蒙臺梭利法在老年癡呆病人護理中的應(yīng)用研究進展

鹿笑寒，宋 潔，劉 霖，姜倩倩，陳海雯，肖 萍

山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山東 250355

老年癡呆包括阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）、血管性癡呆和混合性癡呆等類型，主要表現(xiàn)為認知障礙、記憶力減退和精神行為異常等癥狀[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，老年癡呆患病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，預(yù)計到2050 年，全球癡呆人數(shù)將達到1.52 億人[2]。當前，癡呆尚無有效的藥物治療，多數(shù)藥物只能暫時緩解癥狀且長期服用會出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)[3]。有研究顯示，非藥物治療比藥物治療更有利于減少病人癡呆癥狀的出現(xiàn)頻率[4]。蒙臺梭利法是一種新興的非藥物干預(yù)方法，20 世紀90 年代末美國醫(yī)學(xué)家將蒙臺梭利教育法引入癡呆領(lǐng)域[5]，稱為基于蒙臺梭利法的癡呆項目（Montessori-Based Dementia Programming，MBDP），強調(diào)癡呆病人在有準備的條件下參加與其自身能力狀態(tài)相匹配的活動，通過自主選擇教具，對語言、感官或相關(guān)智力活動進行反復(fù)練習(xí)強化，提高病人的信心和積極性，并以此來鍛煉病人的思維能力和動手能力，重塑自尊心[6]。對癡呆病人實施蒙臺梭利法可以從感官、語言、數(shù)學(xué)、生活、科學(xué)和社會技能等領(lǐng)域入手[7]，從簡單到復(fù)雜、從具體到抽象，全面提高病人的綜合能力。研究表明，蒙臺梭利法可以提高癡呆病人的參與積極性，有效緩解癡呆癥狀，減少并發(fā)癥[8]。近年來，在美國、加拿大等的癡呆照護機構(gòu)中得到了廣泛應(yīng)用。但我國在該方面的研究尚處于起步階段?，F(xiàn)針對蒙臺梭利法對老年癡呆病人的干預(yù)形式與應(yīng)用效果進行綜述，旨在為我國護理學(xué)者開展規(guī)范化的癡呆病人蒙臺梭利法干預(yù)研究提供參考。

1 蒙臺梭利法對老年癡呆病人的干預(yù)形式與方法

1.1 專業(yè)人員MBDP 蒙臺梭利法活動的專業(yè)性較強，要求實施者掌握一定的理論和實踐知識。一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，接受過相關(guān)技能培訓(xùn)的醫(yī)護人員對癡呆病人實施個性化干預(yù)，能夠有效降低癡呆病人精神行為癥狀的出現(xiàn)頻率[9]。因此，蒙臺梭利法干預(yù)通常由專業(yè)的醫(yī)生、護理人員或干預(yù)者在醫(yī)院或療養(yǎng)院場所內(nèi)實施，以提供有規(guī)律、有秩序的治療環(huán)境，保證研究的可靠性和專業(yè)性。胡華君[10]研究護理人員對癡呆病人實施蒙臺梭利活動的干預(yù)效果，如護士指導(dǎo)病人進行拼圖、搭積木等智力練習(xí)，為病人朗讀短篇詩歌，指導(dǎo)病人認讀動物、水果等語言功能訓(xùn)練，指導(dǎo)并陪同病人閱讀圖書、畫報或玩跳棋等注意力訓(xùn)練。通過護理人員與癡呆病人建立有效互動，幫助病人回憶過去，完成精細活動。邢玉平[11]對癡呆病人進行感官刺激、生活、語言、數(shù)學(xué)和科學(xué)文化等方面的蒙臺梭利活動干預(yù)，護士在干預(yù)訓(xùn)練中采取輔助游戲形式，營造輕松的環(huán)境，鼓勵病人表達自己的感受，從簡單日常的行為開始，從有護士幫助到無護士幫助，循序漸進，能夠逐步緩解病人的緊張情緒，改善智力狀況和生活自理能力。

