中醫推拿的鎮痛機制近十年研究進展

劉志鳳 焦誼 于天源 張英琦 劉迪 官乾 徐亞靜 王厚融

推拿作為中醫外治法之一，鎮痛效果明確，廣泛用于治療各種疼痛類疾病，尤其在治療坐骨神經[1]、臂叢神經[2]等周圍神經損傷引起的神經病理性疼痛(neuropathic pain, NPP)方面，療效突出。NPP疼痛性質多變，程度不一，主要表現為痛覺過敏、自發性疼痛、感覺異常等，并會伴發運動功能障礙、自主神經功能障礙等，長期疼痛不但會影響患者的睡眠、生活和工作，還會增加抑郁、焦慮等情感障礙的發病率，嚴重影響全球數百萬人的生活質量。相比藥物、外科等鎮痛方法，推拿鎮痛具有效果好、經濟安全、副作用少等優勢，是臨床關注的熱點。近年來，推拿的鎮痛機制也取得了一定的進展，現將通過回顧近十年相關文獻，總結推拿鎮痛機制，以期為臨床推拿治療疼痛類疾病提供理論支撐，為進一步研究推拿鎮痛機制提供新思路。

1 推拿通過下調炎性介質的表達，達到鎮痛作用

炎性介質在疼痛的產生中發揮重要作用，可以引起外周及中樞敏化。外周敏化是指外周神經損傷后，受損細胞及肥大細胞、淋巴細胞等炎性細胞會釋放炎性介質，炎性介質會使傷害性感受器對敏感性增強[3]。楊杰科等[4]通過試驗研究發現推拿可以降低腰椎間盤突出癥患者血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)等炎性介質的表達。趙小艷等[5]通過動物實驗發現推拿干預腰椎間盤退變家兔后，推拿組椎間盤退變組織中TNF-α、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等的含量低于模型組。中樞敏化是指中樞傷害性感覺神經元敏感性增強。馬馳[6]基于慢性壓迫性損傷(chronic constriction injury, CCI)模型研究發現，撥法可顯著降低脊髓中的促炎性因子IL-6的表達，抑制中樞炎性反應，同時可顯著提高脊髓背角抗炎保護因子細胞因子信號抑制因子3(suppressors of cytokine signaling 3，SCOS3)的表達，抑制神經炎癥反應、中樞敏化和痛覺轉導。

目前證明推拿可影響的炎性介質多集中于白細胞介素家族(IL-1、IL- 1β、IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-α)。推拿可通過下調IL-1、IL-1β、IL-6及TNF-α等炎性介質的表達，抑制外周及中樞敏化過程，從而起到鎮痛效果。

2 推拿通過下調興奮性神經遞質的表達，達到鎮痛作用

疼痛的產生與興奮性神經遞質和抑制性神經遞質的失調密切相關。興奮性神經遞質水平升高，會引起初級神經元去極化，可導致傷害性感覺神經元敏感性增強。P物質(substance P，SP)是廣泛分布于中樞與周圍組織的神經肽，具有致痛作用。研究證明，傷害性刺激選擇性興奮C傳入纖維時，誘發SP釋放，激活NK-1受體，引起背角神經元的去極化，從而傳遞痛覺[7]。林志剛等[8]研究發現按揉法可以降低CCI模型鼠背根神經節(dorsal root ganglia，DRG)中SP的含量，推測推拿的鎮痛效應可能與調節DRG中的SP含量改變有關。趙娣[9]為探究DRG中的SP/NK-1通路是否參與推拿鎮痛作用，運用推拿按揉法干預CCI大鼠，結果證明推拿會減少DRG中SP與NK-1的蛋白含量。N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體中的N-甲基-D-天冬氨酸2B受體(N-methyl-D-aspartate receptor 2B，NR2B)在NPP的產生和發展過程中發揮重要作用。外周神經損傷后，釋放的神經遞質等會引起中樞痛覺神經元出現異常反應，主要是因為神經遞質與相應受體結合后會激活NMDA受體，加強脊髓背角突觸后反應，增多異位放電[10]。陳水金等[11]通過研究證明了指揉法可抑制脊髓NR2B蛋白的表達，抑制中樞敏化，從而發揮鎮痛作用。嘌呤受體(purinoceptors，P)亞型P2X3受體作為三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)受體，選擇性地表達在初級感覺神經元。研究證實，DRG中P2X3受體參與腰椎間盤突出癥的發生、維持和調節[12]。林志剛等[13]采用背根神經節慢性壓迫(Chronic compression of dorsal root ganglion，CCD)模型模擬腰椎間盤突出癥，證明推拿能夠降低CCD模型大鼠DRG神經元P2X3受體的水平進而發揮鎮痛效應。推拿同時可以下調CCI大鼠DRG中蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)、P2X3蛋白水平[14]。

