我國(guó)臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)法規(guī)貫徹的現(xiàn)狀與思考

雒猛 王忠 張秀濤 高峰 趙清剛 劉金玲

臍帶血是指與孕婦和新生兒血容量和血循環(huán)無(wú)關(guān)的，由新生兒臍帶扎斷后遠(yuǎn)端所采集的胎盤血。臍帶血庫(kù)是指以人體造血干細(xì)胞移植為目的，具有采集、處理、保存和提供造血干細(xì)胞的能力，并具有相當(dāng)研究實(shí)力的特殊血站[1-3]。1993 年，美國(guó)Rubinstein 建立了世界上第一個(gè)臍帶血庫(kù)，此后臍帶血庫(kù)在全球快速興起。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球已建立超過(guò)100 家公共臍帶血庫(kù)和300 家的自體臍帶血庫(kù)[4-5]。目前我國(guó)合法的臍帶血庫(kù)有北京、天津、山東、上海、四川、浙江、廣東省7 家臍帶血庫(kù)。臍帶血的價(jià)值已由單純移植向治療早產(chǎn)兒腦損傷、神經(jīng)后遺癥、自身免疫性疾病、1型糖尿病等多病種發(fā)展[6-13]。目前臍帶血庫(kù)執(zhí)行的法規(guī)和技術(shù)文件相對(duì)陳舊，臍帶血庫(kù)間執(zhí)行國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際細(xì)胞治療委員會(huì)（The Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy，F(xiàn)ACT）有一定的差異，作為臨床應(yīng)用的上游環(huán)節(jié)，臍帶血庫(kù)需要一套通用的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)把控臍帶血的質(zhì)量，以便更好地服務(wù)臨床。

1 方法

1.1 文件檢索

收集學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)臍帶血庫(kù)相關(guān)的法律、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及技術(shù)規(guī)范；學(xué)習(xí)已發(fā)表的關(guān)于臍帶血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章。

1.2 與FACT 對(duì)標(biāo)

學(xué)習(xí)最新版的FACT 標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)標(biāo)。

1.3 臍帶血庫(kù)間的交流

臍帶血庫(kù)間相應(yīng)部門間進(jìn)行工作交流與學(xué)習(xí)。

1.4 專家訪談

主要與臨床醫(yī)生溝通他們選擇臍帶血的標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)注的重點(diǎn)事項(xiàng)。

2 結(jié)果

臍帶血采集后，其運(yùn)輸、制備、檢測(cè)等環(huán)節(jié)，主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

2.1 臍帶血運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在不完善的問(wèn)題

2.1.1 臍帶血運(yùn)輸溫度缺少明確的指導(dǎo)文件 現(xiàn)行的《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)管理辦法》和《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》均未明確臍帶血的運(yùn)輸溫度[1-2]。臍帶血采集后，目前主要采用專業(yè)的冷鏈物流和自提的方式運(yùn)送至臍帶血庫(kù)，運(yùn)輸溫度控制在4～25℃之間，臍帶血庫(kù)存在運(yùn)輸溫度掌握?qǐng)?zhí)行不一致的情況。

2.1.2 存在從采集到制備冷凍超時(shí)的現(xiàn)象 《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》中16.4 中明確規(guī)定臍帶血必須在采集后24 h 內(nèi)進(jìn)行制備和冷凍。鑒于臍帶血庫(kù)只能在本省區(qū)域內(nèi)采血，受交通方式和地域等因素的影響，臍帶血庫(kù)要保證每份臍帶血均在24 h 內(nèi)完成從采集到制備、冷凍很難百分百的實(shí)現(xiàn)。FACT 條款D3.2.6 要求應(yīng)在臍帶血采集48 h 內(nèi)開(kāi)始對(duì)異體的臍帶血樣本進(jìn)行冷凍保護(hù)。D3.2.7 要求臍帶血應(yīng)在臍帶血采集72 h 內(nèi)開(kāi)始對(duì)自體的臍帶血樣本進(jìn)行冷凍保護(hù)，明顯比國(guó)內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)很多。

2.1.3 檢測(cè)樣本的運(yùn)輸溫度不符合規(guī)范的要求 臍帶血庫(kù)作為特殊的血站，按照最新版的《血站技術(shù)操作規(guī)范（2019）》的要求，進(jìn)行了血篩四項(xiàng)和母血乙肝、丙肝和艾滋病毒的核酸檢測(cè)[14]。規(guī)范中2.15.6 明確標(biāo)注檢測(cè)樣本于2～8℃暫存和運(yùn)輸，而臍帶血庫(kù)用于傳染病檢測(cè)的血清學(xué)母血樣本一般和臍帶血同箱體內(nèi)于4～25℃運(yùn)輸。