1.2 家庭照顧者MBDP 家庭照顧者通常是病人的親屬，對病人的性格及經(jīng)歷更為了解，在互動過程中更能使病人感受到親情與關(guān)愛，減輕焦慮、抑郁等負面情緒。Mbakile-Mahlanza 等[12]培訓(xùn)家庭照顧者有關(guān)癡呆癥和蒙臺梭利法的相關(guān)知識，并根據(jù)癡呆病人現(xiàn)在的運動、語言能力，選擇10 項病人感興趣的活動在安靜的房間內(nèi)共同完成。結(jié)果顯示，家庭照顧者的參與大幅度提升了病人的參與度和幸福感，并在提升病人學(xué)習(xí)興趣、降低抑郁水平等方面具有積極作用。趙麗蓉等[13]對癡呆病人家庭照顧者實施6 個月的蒙臺梭利法培訓(xùn)，包括感官、語言、生活、數(shù)學(xué)、科學(xué)文化教育等，如視、聽、嗅以及方位、色彩等的感官訓(xùn)練，沐浴、吃飯、穿衣等行為的分解動作。通過幻燈片講解、情景模擬和考核來確保照顧者準確掌握蒙臺梭利方法。結(jié)果表明，家庭照顧者MBDP 能夠提高照顧者的日常護理技巧和溝通技巧，而且能夠明顯減輕照顧者的照顧負擔。照顧者在照顧過程中，隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，能夠充分感受到自身價值，照顧積極感隨之提升。

1.3 志愿者MBDP 志愿者雖與病人沒有血緣關(guān)系且不如醫(yī)護人員專業(yè)，但其在癡呆照護中始終發(fā)揮著積極作用，不僅減輕了癡呆病人的孤獨感而且提升了自我價值。有研究招募19 名志愿者并與癡呆激越病人進行一對一蒙臺梭利訓(xùn)練，如閱讀、音樂、折疊或分配物品等活動，在干預(yù)3 周后，志愿者的癡呆知識水平和照顧積極態(tài)度得以提升，且多數(shù)志愿者表示可以從與癡呆病人的互動中獲得滿足感，并樂于學(xué)習(xí)新技能[14]。Hunter 等[15]招募18 名志愿者進行蒙臺梭利法活動培訓(xùn)，并將志愿者與癡呆病人進行一對一配對，在3個月時間內(nèi)，志愿者與病人至少完成20 次互動，每次15 min，結(jié)果癡呆病人的情緒和參與積極性均得到不同程度改善，志愿者的照顧信心也相應(yīng)提升。志愿者MBDP 可以為癡呆病人提供心理和社會支持，并減輕醫(yī)護人員和家庭照顧者的照顧負擔，是癡呆照護寶貴而缺乏的資源。但尚未檢索到國內(nèi)關(guān)于志愿者MBDP的相關(guān)研究。

1.4 代際MBDP 輕中度癡呆病人的認知功能處于2～7 歲兒童水平，重度癡呆病人的認知功能處于0～2 歲的兒童水平[16]。癡呆病人和兒童在某種意義上可以視為同齡人。代際MBDP 是指老年癡呆病人和兒童分別飾演教師和學(xué)生的角色，一同從事幾種蒙臺梭利活動[17]，如學(xué)術(shù)（教授語言或數(shù)數(shù)）、日常生活（將衣服放在衣架上、使用螺絲刀等工具）和技能（精細操作）等。Lee 等[18]將14 例輕中度癡呆病人與15 名5 歲以下的兒童進行配對，并根據(jù)病人和兒童的興趣與能力匹配蒙臺梭利活動，如尋找硬幣、分類照片、根據(jù)長度排列物體等。在互動過程中，重度癡呆病人更傾向于與兒童合作，尋求兒童的幫助，而輕度癡呆病人則更多地教授兒童。癡呆病人通過向兒童示范、講解與互動獲得了更高水平的建設(shè)性參與。Camp 等[19]提出未來的代際干預(yù)可以應(yīng)用在家庭環(huán)境中，如兒童和祖父母之間，或應(yīng)用在不同的文化背景下，如來自亞洲的兒童可以向來自西方的癡呆病人展示如何使用筷子，提升活動新鮮感，激發(fā)病人的學(xué)習(xí)興趣。當癡呆病人處于疾病初期時，可以考慮將其作為“教育者”，使病人體會到教育與合作的快樂，增強自我價值感。