綜上所述，推拿可抑制SP、NMDA、P2X3等興奮性神經遞質的表達，抑制初級神經元的去極化，抑制中樞敏化，從而發揮鎮痛作用。

3 推拿通過上調抑制性神經遞質的表達，達到鎮痛作用

神經損傷或機體感受傷害性刺激時，抑制性神經遞質水平下降，可導致疼痛的產生或加劇。目前已證明推拿可上調γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、β-內啡肽(β-endorphin，β-EP)、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)等抑制性神經遞質的表達。GABA對傷害性信息的傳遞具有抑制作用。神經損傷后，GABA活性降低，無法發揮中樞抑制作用，進而誘發異常性疼痛和痛覺過敏。陶艷紅等[15-16]為探究推拿鎮痛是否與脊髓中抑制性神經遞質5-HT2A受體與GABA-B受體有關，利用撥法干預CCI模型20次后發現，兩種受體的表達含量差異在撥法組與正常組無統計學意義，證明推拿可上調5-HT2A受體與GABA-B受體的表達，減輕中樞去抑制作用，減少傷害性感受信息的傳遞，緩解NPP自發性疼痛的程度。馬安琪[17]研究發現推拿后臂叢神經損傷大鼠海馬及丘腦內GABA平均光密度值升高，證明“以痛為腧”按壓法可以上調臂叢神經損傷大鼠GABA的表達。張磊等[18]發現“以痛為腧”推拿按壓法也可以上調大鼠中腦導水管周圍灰質、延髓頭端腹內側腦內核群核團內GABA及GABA受體的表達。β-EP 作為一種內源性類嗎啡樣物質，具有明顯的鎮痛作用。研究表明，慢性疼痛大鼠血清中β-EP含量較低，而推拿干預后，其β-EP含量升高，提示推拿鎮痛機制可能與上調β-EP有關[19]。

推拿可通過上調GABA、5-HT2A受體的表達，抑制傷害性信息的傳遞，減輕中樞去抑制作用；可通過上調β-EP的表達，發揮鎮痛作用。

4 推拿通過調節MAPK通路，達到鎮痛作用

細胞外蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases, ERK)信號通路和p38絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，p38MAPK)信號通路均屬于MAPK家族，兩者均參與NPP的產生和發展。神經損傷后，ERK、p38MAPK信號通路被激活，釋放TNF-α、IL-1β等細胞因子。韋斌麗[20]為探究推拿對ERK信號通路的影響，推拿后通過實時熒光定量PCR和蛋白免疫印跡法檢測CCI模型大鼠Raf-1、ERK、cAMP反應元件結合蛋白(cAMP response element-binding protein，CREB)的基因和蛋白以及IL-1β mRNA的含量，結果顯示推拿組Raf-1、ERK、CREB、IL-1β的表達較CCI組下降，推測推拿鎮痛機制可能是因為其下調了ERK信號通路中Raf-1-ERK-CREB基因和蛋白的表達，進而抑制下游炎性因子IL-1β的表達。同時發現推拿可顯著下調脊髓磷酸化p38MAPK及IL-1βmRNA 水平，證明推拿可下調p38MAPK進而阻斷炎癥反應[21]。因此，課題組推測，推拿鎮痛可能通過抑制ERK信號通路和p38信號通路的激活，進而抑制IL-1β等細胞因子釋放。

Lv等[22]為探究推拿對坐骨神經損傷大鼠的修復機制，通過累計疼痛評分評價疼痛強度，通過RNA測序技術篩選推拿干預后DRG的基因變化，發現推拿后累計疼痛評分明顯下降(P<0.05)，同時發現推拿組與模型組相比有226個差異基因，主要富集在MAPK、Wnt、白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)等通路上。此研究結果進一步證明了推拿對MAPK信號通路的調節作用，同時為今后的研究提供了新的切入點。

5 推拿通過調節TLR4/MyD88通路，達到鎮痛作用

Toll樣受體4(toll-like receptor 4，TLR4)主要表達于神經系統的膠質細胞中，參與炎癥反應。梁英業[23]以脊神經結扎(spinal nerve ligation，SNL)模型大鼠模擬NPP，采用qPCR 和酶聯免疫吸附法檢測DRG中的TLR4、IL-1相關蛋白激酶1(interleukin-1 receptor-associated kinase 1，IRAK1)、TNF受體活化因子6(TNF receptor-associated factor 6，TRAF6)、TNF-α、IL-6含量，結果表明,推拿后各指標含量均降低。因此推測，推拿可能通過下調TLR4信號通路的活化情況，進而減少炎癥因子的釋放。何濤等[24]通過增加TLR4抑制劑TAK-242、激活劑脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)的研究發現推拿后TLR4、髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor 88，MyD88)、核轉錄因子-κBp65(nuclear factor-κBp65，NF-κBp65)以及TNF-α、IL-6、IL-1β的表達降低，進一步證明推拿可以通過抑制TLR4/MyD88通路來發揮消炎止痛作用。