2.2 臍帶血制備與留樣存在的問(wèn)題

2.2.1 臍帶血制備的方式相對(duì)落后 目前國(guó)內(nèi)臍帶血的制備方式分為手工和全自動(dòng)分離設(shè)備。自動(dòng)化的設(shè)備能夠準(zhǔn)確計(jì)算壓漿的量且便于體積的控制，因設(shè)備耗材的價(jià)格和分離效率原因，自動(dòng)化的分離設(shè)備還未大面積的采用，而手工提取存在人員間的操作誤差。

2.2.2 樣本儲(chǔ)存溫度與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比較閾值偏低 《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》21.5.1 明確規(guī)定臍帶血冷凍保存溫度不應(yīng)高于-135℃，高于此閾值，對(duì)臍帶血細(xì)胞的質(zhì)量有很大的影響，而最新版的FACT 條款D6.5.1 要求，臍帶血樣本應(yīng)在-150℃或更低溫度下儲(chǔ)存。雒猛等[15]曾報(bào)道，儲(chǔ)存在液氮中的臍帶血樣本，20 年后質(zhì)量仍能滿足臨床的需要，至于國(guó)內(nèi)與國(guó)際儲(chǔ)存溫度閾值（-150℃與-135℃）的差值對(duì)臍帶血質(zhì)量的影響有待研究。關(guān)于血漿樣本的保存，《臍帶血造血干細(xì)胞技術(shù)規(guī)范（試行）》19.1.1 明確規(guī)定應(yīng)在-18℃，而FACT 條款D4.1.3.1 要求血漿應(yīng)在-70℃或更低溫度下儲(chǔ)存。目前國(guó)內(nèi)大部分臍帶血庫(kù)采用-20℃保存檢測(cè)樣本，這種溫度閾值差的要求，對(duì)檢測(cè)樣本結(jié)果影響有待評(píng)估。

2.3 臍帶血的檢測(cè)存在需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)

2.3.1 規(guī)范中檢測(cè)項(xiàng)目不全面 《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》中未有傳染病核酸檢測(cè)的規(guī)定，臍帶血作為特殊的血站，目前也開(kāi)展了乙肝、丙肝和艾滋病毒的核酸檢測(cè)，《血站技術(shù)操作規(guī)程（2019）》4.6.5.2 中針對(duì)核酸樣本4 h 離心分離血漿與分離膠進(jìn)行了明確的規(guī)定，但臍帶血庫(kù)很難在現(xiàn)有的條件下實(shí)現(xiàn)核酸標(biāo)本的及時(shí)離心。臨床醫(yī)生對(duì)臍帶血的指標(biāo)及檢測(cè)項(xiàng)目要求不同，臍帶血庫(kù)為滿足臨床醫(yī)生的需求，各臍帶血庫(kù)間的檢測(cè)項(xiàng)目存在差別。比如，關(guān)于巨細(xì)胞病毒的檢測(cè)，存在IgG 和IgM 的區(qū)別。規(guī)范中22.1 針對(duì)臍帶血HLA 的分型需要檢測(cè)HLA-A、B 和DRB1 6 個(gè)位點(diǎn)的低分檢測(cè)，而臍帶血庫(kù)為更好地服務(wù)臨床，目前開(kāi)展HLA-A、B、C、DRB1 和DQB1 10 個(gè)位點(diǎn)的高分檢測(cè)。

2.3.2 檢測(cè)母血的標(biāo)本缺少采集時(shí)間的指導(dǎo) FACT 中C5.6.1 和D10.1 均要求，應(yīng)檢測(cè)采集臍帶血樣本前（后）7 d內(nèi)的母親樣本進(jìn)行傳染病的檢測(cè)?！赌殠а煅杉?xì)胞技術(shù)規(guī)范（試行）》22.1.2 中要求進(jìn)行母血的傳染病檢測(cè)，未有母血樣本采集時(shí)間的規(guī)定，現(xiàn)實(shí)中存在產(chǎn)婦因突發(fā)狀況等原因不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)采母血的情況，至于后補(bǔ)母血的檢測(cè)時(shí)間及結(jié)果，對(duì)臍帶血的質(zhì)量影響，需要制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3 部分檢測(cè)項(xiàng)目缺少指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) FACT 針對(duì)臍帶血的TNC 和CD34 均有明確的標(biāo)準(zhǔn)要求[16]。《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》22.1 中規(guī)定了每份臍帶血均要進(jìn)行有核細(xì)胞總數(shù)（total nucleated cell，TNC）、CFU-GM培養(yǎng)、CD34 陽(yáng)性細(xì)胞百分比或總數(shù)的檢測(cè)，但未明確各指標(biāo)的入庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.4 重要的質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)規(guī)定檢測(cè)時(shí)間 檢測(cè)時(shí)間的差異會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的不一致，增加了臨床醫(yī)師選擇合適臍帶血的難度。如關(guān)于CD34+的檢測(cè)，相同的樣本采用絕對(duì)計(jì)數(shù)和相對(duì)計(jì)數(shù)，檢測(cè)結(jié)果有一定的差異。劉瑞等[17]曾報(bào)道，CD34+的檢測(cè)數(shù)值一定時(shí)間內(nèi)會(huì)隨著檢測(cè)樣本放置時(shí)間的延長(zhǎng)而增高，而提供給臨床醫(yī)師的檢測(cè)報(bào)告沒(méi)有說(shuō)明樣本從采集到檢測(cè)的時(shí)間，這就增加了臨床醫(yī)師衡量CD34+指標(biāo)的難度。

