王立琴教授從熱論治糖尿病酮癥經驗

譚星宇 張金梅

(1.山東中醫藥大學2019級碩士研究生，山東 濟南 250355；2.山東省濰坊市中醫院內分泌科，山東 濰坊 261041)

糖尿病酮癥(diabetic keto，DK)是糖尿病的常見并發癥，是由于機體葡萄糖代謝出現障礙，供能不足，在動員脂肪分解的過程中產生了酮體，當酮體積累量超過機體代謝能力時就可引起DK，如果不及時治療病情繼續發展，最終可導致糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的發生，危及到患者生命[1-2]。DK在早期癥狀不明顯，往往在化驗分析時才被診斷出來，極易誤診或漏診。

王立琴，山東省濰坊市中醫院主任中醫師，山東中醫藥大學、濰坊醫學院教授，碩士研究生導師，山東省名中醫藥專家，山東省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。王立琴教授從事中醫臨床工作40余載，在中醫藥及中西醫聯合治療內分泌疾病頗有造詣。現將王立琴教授從熱論治DK經驗分析總結如下。

1 病因病機

DK在中醫學無具體對應病名，但根據其發病原因和臨床表現可歸屬消渴范疇。王立琴教授通過長期臨床研究發現，DK的病情演變離不開消渴的基本病機陰虛內熱，以氣陰兩虛為本，燥熱、血瘀為標，發病與飲食不節、勞逸失衡、情志內傷密切相關，糖毒穢濁是其發病的直接原因。

1.1 飲食不節，勞逸情志失節 《素問·奇病論》云：“此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《醫學衷中參西錄·治消渴方》開篇也提出了治療消渴應“忌食甜物”[3]。素體陰虛,加之過食肥甘厚味,損傷脾胃,脾失健運,濕聚成痰,痰郁化熱,熱盛傷陰,則煩渴引飲。日本丹波元堅《雜病廣要》云：“消渴之疾，皆起于腎，盛壯之時，不自保養，快情縱欲，飲酒無度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是渴利生焉。”勞逸失衡，房勞過度，導致耗氣傷陰，腎氣不足，腎精耗損,導致陰液虧虛，陰虛內熱，發為消渴，甚則厥脫。此外，憂思、郁怒也均可誘發消渴[4]。《靈樞·五變》言：“人之善病消癉者，何以候之……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”郁怒化火，火熱灼津，陰虛內熱而成消渴。

李東垣《脾胃論》云：“若飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷。喜怒憂恐,損耗元氣。”平素飲食不節，損傷脾胃，或易情緒波動，肝郁乘脾，皆會影響脾的運化，導致脾失健運。《素問·玉機真臟論》提到“脾脈者土也，孤臟，以灌四傍者也”，而《脾胃論》中亦云“脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也”，皆言“脾主為胃行其津液者也”(《素問·厥論》)，一身精血津液皆離不開脾的布散，是故“內傷脾胃，百病由生”。王立琴教授指出，脾胃乃一身之氣升降的樞紐，脾氣虧虛，升降失常，清氣不升，濁氣不降，精微不布，濁邪不出，穢毒內積，凝滯三焦，糖毒內蘊臟腑，誘發消渴。《脾胃論》又言：“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱。”飲食不節，損傷脾胃，脾氣虧虛，脾不布津，胃生燥熱，胃熱則消谷善饑；熱毒熾盛，滯留血分，血瘀熱熾，熱瘀并行，糖毒穢濁內生，而形成DK[5-6]。

1.2 糖毒穢濁核心為熱毒 王立琴教授認為，糖毒穢濁的核心在于熱毒，血瘀是重要病機,可貫穿始終。熱邪熾盛，耗灼陰津，津血同源，津虧則血虛，血行不暢而成瘀；熱盛傷陰，陰津不足，則氣化乏源,氣為血之帥，氣虛則鼓動無力,血行澀滯,而成瘀血[7]。瘀血阻滯氣機，使津液失于敷布，加重陰虛內熱；瘀久又會化熱,致使熱盛更甚，熱邪又加重陰虛、血瘀，且壯火食氣，氣虛更甚，致使內生穢濁無力排出，濁邪壅塞。濁、瘀、熱停留體內,清陽不升,濁陰不降，三者互為因果,循環往復,遂致氣陰兩傷,最終形成DK。

2 辨證施治

王立琴教授指出，消渴分為上、中、下三消，病位責之肺、胃、腎，DK其根本不離消渴[8]，故病理演變亦不離三臟，根據病情變化臨床可分為3期，治療上亦應分期論治，早期以清肺胃熱為主，急則治標；中期清補兼施，清胃熱，滋腎陰；晚期補氣陰為主，扶正固本，兼清余熱，活血化瘀貫穿始終。

