超聲在急性胰腺炎診治中的應用進展

劉 攀，郝 亮，成 雨，楊蓓蓓，魏 勇，夏振紅，于守君

1濱州醫學院煙臺附屬醫院a.肝膽胰腺外科微創中心，b.肝膽胰脾外科，c.超聲醫學科，山東煙臺 264100；2濱州醫學院，山東 煙臺 264003

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統常見疾病，其最主要的病因為膽結石引起的繼發性胰管梗阻；同樣，大量飲酒、高脂血癥、磺胺等藥物及內鏡逆行胰膽管造影術也可導致AP。據統計，AP的發病率呈逐年上升的趨勢［1－2］，其原因可能與生活習慣的改變、診斷標準的不斷改進有關。有研究［3］指出，如果不對胰腺疾病及其后遺癥采取有效的治療措施，胰腺炎的負擔將進一步加重。因此，早期發現并積極干預至關重要。近年來，隨著超聲技術及相關理念的發展，AP的治療也發生了相應的變化。現就超聲在AP的診治進展進行概述，以期為臨床管理AP提供幫助。

1 AP的臨床診斷標準與分型

AP是指由各種原因導致胰酶異常激活而引起的炎性反應，嚴重者可導致一系列器官功能障礙。根據2012年《亞特蘭大分類標準》［4］和《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識（2021）》［5］，AP的診斷至少需滿足以下3個標準中的2個：（1）持續性上腹部疼痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶濃度＞3倍正常值上限；（3）典型的腹部影像學表現。因不同嚴重程度AP的治療方案不同，故其分型極為重要，《亞特蘭大分類標準》［4］和《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》［6］將其分為輕癥、中重癥和重癥，其中伴有一過性的器官衰竭（＜48 h）或伴有局部（全身）并發癥者為中重癥AP，而伴有持續性（＞48 h）的器官功能衰竭者為重癥AP。

2 常規超聲（US）在AP診治中的應用

眾所周知，當血清淀粉酶和/或脂肪酶濃度＞3倍正常值上限時，臨床就會考慮AP。雖然淀粉酶的靈敏度較高，但其假陽性也很高［7］，而且與疾病的嚴重程度不相關，當胰腺嚴重壞死時，二者水平可能不會增高。此外，急性膽囊炎、腸梗阻、胃腸道穿孔等疾病也可導致血清淀粉酶及脂肪酶的升高。因此，還需其他檢查來進一步證實。美國放射學會急性胰腺炎適宜性標準指南［8］認為，早期病程中，超聲通常是唯一的適宜性檢查方式。有學者［9］研究發現，US和CT在診斷準確率上無明顯差異，但US對膽結石、胰管擴張更為敏感。胰腺屬于腹膜后器官，而且受腹部脂肪、氣體的影響，成像質量較差，降低US對AP的診斷準確率；而CT受層厚、容積效應影響，對微小的病灶及胰管輕度擴張的診斷準確性較低。因此，兩種檢查應互為補充，以提高AP的準確率。

隨著病情發展，AP可進展為重癥AP，其病情進展迅速，病死率高。以往多采取手術治療重癥胰腺炎，但早期外科手術可能會增加多器官功能衰竭的風險，導致病死率進一步增高。而且，隨著微創技術和損傷控制理念的進一步發展，使得US引導下穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）在重癥AP的應用日漸廣泛。研究［10－11］表明，PCD能有效控制重癥AP的發展，明顯改善預后，并且大管徑引流管的療效更優。這可能與PCD將大量炎性介質、代謝物排除體外，從而改善胰腺微循環和促進腸道功能恢復有關。但上述研究多在病程后期進行，對于早期行PCD是否有效及PCD的時機尚飽受爭議。有觀點［12］認為早期進行任何侵入性操作都可增加感染的風險，最終導致病死率增加；也有學者認為積聚物中含有大量的炎癥因子，如不及時清除，將導致更嚴重的后果。而且受積聚部位的影響，PCD對胰體周圍、腹膜后等處的積聚物具有良好的效果，對于胰頭、胰頸附近聚集物的療效較差。因此，早期PCD的安全性與療效需要大樣本隨機對照研究證實。