3 原因分析

3.1 《血站管理辦法》關(guān)于特殊血站的管理?xiàng)l款不夠明細(xì)

《血站管理辦法》中關(guān)于特殊血站的條款遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如一般血站的詳細(xì)和具體，1999 年原衛(wèi)生部印發(fā)的《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)管理辦法（試行）》為2016 年修訂的《血站管理辦法》的下位法規(guī)。2016 年修訂的《血站管理辦法》雖然對(duì)臍帶血庫(kù)的設(shè)置、登記、執(zhí)業(yè)、管理等作出了相關(guān)的規(guī)定，但對(duì)具體的執(zhí)業(yè)要求比較含糊和籠統(tǒng)。如四十九條規(guī)定“臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)除遵循一般血站管理外，”還有針對(duì)特殊血站的規(guī)定，但是現(xiàn)行的《臍帶血造血干細(xì)胞技術(shù)規(guī)范（試行）》與《血站技術(shù)操作規(guī)程（2019）》就傳染病的檢測(cè)項(xiàng)目存在差異，目前各臍帶血庫(kù)按照血站技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行了傳染病的核酸檢測(cè)，但由于臍帶血樣本的特殊性，儲(chǔ)存臍帶血，檢測(cè)母血與血站檢測(cè)樣本即為所需樣本，兩者存在差異。臍帶血庫(kù)檢測(cè)項(xiàng)目在一般血站中是不要求進(jìn)行檢測(cè)的，如：血紅蛋白的檢測(cè)、CD34+檢測(cè)等。因臍帶血的特殊性，血型檢測(cè)只能采用正定型，血型的檢測(cè)與血站檢測(cè)也存在方法學(xué)的不同。

3.2 臍帶血庫(kù)法規(guī)體系不健全且缺乏配套標(biāo)準(zhǔn)

血站目前已建立了法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)指南規(guī)程等標(biāo)準(zhǔn)化的法律法規(guī)體系。針對(duì)下游的細(xì)胞應(yīng)用國(guó)家也出臺(tái)了新版的法律法規(guī)、規(guī)范和指導(dǎo)手冊(cè)等?，F(xiàn)行的《臍帶血造血干細(xì)胞管理辦法（試行）》由原衛(wèi)生部1999 年頒布，《臍帶血造血干細(xì)胞技術(shù)規(guī)范（試行）》是由原衛(wèi)生部于2002 年頒布的，且為試用版本。而反觀歐美發(fā)達(dá)國(guó)家臍帶血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)已多次改版更新，F(xiàn)ACT 從2006 年開(kāi)始，每2～3 年更新修訂臍帶血的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。近20 年未修訂的《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》已與發(fā)達(dá)國(guó)家及FACT 存在一定的差距，不適應(yīng)我國(guó)臍帶血庫(kù)的發(fā)展。

3.3 行業(yè)內(nèi)交流少

目前的臍帶血庫(kù)是在規(guī)定的范圍區(qū)域內(nèi)采血，臨床應(yīng)用范圍是面向全國(guó)，大部分臍帶血庫(kù)已加入中國(guó)輸血協(xié)會(huì)、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)臍帶血應(yīng)用專委會(huì)，業(yè)務(wù)交流有機(jī)制，但管理、質(zhì)量、業(yè)務(wù)等協(xié)同比較少。

4 建議

4.1 修改現(xiàn)有法規(guī)，適應(yīng)行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)

