《素問·氣交變大論篇》曰：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥、意不樂、體重煩冤、上應鎮星。甚則肌肉痿，足痿不收行，善瘈，腳下痛、飲發中滿、食減、四肢不舉”，“土不及……其臟脾，其病內舍心腹，外在肌肉四肢”[22]。五運六氣體現一年四季、氣候變化規律，人體與自然相呼應，影響人體臟腑氣化與生克乘侮、寒熱虛實。外感邪氣如風熱、風寒等侵襲人體，若外邪內舍本虛臟腑或經絡，屬“同氣相求”，又可變生濕熱、痰瘀，繼而發病。

基于伏邪致病理論，能很好地解釋MG患者的發病及癥狀特點。此類患者每遇著各種感染、過度勞累、精神刺激等病情加重，時發時止，病情發作期與緩解期相交替。其癥狀特點為肌肉易疲勞，具有晨輕暮重的現象。并且由于MG患者本虛，不能徹底驅邪外出，邪氣長時間潛伏體內，纏綿難解，故MG患者又有著難治的特點。

2.4 治療當重視補益脾腎，扶正貫穿始終

基于MG的伏邪致病論，針對難治性MG治療原則為重視補益脾腎，扶正貫穿病程始終。根據病程進展特點把針對此類患者的治療方案分為急性期、緩解期和鞏固期。(1)急性期：急性期由于外邪引觸，患者MG相關癥狀出現急性加重，同時可伴有發熱、咳嗽咳痰等，此時應在補益脾腎基礎上，適當應用祛邪之法，而祛邪以清熱化濁為主。補清兼施，扶正與驅邪并舉。(2)緩解期：緩解期患者病情趨于穩定，MG相關癥狀逐漸好轉，外邪逐步祛除，患者正氣恢復，治療以補為主，逐漸減少祛邪類藥物。(3)鞏固期：鞏固期患者正氣漸盛，可以抵御外邪，MG相關癥狀較前取得較大改善，癥狀趨于穩定，可采用重癥肌無力定量評分等量表評價患者病情狀況，此時治療以補益脾腎，扶助正氣為法，防止復發。

潛方用藥方面，補益脾腎以補中益氣湯合并地黃飲子為基礎，方中多用黃芪、人參、白術、茯苓、山藥、肉蓯蓉、山茱萸等。李少紅等運用益氣溫陽法，重用黃芪治療MG取得較好療效[16]。王曉燕治療全身型MG重用溫補腎陽、填精益髓之品常可獲效[17]。祛邪以清熱化濁類中藥為主，我團隊多用半枝蓮、萆薢、白花蛇舌草等。半枝蓮有抑菌抗炎、祛痰利濕、免疫調節等作用[18]，白花蛇舌草具有較好的抗菌抗炎、免疫調節等作用[19]。

2.5 基于伏邪理論分析本案論治特色

全身型MG患者表現為多個肌群無力，病情往往較重，西醫治療此類疾病的藥物有限。有些患者經西醫常規治療效果不佳，屬于難治性MG。本例患者18歲被確診為全身型重癥肌無力，患者或先天腎氣不足，或后天失養，受外邪侵襲，正氣不足抵御而發病，經治療后癥狀完全緩解，但由于患者正虛，邪氣藏匿于體內，雖未發病，但邪氣久留，病位逐漸深入，同時損傷正氣。現患者再次發病，或因外邪引觸，或因勞累、情志，或因患者高齡而正氣虛弱等，癥狀較第一次發病更為嚴重，并呈進行性加重，且常規治療方案無效。因此，基于中醫伏邪理論，我們認為此患者稟賦不足，老年脾腎虧虛明顯，邪氣蓄積體內，潛伏待發，遇外感、勞累、情緒等因素，外邪引動內邪，繼而發病。

本案患者為全身型MG患者，存在眼肌、全身骨骼肌、咽喉肌無力。因自身原因不能口服常規治療肌無力的西藥，因禁忌癥不能激素沖擊。入院后予以靜注人免疫球蛋白后效果欠佳，屬于難治性全身型MG，因此西醫常規治療陷入瓶頸。中醫方面，本病患者病屬“痿證”，脾主肌肉，胞瞼為肉輪，亦屬脾土，脾主中焦，脾氣虛弱，氣血生化不足，故患者眼瞼下垂，四肢萎軟等；腎陽不足，腎氣虛弱，不能溫煦，故患者神疲乏力，脈細弱。本次患者急性起病，進行性加重，出現咳嗽咳痰，苔黃，是外邪引觸內伏毒邪，化生濕熱。四診合參，中醫辨證為脾腎不足，濁毒熱蘊證，治以補益脾腎，清熱化濁，予以補中益氣湯合并地黃飲子加以清熱化濁藥。

方中生黃芪與炙黃芪并用，固表與補脾兼顧；參芪二藥相需使補氣作用更強；補益藥物與祛邪藥物同用，扶正祛邪并重。MG患者既具有衛外不固、易受外邪的特點，又有脾氣不足、中氣下陷，故常生黃芪和炙黃芪同用。參類以人參為代表，其功效主要為大補元氣，補脾益肺，生津，安神益智。參芪二藥合用，加強大補元氣之功效。因氣血同源，精血同源，氣足則血生，血氣充足以滋養腎精，促進精生髓的作用。半枝蓮清熱解毒，利水消腫；白花蛇舌草清熱解毒、利濕化濁。病程發展過程中，此患者因咳痰無力，痰積于肺，久而蘊熱，后出現痰多而黃，適當加用清熱化痰中藥，之后癥狀好轉。而后期患者的口干口渴癥狀突出，則加用養陰清肺中藥。所以，在中藥基礎治療方案上，可根據患者的不同癥狀隨時做出調整。

本團隊于伏邪致病理論，運用扶正祛邪，分期論治較多例MG患者，積累了較多臨床經驗，中醫藥在急性期能控制病情進展，在緩解期改善患者的生活質量，在鞏固期預防疾病的復發，在有效性和安全性上優勢突出。本病案是本團隊治療難治性全身型MG的成功案例之一，再次印證中醫藥治療此疾病的顯著效果。