6 推拿通過抑制膠質細胞活化，達到鎮痛作用

一直以來，人們認為疼痛的脊髓水平與中樞敏化、中樞去抑制等相關，但近年來，隨著對疼痛機制的深入研究，人們發現膠質細胞在疼痛的產生與維持中起著重要的作用[25]。神經損傷后激活傷害性感受器，將信號通過Aδ類纖維、C類纖維傳遞到脊髓，引起小膠質細胞活化，激活小膠質細胞內的多個級聯反應，釋放IL-1β、IL-6、TNF-α等多種致炎性細胞因子，從而引起疼痛[26]。目前已初步證明推拿可能通過抑制小膠質細胞的活化來發揮鎮痛效果。莫巖君等[27]采用三法三穴干預坐骨神經損傷(sciatic nerve injury，SNI)大鼠后，通過免疫熒光染色法觀察脊髓背角小膠質細胞活化程度，結果發現，模型組小膠質細胞呈部分活化或完全活化狀態(突起較短、部分胞體增大)，而三法三穴組呈部分活化或未活化狀態(突起較長、胞體較小)，證明了推拿可以抑制小膠質細胞的活化。吳志偉[28]研究發現推拿可以抑制由CCI造模引起的脊髓背角星形膠質細胞、小膠質細胞及小膠質細胞M1型受體CD68蛋白含量升高的現象。

7 推拿通過調節細胞自噬，達到鎮痛作用

近年來，許多研究發現NPP的產生與脊髓背角的自噬有關[29]。鄧敏倩[30]發現自噬誘導后脊髓背角泛素結合蛋白(sequetosomel, p62)和輕鏈蛋白3(microtubule-associated protein light chain 3，LC3)的表達增加，說明脊髓背角的自噬與NPP有關。同時，還發現推拿后背角p62和LC3的水平明顯上升，提示推拿的鎮痛機制可能與上調脊髓自噬和抑制炎癥反應有關。

8 總結與展望

通過綜述近十年推拿鎮痛機制的相關文獻，課題組發現推拿鎮痛機制取得了一定的進展，但同時也存在著一定的問題。

8.1 推拿通過“多水平—多通路—多物質”發揮鎮痛作用

近十年間，推拿鎮痛機制的研究經歷了一定的演變過程：從外周水平發展到中樞水平，從單一物質上升到通路研究。目前研究表明，推拿的鎮痛機制主要涉及外周、脊髓、腦三個水平， TLR4、MAPK等多條通路，可下調IL-1、IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性介質的表達，下調SP、NMDA、P2X3、β-EP等興奮性神經遞質的表達，上調GABA、5-HT2A等抑制性神經遞質的表達，可抑制膠質細胞活化，上調細胞自噬，逐漸豐富了推拿鎮痛機制的“多水平—多通路—多物質”的特點。

8.2 研究思路需要進一步拓寬

目前關于通路的研究不夠深入，多數研究缺少抑制劑、激動劑等對照，難以準確說明通路的作用。今后的研究中，可增加抑制劑、激動劑、基因敲除等對照，來明確通路的作用。

脊髓水平及腦水平作為感覺傳遞的初級和高級中樞，與疼痛關系密切，但是現有文獻中的相關研究內容較薄弱，尤其是有關小膠質細胞和腦內鎮痛物質及核團的研究，需進一步拓展。

8.3 研究技術需要進一步擴展

現代醫學有關推拿治療NPP的機制研究多是參考前人研究成果，選取部分通路、指標等作為切入點，利用蛋白免疫印跡法、實時熒光定量PCR、酶聯免疫吸附法等分子生物學技術進行研究，此種研究模式較片面、且無盡，存在一定的局限性，不利于揭示推拿的整體作用機制。基因測序、蛋白組學等技術近年來發展迅速，目前已成為分子生物學研究的重要工具，廣泛應用于疾病診斷、基礎研究等，目前推拿領域很少有應用測序、蛋白組學等技術探究推拿鎮痛機制的，課題組可以在今后的研究中嘗試引入基因測序、組學等技術，來從更全面、深入的角度進一步探究推拿的鎮痛機制。

綜上所述，近十年來，推拿鎮痛機制取得了一定的進展，推拿可從“多水平-多通路-多物質”發揮鎮痛作用。在今后的研究中，可以增強腦、脊髓水平的研究，引入新的實驗技術，進一步深入、全面地探究推拿鎮痛機制，以期推動推拿學科的發展。