1.5 病人輔助MBDP 開展有意義的、有吸引力的活動等同于提供優(yōu)質(zhì)護理，為癡呆病人提供具有挑戰(zhàn)性的社會角色已經(jīng)成為護理人員和照護機構(gòu)關(guān)注的焦點[20]。病人輔助蒙臺梭利項目（Resident-Assisted Montessori Programming，RAMP）即是賦予輕度癡呆病人領(lǐng)導(dǎo)者的角色，由其帶領(lǐng)重度癡呆病人完成蒙臺梭利活動。Skrajner 等[21]開展一項名為提問式閱讀的蒙臺梭利活動，6 例早期癡呆病人為領(lǐng)導(dǎo)者，22 例晚期癡呆病人為參與者。領(lǐng)導(dǎo)者大聲朗讀故事，參與者跟讀，讀完故事后，給每位參與者分發(fā)一張不同顏色的卡片并就卡片上的問題進行小組討論。結(jié)果顯示，不僅研究順利進行，而且領(lǐng)導(dǎo)者和參與者的積極性和正性情感都有不同幅度的提升。RAMP 使癡呆病人能夠成功地扮演對自己和其他重度癡呆病人都有意義和樂趣的社會角色[20]。RAMP 也可以通過小組方式進行，如Jarrott 等[22]將10 例癡呆病人分為3 個小組，并在10 周內(nèi)進行10 次蒙臺梭利小組活動，如澆花活動或烘焙蛋糕等，每位病人都有一套材料并與小組成員共同進行。精心設(shè)計的小組活動不僅滿足了病人對歸屬感和被接納的需要，還使病人在互相交流中更開朗，更愿意分享生活，體會到更多積極情感，有效提升了病人的學(xué)習(xí)興趣和與同伴交流合作的能力。有研究者提出，在較大的群體中實施蒙臺梭利干預(yù)的效果可能不顯著，但以個體化或小組活動的形式實施會更可行、更可靠[23]。

2 蒙臺梭利法在老年癡呆病人中的應(yīng)用效果

2.1 改善精神行為癥狀 隨著疾病的進展，70%～90%的老年癡呆病人會出現(xiàn)一種或多種精神行為癥狀[24]。蒙臺梭利法作為安全有效的非藥物干預(yù)方法，在控制癡呆病人精神行為癥狀方面具有顯著作用，并可有效降低抗精神藥物使用率。我國護理學(xué)者在某療養(yǎng)院中招募46 例癡呆病人，觀察組23 例病人接受蒙臺梭利活動干預(yù)，對照組23 例病人接受常規(guī)社會活動干預(yù)。對觀察組病人進行6 次干預(yù)，每次45 min。干預(yù)結(jié)束后，與對照組相比，觀察組病人激越行為發(fā)生的頻率及其破壞性顯著降低，且身體攻擊行為、言語攻擊行為的發(fā)生率和破壞性均持續(xù)下降[25]。Van Der Ploeg等[26]采用隨機交叉試驗法對觀察組病人進行基于蒙臺梭利的個性化一對一活動干預(yù)，結(jié)果顯示癡呆病人的精神行為癥狀得到有效控制，消極情感和被動參與也有較大程度的降低，尤其對于語言不流利的癡呆病人更為有效。Roberts 等[27]對重度癡呆病人實施以蒙臺梭利為基礎(chǔ)的混合護理干預(yù)模式，結(jié)果顯示，干預(yù)后病人抗精神藥物使用率由75%降至17%，且病人的身體攻擊行為顯著減少?？梢?，蒙臺梭利干預(yù)法可降低抗精神藥物使用率，改善病人的精神行為癥狀，其原因可能是蒙臺梭利法為醫(yī)護人員或照顧者提供科學(xué)的符合病人精神癥狀和能力水平的照顧方法，使病人感到精神愉悅、身心舒適，從而減輕精神行為障礙。但當前蒙臺梭利法干預(yù)癡呆病人精神行為癥狀的研究多是小樣本的短期研究，未來仍需進一步驗證其持續(xù)性療效。