《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)管理辦法（試行）》《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》分別于1999 年10 月1 日與2002 年8 月29 日開(kāi)始施行，至今已經(jīng)20 多年未修訂過(guò)，而其上游法規(guī)《血站管理辦法》2006 年試行，已經(jīng)經(jīng)過(guò)了3 次修訂，血站的技術(shù)操作規(guī)程也達(dá)到了每4 年進(jìn)行修訂的常態(tài)。國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)臍帶血庫(kù)管理規(guī)劃設(shè)置時(shí)間延長(zhǎng)了1 次后已經(jīng)過(guò)去了1 年，改革呼之欲出。20 年來(lái)，我國(guó)臍帶血采集儲(chǔ)存數(shù)量已經(jīng)達(dá)到200 萬(wàn)例，在應(yīng)用范圍上研究的也更加廣泛。臍帶血作為干細(xì)胞的重要來(lái)源，也應(yīng)該充分發(fā)揮細(xì)胞治療的主導(dǎo)作用。建議衛(wèi)生行政部門盡快組織修改《管理辦法》和《技術(shù)規(guī)范》，以適應(yīng)飛速發(fā)展的產(chǎn)業(yè)需求。

4.2 建立標(biāo)準(zhǔn)體系，作為技術(shù)規(guī)范的補(bǔ)充

《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)技術(shù)規(guī)范（試行）》執(zhí)行20 多年來(lái)，臍帶血庫(kù)按照要求，建立健全了臍血質(zhì)量管理體系，有的還通過(guò)了FACT、AABB 等國(guó)際認(rèn)證。但是目前只有這一部規(guī)范，造成法律體系的不完善、規(guī)范規(guī)定不詳盡的地方還有很多。而由于臍帶血的特殊性，質(zhì)量的過(guò)程控制至關(guān)重要，建議加強(qiáng)行業(yè)協(xié)作，建立國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定臍帶血供者評(píng)估與篩查、知情同意、臍帶血運(yùn)輸、制備與冷凍、臍帶血出庫(kù)等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，以形成完整的法律法規(guī)體系，提升行業(yè)質(zhì)量水平，提升整體治療疾病的效果，同時(shí)給監(jiān)管部門的日常監(jiān)管提供依據(jù)。

4.3 完善交流機(jī)制，實(shí)現(xiàn)行業(yè)整體提升

臍帶血庫(kù)作為特殊血站，監(jiān)管歸屬于衛(wèi)健委血液處，在血液質(zhì)量管理體系的建立、從業(yè)人員培訓(xùn)、檢測(cè)與檢驗(yàn)技術(shù)與技能的迭代更新等方面，在血站的帶動(dòng)下，共同進(jìn)步，打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。但由于在血液行業(yè)占比重不高，對(duì)于其特殊性，缺少愿意帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)的深耕者，在有些方面缺乏更深入的思考和研究。建議臍帶血庫(kù)利用協(xié)會(huì)等平臺(tái)，針對(duì)行業(yè)面對(duì)的難點(diǎn)、公眾的關(guān)注點(diǎn)、法規(guī)的盲點(diǎn)等問(wèn)題，開(kāi)展深入的交流探討，共創(chuàng)共贏，為政府部門決策，為保護(hù)人民的生命健康，提供精準(zhǔn)的專業(yè)參考。

4.4 建立信息平臺(tái)，共享移植數(shù)據(jù)信息

根據(jù)臍帶血庫(kù)公開(kāi)資料粗略統(tǒng)計(jì)，目前7 個(gè)臍帶血庫(kù)庫(kù)存200 余萬(wàn)例，查詢10 余萬(wàn)次，臨床應(yīng)用2 萬(wàn)多例，涉及病種幾十個(gè)，臨床應(yīng)用已經(jīng)得到醫(yī)生和社會(huì)的廣泛認(rèn)可。建議結(jié)合《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》要求，開(kāi)展臍帶血應(yīng)用大數(shù)據(jù)研究，建立臍帶血存儲(chǔ)及移植配型信息平臺(tái)，每一份臍帶血都可以查詢追溯其采集運(yùn)輸、制備、病原檢測(cè)、HLA 檢測(cè)、冷凍復(fù)核和復(fù)蘇使用全過(guò)程，方便配型查詢。建立臨床應(yīng)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)，建立臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量體系，納入數(shù)據(jù)預(yù)評(píng)估及數(shù)據(jù)模型庫(kù)。加強(qiáng)兩個(gè)平臺(tái)的資源整合和數(shù)據(jù)交匯，分析共享臍帶血臨床應(yīng)用成果，利用臍帶血資源造?；颊?。

4.5 加強(qiáng)臍帶血的行業(yè)監(jiān)管，確保依法依規(guī)執(zhí)業(yè)

建議監(jiān)管部門將室間質(zhì)評(píng)等項(xiàng)目納入血站管理，對(duì)臍帶血庫(kù)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保臍帶血質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，堅(jiān)決查處未取得《血站執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)采集提供臍帶血的醫(yī)療行為，對(duì)違法采集、提供、使用臍帶血等違規(guī)行為予以嚴(yán)厲打擊，依法處罰，保證臨床用血的安全。