3 超聲造影（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）在AP診治中的應用

常規US能對胰腺的形態、回聲等進行甄別，但對胰腺實質的微細血流灌注及胰腺實質微小壞死不敏感，對AP的診斷以及嚴重程度的評估具有局限性。目前，增強CT作為AP診斷的金標準，但其輻射性及造影劑具有肝、腎毒性，尚不能完全滿足臨床需求。并且在早期的動物研究［13］中發現，CT造影劑可能通過損害胰腺微循環導致疾病進一步加重。CEUS是通過外周靜脈注入微泡造影劑，其主要通過呼吸系統排出體外，無腎毒性，可實時、動態的觀察胰腺及周圍的組織而被廣泛應用。為評估CEUS在AP嚴重程度的準確性，Lu等［14］以增強CT為金標準分析后得出，CEUS對胰腺壞死的敏感度及準確度分別為90%和94%，對重癥胰腺炎的敏感度及準確度分別為97%和94%。同樣，一項Meta分析表明［15］，CEUS對評估AP的嚴重程度具有很高的敏感度和特異度。近年來，微創介入治療越來越得到臨床的認可，CEUS能精確的顯示胰腺壞死的位置與范圍，并能優化穿刺路徑，進而降低相關并發癥。但易受腹腔氣體的干擾，并且其檢查時間相對較長，這是一個亟待解決的問題。

4 超聲彈性成像在AP診治中的應用

超聲彈性成像是一種新穎的成像方式，其主要用于評估組織的硬度，可分為剪切波彈性成像與應變式彈性成像，已經廣泛用于甲狀腺、肝臟等疾病［16－18］。也有研究［19－20］證實彈性成像技術在AP的診斷中發揮重大作用，在入院時的診斷效能優于US和增強CT。Sezgin等［16］的研究發現，AP患者胰腺的硬度值顯著高于正常胰腺，隨著臨床癥狀的緩解，硬度值逐漸降低，但仍長期保持較高水平。鑒于AP可進一步進展為重癥胰腺炎并伴發諸多并發癥，能早期預測并發癥及預后是指導治療的關鍵。Durmaz等［19］的研究發現，剪切波速度對AP的并發癥及病死率沒有預測價值。同樣，Kaya等［20］的研究指出，剪切波速度的截斷值為1.63 m/s時，AP的診斷敏感度為100%，特異度為98%，但對于預測AP的臨床進程沒有價值。此外，Suzuki等［21］研究發現，剪切波彈性成像能有效的診斷自身免疫性胰腺炎，并能評估短期的療效。雖然彈性成像能有效的輔助診斷AP，但其穩定性較差、主觀性強，而且AP硬度值的截斷值尚未達成共識，以及胰腺纖維化和脂肪變性均能使其硬度值增加［22］，因此，彈性成像在AP診斷與預后的價值仍需前瞻性研究證實。

5 超聲內鏡（EUS）在AP診治中的應用

EUS最顯著的特征是US檢查技術與內鏡相結合，通過消化道對腹腔內的器官進行近距離、實時顯像，并且不受腹腔氣體以及腹壁脂肪厚度的影響。膽石癥是AP的主要病因，CT對于微小的透射結石、胰膽管結構變異等病因顯示不滿意，而EUS在AP患者的病因診斷具有重要作用［23］。此外，EUS在特發性AP中也具有良好的應用價值［24－25］。

AP中，約20%可進展為重癥胰腺炎，其病死率高達30%［26］。因此，對其進行有效的干預至關重要。近年來，在精準醫療及微創治療的背景下，EUS引導下引流（EUS－guided drainage，EUS－D）及壞死組織清創的應用廣泛。最近的一項研究［27］表明，與PCD相比，EUS－D的不良事件、再干預和復發率更低，其中臨床成功率高達92.1%。同樣，EUS也能用于胰腺假性囊腫的引流。一項單中心的研究［28］發現，EUS引導下的塑料支架置入引流的技術成功率為100%，臨床成功率為91%。而另一項多中心的回顧性研究［29］發現，金屬支架的臨床成功率高于塑料支架，且并發癥更低，但兩者的引流效果及支架取出時機仍需進一步探索。雖然EUS在AP的應用價值得到證實，但由于EUS費用昂貴，并且對操作醫師的要求較高，在基層醫院難以廣泛推廣，期待隨著技術的革新，EUS能更好服務于臨床，以進一步優化AP的個體化治療方案。

6 小結

綜上所述，雖然US受腹腔氣體、衰減等的影響，但在AP的診斷與治療中發揮重大作用；US具有無創、快捷等優勢，可作為AP的初步診斷及隨訪的首選檢查方式，其中PCD不僅能進行治療，又能作為后期微創手術或內鏡下壞死組織切除術的橋梁，但其引流時機值得進一步考證。CEUS對微細血流及輕微壞死敏感，可作為常規US的補充診斷手段。而彈性成像及EUS在特發性AP有獨到的優勢。相信隨著技術發展，US在AP的診治中將發揮不可或缺的作用。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉攀負責課題設計及論文撰寫；郝亮、成雨、楊蓓蓓、魏勇、夏振紅參與論文查閱及修改論文；于守君負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。