2.2 提高認知能力 癡呆癥以認知障礙為核心，病人出現(xiàn)記憶障礙、失語、失用等典型癥狀，不僅嚴重影響病人的生活質(zhì)量，還會給照顧者帶來沉重負擔。張軼美等[28]選取醫(yī)院113 例老年癡呆病人，將其分為研究組和對照組。研究組病人實施蒙臺梭利法干預(yù)，包括視覺教育、觸覺教育、聽覺教育、嗅覺及味覺教育，對照組病人給予常規(guī)護理干預(yù)。結(jié)果顯示，研究組病人的蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)總分和各維度評分均較干預(yù)前明顯提高。且研究組病人的MoCA 量表得分和護士觀察量表(Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE)中積極因子的得分均高于對照組病人，這與張會榮等[29]的研究結(jié)果一致。杜紅娣等[30]對48 例輕中度癡呆病人實施12 個月的蒙臺梭利活動干預(yù)，包括感官、語言、數(shù)學(xué)教育等，分為一對一、小組和大組3 種干預(yù)形式，并使用簡易智能精神狀態(tài)量表(Minimental State Examination，MMSE)評估病人的認知功能。結(jié)果顯示，在干預(yù)實施后的6 個月末和12 個月末，病人MMSE 各維度評分和總評分均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明蒙臺梭利干預(yù)法可以提高癡呆病人的定向力、注意力和計算力等能力，有效改善認知功能，其原因可能是蒙臺梭利法通過感官和語言刺激，引導(dǎo)病人通過教具重新接觸周圍環(huán)境，主動了解新事物、新知識，促進病人思維活動，增強社交意識。但當前的研究并未對癡呆病人的認知障礙類型和程度進行劃分，未來還可以針對不同類型、不同程度的認知障礙病人制定個性化的蒙臺梭利干預(yù)方案，并探討其應(yīng)用效果。

2.3 改善吞咽功能和進食能力 50%以上的老年癡呆病人面臨不同程度的進食困難，研究表明，認知功能下降是出現(xiàn)進食困難的重要因素[31]。馬麗霞等[32]對癡呆病人實施感官刺激、進食訓(xùn)練和訓(xùn)練后總結(jié)等蒙臺梭利干預(yù)措施，經(jīng)過3 個月的干預(yù)研究，病人的進食困難維度和護理干預(yù)維度得分均降低，病人的自主進食時間增加，進食困難程度減輕。Lin 等[33]為探討應(yīng)用蒙臺梭利干預(yù)改善癡呆病人進食能力和營養(yǎng)狀況的效果，納入29 例病人，分為兩組進行交叉設(shè)計試驗，在干預(yù)中對MBDP 組病人進行手眼協(xié)調(diào)、舀、倒、擠和配等動作訓(xùn)練，每次30 min，每周3 次，每組均持續(xù)8 周。結(jié)果顯示，前8 周的MBDP 組病人愛丁堡癡呆進食評估量表分數(shù)較對照組顯著降低，后8 周的MBDP 組病人飲食行為量表各維度得分有不同程度提高，但營養(yǎng)狀況并沒有顯著改善，可能由于干預(yù)時間較短，不足以測量出清蛋白、體質(zhì)指數(shù)等指標的明顯變化。研究表明，基于蒙臺梭利的活動可以改善病人自我進食的能力，減少看護者喂食的頻率，其原因可能是蒙臺梭利法通過對癡呆病人進食行為的分解和不斷重復(fù)，使病人逐步掌握相應(yīng)技能，滿足生活需要。但由于進食活動存在地域和文化差異，蒙臺梭利法對不同地區(qū)的癡呆病人進食能力的改善有待進一步探討。未來還可以在蒙臺梭利法干預(yù)的基礎(chǔ)上，延長干預(yù)時間，探索病人營養(yǎng)狀況是否得到相應(yīng)的改善。