2.1 初期(火熱熾盛) 蓋肺為嬌臟，故邪氣侵襲，最易傷肺，而飲食、情志最易波動，脾胃難免受損，故病變初期多責之肺、胃，以肺胃熱盛為主，多見口干，多飲，疲倦，納差，惡心欲吐，或有頭暈，舌紅，苔黃或黃膩，脈數或弦。治宜清肺胃火熱。方用葛根芩連湯合白虎湯治療。葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連、甘草組成，方中葛根清胃熱，生津液；黃芩、黃連側重上、中二焦，可瀉肺胃火毒，從根源消除酮體；甘草防止寒涼過盛傷中。白虎湯由生石膏、知母、粳米、甘草組成，方中生石膏主入陽明胃經，可清熱生津，瀉火而不傷陰；知母滋清兼備,與生石膏相須為用，為清陽明氣分大熱最佳配伍；粳米、甘草益胃生津。

2.2 中期(熱盛陰虛) 脾胃為氣血生化之源，氣血津液的運行輸布皆有賴于脾胃，熱盛燔灼，日久致使陰津受損，且胃熱熾盛，胃強脾弱，脾不行津，津液失布，陰虧更甚，故中期多責于胃、腎，以胃熱為主，兼有陰虛，可表現為多飲，身熱，汗出，多食易饑，便秘，煩躁難以入睡，舌紅或黯紅，苔黃燥或少苔，脈弦細。治宜清熱滋陰。方用自擬清中滋腎湯(黃芩、黃連、翻白草、生地黃、北沙參、麥冬、當歸、川芎)治療。方中黃芩、黃連、翻白草長于清熱解毒，瀉中焦火熱，對降尿酮體效果較好[9]；生地黃、北沙參、麥冬養陰清熱；當歸、川芎活血通脈。本方清熱與滋陰共進，虛實兼治，以治實為主，使胃熱得清，腎水得補，濁瘀得去。

2.3 晚期(氣陰兩虛) 腎藏精，為先天之本，一身之精有賴腎氣化生，病變后期，易余邪留寇，煎灼陰液，加之前期熱盛耗津，津虧失布，晚期多陰損明顯，津不能生氣，陰虛日久，最終氣陰兩虛，故晚期病位主要在于脾、腎，以氣陰虛為主，兼有余熱，多有口干多飲，神疲乏力，氣短汗出，腰膝痠軟，五心煩熱，小便頻數可有泡沫，舌黯紅，苔白，脈沉細。治宜補脾腎，養氣陰，兼以清熱。治宜補脾胃、養氣陰，兼以清熱，方用自擬消渴固腎方(黃芪、生地黃、蒼術、玄參、山茱萸、芡實、益智、川芎、丹參、白花蛇舌草、黃連)。方中黃芪益氣補中；生地黃、玄參養陰生津；蒼術燥濕健脾；山茱萸補肝益腎；芡實、益智益腎補脾；川芎、丹參活血化瘀；白花蛇舌草、黃連清熱解毒。同時由于本病遷延難愈，可予翻白草、麥冬、生地黃等清熱養陰之品代茶飲泡服，輔助治療。

臨證雖將DK進行分期論治，但往往其臨床初期癥狀不典型，多僅有口干、多飲，或無明顯不適，或僅覺乏力，致使本病易被忽視，而多數患者起病時即病情危重，尿酮體、血酮體水平明顯升高，急則治標，故以清熱解毒為主要治則。病變后期則可出現較明顯的氣陰兩虛征象，應補氣養陰兼清余熱。王立琴教授還指出，雖然DK病變后期多見氣陰兩虛，但氣不離陽，氣虛本質乃為陽虛，故氣陰兩虛蘊含陰陽兩虛之意，常表現為畏寒肢涼、下肢水腫、面色黧黑、小便頻多，甚則飲一溲一等。臨床上DK陰陽兩虛證往往伴隨神昏等危急重癥，多見于DK晚期，或因自身體質偏于陽氣不足，加之病變損傷正氣，更易出現陽虛，或陰陽兩虛。同時，因陽虛更加無力推動血液運行，肢體末梢循環更加不暢，亦會加重糖尿病足的發生幾率。故氣陰兩虛較重或陽虛時，組方時可適當選用益氣溫陽之品，使生氣有源，同時應注重活血化瘀。

