左束支區域起搏的最新應用進展分析

張志翔 葛良清(通信作者)

415000 常德市第一人民醫院心血管內科，湖南 常德

傳導系統起搏(CSP)已成為一種新的生理性起搏方式，其安全性和可行性已在廣泛的臨床應用中得到評價[1]。到目前為止，已經描述了兩種不同的CSP起搏技術：希氏束起搏(HBP)和左束支區域起搏(LBBAP)，而HBP 最初是由Deshmukh 等人描述的。20 多年前，LBBAP 是由Huang 等[2]首次報告的一種相對較新的起搏方式。2017年，作為心臟再同步化治療(CRT)適應證的一種救助策略[3]。自該初始描述以來，LBBAP 已經擴展并且目前被廣泛用作HBP 的替代方案，甚至被用作CSP 的第一策略。本綜述將集中于LBBAP 技術的描述、定義、結果和并發癥。

起搏器植入技術

對于LBBAP，起搏導線必須到達左室間隔心內膜下的左束支區域，最初是使用4.1-FR 無腔固定螺絲美敦力3830導線[2]。目前，通過專用護套輸送的其他針驅動的傳統主動固定起搏導線也可用于LBBAP。植入技術可以總結為3 個步驟：確定靶區、隔穿透、確定LBBAP標準。

左束支區域起搏的定義

左束支起搏(LBBP)：左束支(LBB)捕獲可以根據右束支傳導阻滯模式起搏形態的存在和以下一個或多個標準來確定：①左束支電位的可視化和左束支捕獲的證據；②在閾值測試期間從非選擇性左束支捕獲轉變為選擇性左束支捕獲或從非選擇性左束支捕獲轉變為左心室間隔心肌捕獲；③在深間隔期間，從起搏尖峰到V6導聯峰值的R 波峰時間突然縮短＜10 ms[4]；④在傳導正常的患者中顯示短刺激——逆行希氏束——使用左間隔標測導管顯示遠端傳導系統電位——V6從左束支電位到R波峰的時間等于V6從起搏刺激到R波峰的時間[5]；⑤對于可以糾正HBP 的左束支傳導阻滯患者[6]。

左心室間隔起搏或深間隔起搏：起搏電極放置在左間隔心內膜下，但不能顯示左束支捕獲標準；通常也會出現右束支傳導阻滯模式起搏的QRS 形態。通常，V6的R 波峰時間將＞80 ms，起搏閾值評估期間不會看到起搏QRS形態的變化。

最近證明了程序性心室刺激可用于區分LBBP 和左心室間隔起搏[7]。在HBP 中通過差分起搏輸出可以很容易地證明傳導系統的參與，而左束支和相鄰心肌的起搏閾值非常相似，因此這種動作無效。通過使用深間隔刺激，根據在“心肌反應”“選擇性左束支反應”或非診斷性刺激過程中QRS 形態的突然變化對程序性刺激的反應進行分類。這些反應是基于心肌和左束支存在不同的有效不應期。間隔心肌的平均不應期比左心室不應期短，(263.0±34.4)ms∶(318.0±37.4)ms。在高達80%的研究患者中，程序性深間隔刺激對左束支捕獲獲得了診斷反應。目前，與左心室間隔起搏相比，LBBP 的臨床意義尚無定論。最近的一項研究使用超高頻心電圖比較了68 例患者的非選擇性左束支起搏、左心室間隔起搏和HBP 的心室除極差異，研究表明，與左心室間隔起搏相比，非選擇性左束支起搏增加了室間隔不同步性，但加速了左心室側壁去極化[8]。進一步的研究應該澄清非選擇性左束支起搏和左心室間隔起搏在心室內不同步方面是否具有可比性。在另一項小型觀察性研究中，比較了病態竇房結綜合征患者接受LBBAP或右室間隔起搏后不同步的超聲心動圖參數。結果發現，LBBAP 和自然傳導的左心室同步性參數相似，但與右室間隔起搏相比，LBBAP的左心室同步性參數明顯優于右室間隔起搏[9]。