2.4 提高日常生活能力和生活質(zhì)量 隨著癡呆病人病情的進展，社會交往能力和思維判斷能力的減退嚴重影響病人的日常生活。趙麗蓉等[13，30]對癡呆病人實施蒙臺梭利干預(yù)后，病人老年癡呆生活質(zhì)量量表（Quality of Life-Alzheimer's Disease Scale，QOL-AD）得分較干預(yù)前有顯著提升（P＜0.05）。表明蒙臺梭利干預(yù)能夠顯著改善病人的日常生活能力，進而提升病人的生活質(zhì)量，可能由于蒙臺梭利活動鍛煉了病人的生活技能，提升手眼協(xié)調(diào)能力，使病人重拾自信，獲得角色回歸感。但目前大多數(shù)研究都集中在輕中度癡呆病人，因疾病早期癥狀輕，學(xué)習(xí)適應(yīng)能力較好，干預(yù)效果相對理想。美國一項研究填補了重度癡呆病人蒙臺梭利干預(yù)研究的空缺，該研究納入43 例晚期或終末期癡呆病人，實施為期8 個月的蒙臺梭利干預(yù)，包括智力刺激練習(xí)、感官游戲、小組閱讀和家庭活動等[34]。結(jié)果顯示，病人的精神行為癥狀出現(xiàn)頻率有所下降；生活質(zhì)量最初提升，但最后時期下降；焦慮感和幸福感最初下降，但最后時期上升。原因可能是重度癡呆病人病情嚴重，甚至喪失說話、聽力和記憶能力，可能會對病人的社交和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，小樣本的研究方法也可能影響結(jié)果的可靠性。由此可見，醫(yī)護人員和家庭照顧者對于癡呆病人的蒙臺梭利干預(yù)應(yīng)盡可能在疾病早期進行，防止疾病進一步發(fā)展。未來應(yīng)多關(guān)注重度癡呆病人群體，更好地了解他們的需求與困難，進行更深入細致的蒙臺梭利干預(yù)，以盡可能改善重度癡呆病人的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

蒙臺梭利法是一種以人為中心的綜合性非藥物干預(yù)模式，病人通過接觸新環(huán)境、新知識，參加文體活動，做好日常生活自我護理等，不僅體會到了被尊重與被接納的感覺，而且鍛煉了自我動手能力和邏輯思維能力，進而緩解焦慮、抑郁等情緒。蒙臺梭利法可有效改善病人的精神行為癥狀，提高認知能力，改善吞咽功能和進食能力，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，并促進病人回歸社會，改善人際關(guān)系，減輕家庭照顧者的照顧負擔。蒙臺梭利法不僅能夠為癡呆病人帶來益處，而且有利于幫助護理人員更新照護理念及模式，從而產(chǎn)生一定的社會和經(jīng)濟價值[35]。目前，蒙臺梭利法應(yīng)用于癡呆病人的干預(yù)研究大多是小樣本研究，且干預(yù)時間較短，缺乏長期效果的評估。未來的研究還需擴大樣本量、延長干預(yù)和隨訪時間，進一步驗證蒙臺梭利法干預(yù)效果的可靠性與真實性，并盡量采用雙盲及多水平對照試驗，提高研究質(zhì)量。下一步可借鑒國外學(xué)者的研究經(jīng)驗，將蒙臺梭利干預(yù)法本土化，使其成為適合我國老年癡呆病人的有效的非藥物干預(yù)方法，尚需要我國護理學(xué)者進行不斷地探索與實踐。