3 用藥特色

王立琴教授臨診中善用經方，并在前人基礎上取其精華，對于DK的治療常選用葛根、丹參、黃芩、黃連、玄參、蒼術、生地黃、黃芪、翻白草、知母、生石膏等藥物。①葛根入肺、胃經，可解肌退熱生津，明·繆希雍《本草經疏》有言“葛根，解散陽明溫病熱邪要藥也，故主消渴”，葛根煎劑在降低血糖、消除酮體方面有確切療效[10]。又血瘀為DK的主要病機，化瘀亦作為重要治則，葛根與丹參配伍取自祝諶予教授常用之“活血藥對”思路[11]，“一味丹參同四物”，活血功效不言而喻。②黃芩、黃連常相須配伍，亦可與黃柏合用，清熱瀉火解毒功效顯著，并且二者可調暢氣機，使熱毒無以化生，亦可通瀉大便，使邪有去處[12]。③玄參與蒼術配伍取自名醫施今墨先生之經驗，玄參對于調血脂、促進胰島素分泌有明顯作用，蒼術可改善高糖狀態導致的痰濕瘀濁凝聚，二者合用對于降低血糖及改善糖尿病并發癥均有良好療效[13-14]。④黃芪可補氣養陰，扶正祛邪，配伍生地黃補益脾腎，消除尿糖[15]。⑤翻白草清熱解毒祛瘀，可改善胰島素抵抗,提高機體抗氧化應激功能,改善脂代謝紊亂[16]。⑥知母瀉火滋陰，清熱而不傷陰，常配伍生石膏，共奏清熱養陰之效，并且可明顯降低血糖[17]。

4 典型病例

陳某，男，65歲。2020-03-24初診。主訴：口干、多飲、多汗、消瘦3個月余,加重1周。患者平素喜食桃酥、甜飲，無明顯不適。刻診：神志清，精神可，面色黯黃，氣息平和，語聲有力，納可，寐差，二便可，舌黯紅,苔中間黃，脈弦。輔助檢查：空腹血糖(FPG)14.9 mmol/L,尿糖(3+)，尿酮體(2+)，血酮體4.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)11.8%，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，4.69 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)20.6 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)5.87 mU/L，電解質未見異常，患者拒絕行血氣分析。西醫診斷：DK。中醫診斷：消渴(胃熱熾盛證)。治宜清熱解毒養陰。患者因工作原因無法住院調理，拒絕胰島素及補液治療，遂予葛根芩連湯合白虎湯加減治療。處方：生石膏30 g，知母20 g，葛根30 g，黃連12 g，黃芩10 g，黃柏10 g，翻白草20 g，地骨皮12 g，丹參15 g，首烏藤15 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2020-03-31二診，患者口干、寐差有所改善，舌黯紅，苔略黃，脈細數。輔助檢查：FPG 10.5 mmol/L,尿糖(+)，尿酮體(+)，血酮體3.4 mmol/L。初診方去首烏藤，調生石膏20 g、翻白草30 g、丹參20 g，加蒼術12 g、玄參12 g、生地黃20 g、麥冬15 g、黃芪20 g。共14劑，煎服法同前。2020-04-14三診，患者訴口中津液增多，未再口干，舌淡紅，苔薄白，脈沉。輔助檢查：FPG 8.9 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)9.8 mmol/L，尿糖(-)，尿酮體(-)，血酮體2.6 mmol/L。繼服中藥鞏固，并囑控制飲食，適當運動，暢情志，避風寒，定期復診。隨訪6個月，未再復發。

按：患者因平素嗜食甜食，加之年過半百，脾胃虛弱，致使中焦受損，積熱內蘊，誘發DK。陽明熱盛，火邪燔灼津液，陰津不足，故見口干、多飲；內熱熾盛，迫津外出，可見多汗；汗出過多，損傷心陰，陰虛陽亢，夜間陽不入陰，可見寐差。治宜清熱解毒養陰。方中重用葛根、生石膏為君藥，清胃熱，去糖毒；黃芩、黃連、黃柏、翻白草助君藥清熱解毒，知母清熱養陰，共為臣藥；地骨皮清肺熱，丹參活血化瘀，首烏藤養血安神，共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。二診時尿酮體、血酮體水平均有下降，熱盛有所緩解，口干、寐差均改善，但舌脈提示有熱盛傷陰之表現，故去首烏藤，石膏、翻白草、丹參用量略作調整，加玄參、蒼術清血中伏火，生地黃、麥冬滋陰增液，陰虛日久易致氣虛，故加黃芪補氣養陰。諸藥合用，標本兼顧，清火熱而保陰津，補氣陰而制燥火。同時為防閉門留寇，酮體轉陰后仍需繼服鞏固，并需平日控制飲食，從根源消除誘因。

5 小結

相關研究發現，隨著2型糖尿病患者的增多，DK的發病漸呈年輕化趨勢，已經成為需要全社會關注的熱點問題[18]。但臨床中有關DK中醫病因病機與治法的研究少有論及。王立琴教授認為，DK的病理演變與糖尿病一致，皆是從邪實到正虛，隨著病情的演變,病機逐漸由火熱向邪毒發展,并進展到氣陰兩虛。治療時應明確標本虛實，輕重緩急，急則治標，選用苦寒質潤之味，以清燥熱，祛陰濁,并注意調補氣陰,培固根本，使氣陰補，燥熱除，血行暢，諸癥自愈。在整體狀態尚可的前提下，運用中醫藥特色，對DK辨證治療，往往比單純運用西醫常規治療收效更佳。