與LBBAP相關的特殊并發癥

與LBBAP 相關的特殊并發癥之一是植入過程中發生的室間隔穿孔，報告的發生率為0.3%～4.9%。通常情況下，急性室間隔穿孔不會造成臨床后果，拔除導線并將其植入不同部位是合適的策略。植入手術后發生的晚期穿孔的發生率為0.2%～1.8%，通常通過導線復位來處理。起搏阻抗監測和使用連續起搏或“固定搏動”的漸進穿透是避免間隔穿孔的推薦策略。在一項大型的單中心觀察性研究中，Chen 等[10]聚焦于LBBAP 手術相關并發癥，在612 例連續接受LBBAP 的患者中，并發癥發生率為1.63%，平均隨訪時間12.32 個月。研究中并發癥包括：術后間隔穿孔2 例，術后導線脫位2 例，術中導線骨折2 例，術中室間隔損傷4 例。LBBAP 描述的其他不太常見的并發癥包括冠狀動脈損傷和短暫性腦缺血發作[11]。

LBBAP臨床循證醫學證據

到目前為止，LBBAP 已經在不同的臨床方案中進行了評估，主要是在觀察性研究中。Padala 等[12]報告了在兩個中心包括342 例患者的LBBAP 的初步經驗，植入成功率為89%，包括竇房結病變(28.7%)、房室傳導阻滯(52.5%)、CRT 指征(8.8%)和難治性心房顫動(10%)。平均種植操作時間為(74.7±34)min，透視時間為(10.4±8.1)min。他們報告在41%的患者中記錄到左束支電位。起搏閾值0.4 ms 為(0.74±0.3)mV，植入時R 波為(10.7±4.9)mV，隨訪12 個月仍保持穩定；起搏QRS間期平均為(112±11.7)ms，與基線相比明顯縮短。并發癥有3 例(0.88%)發生在前24 h 內，1 例發生在2 周內。Su 等[13]在632 例患有任何一種心動過緩的患者中，使用嚴格的LBBP 標準報告了97.8%的植入成功率。雖然平均隨訪時間為18.6 個月，但有231例患者隨訪＞2年。本研究結果顯示，左束支捕捉閾值在2年隨訪時穩定在＜1 V。基礎寬QRS(≥120 ms)患者的左室射血分數(LVEF)也有明顯改善，從(48.82±17.78)%提高到(58.12±13.04)%。

Wang 等[14]將131 例有單腔或雙腔起搏器指征的患者，隨機分為LBBAP 組和右室間隔起搏組。LBBAP 成功率為92%，與右室間隔起搏相比，LBBAP 組QRS 波較窄。起搏閾值和R 波等電參數在植入時和隨訪6個月時兩組間無明顯差異。

用于CRT的LBBAP

LBBAP 也被認為是傳統CRT 的一種有價值的替代方案。考慮到CRT的病理生理基礎，CSP可能是治療CRT的一種有前途的策略。盡管從理論上講，HBP同時保持了右心室和左心室的同步性，而LBBAP 只能保持左心室的同步性，但有研究表明，LBBAP 可以獲得與HBP 相當的左心室激活時間和同步性參數，特別是在房室間期得到充分調整的情況下[15]。此外，在LBBAP 期間，心肌間隔捕獲和可能的從左束支到右束支的逆行傳導似乎可以最大限度地減少右心室同步性的理論損失。

不同的觀察性研究顯示了LBBAP 在CRT 適應證中的潛在益處。研究報告了一組11 例有植入CRT 指征的患者接受LBBAP 治療。LBBAP 后左心室12 個節段的QRS 時限、室間機械性延遲和組織同步顯像標準差均較左束支傳導阻滯傳導前明顯縮短。在平均6.7 個月的隨訪中，LBBAP 組的臨床癥狀、超聲心動圖和生物學參數也有顯著改善。兩項小型觀察性研究在CRT 適應證中比較了雙心室起搏和LBBAP，顯示與雙心室起搏相比，LBBAP 患者的QRS 顯著變窄，LVEF改善和超聲心動圖改善更明顯。

總結和展望

LBBAP 是目前在臨床上迅速推廣的CSP 模式。植入技術操作簡單、學習曲線短、結果重復性好、并發癥發生率低。電參數通常是最佳的，與傳統的右心室起搏相當，與HBP 相比明顯更好，在中期隨訪時保持穩定。在觀察性研究中，LBBAP 在有CRT適應證的患者中也顯示出較好的結果，在心功能分級和射血分數改善方面有顯著優勢。但是目前仍需多中心、長期隨訪和隨機對照研究來進一步證實。