山東省立醫院醫聯體建設的探索與實踐

朱濱 李星 張金鶴 翟姍

1 背景

2020 年7 月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發《醫療聯合體管理辦法（試行）》國衛醫發（國衛醫發〔2020〕13 號），指出城市醫療集團實施網格化布局管理，采取“分區包段”原則，每個網格由1 個醫療集團負責，積極發揮區域高水平醫院的牽頭作用[1]。這就更加明確城市醫療集團的責任使命，大型公立醫院在醫聯體建設中處于核心地位，需要承擔更大的責任與義務，這是新時代賦予大型公立醫院的使命，也是在醫聯體建設中大型公立醫院的功能定位[2]。為深入貫徹國家醫改政策，落實分級診療制度，山東省立醫院積極探索醫聯體建設，并取得一定成效，目前已有45 家醫聯體成員醫院，其中三級醫院13 家；牽頭成立專科聯盟28 個，入盟科室近3 000 個。

2 山東省立醫院醫聯體模式

2.1 集團醫院模式

集團醫院模式作為緊密型醫聯體的一種，是指醫聯體內的醫療機構在業務和資源上能夠保持高度統一化的調配與管理。省立醫院集團醫院模式是以政府主導、委托管理、學科統籌、專科扶育為特點，由醫院派駐管理團隊和業務骨干，在醫聯體內以人才、信息、技術等共通共享的方式進行合作。以東營市人民醫院為例，2011 年7 月，醫院與東營市政府簽訂協議，對東營市人民醫院實行“省市合作、共建共管、共有共享”的管理模式。目前，合作已進行到第三周期。在該模式下，省立醫院全面托管東營市人民醫院，并派駐管理團隊相繼擔任東營市人民醫院院長、黨委書記、副院長等職務，對其進行長期派駐幫扶。此外，醫院派出100 名專家與東營市人民醫院100 名年輕技術骨干，采取“一對一”結對幫扶形式，開展100 項新技術，有效提升了東營市人民醫院的綜合實力。2016 年，東營市人民醫院正式由二級醫院評審為三甲醫院；16 個學科選入省、市醫藥衛生重點專科，新成立血管外科、生殖醫學科等13 個學科。東營市人民醫院的出院人次、手術臺次分別由2011 年托管初期的3 萬人次、1 萬臺次，上升至2018 年的7萬人次和2.5 萬臺次。

2.2 “3+2+1 N”模式

“3+2+1 N”模式指的是以區域內的一所三級醫院開頭，然后聯合到二級醫院、衛生服務中心和社區醫療衛生服務機構[3]。山東省立醫院在所在地濟南市，與市中區人民醫院、槐蔭區人民醫院及其區域內的社區衛生服務機構組建了“3+2+1 N”模式的醫聯體。通過指派專家擔任其醫院部分科室主任；建立共同的醫療病區、專家門診和共享共建的診療平臺，如病理、檢驗、影像等合作式中心等；開通雙向轉診綠色通道，建立了雙向轉診制度及流程等措施，形成了較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。此外，建立了省立醫院和區醫院及下屬社區的遠程診療平臺，定期在社區機構坐診等，有效帶動了基層社區的服務水平和能力，保證了患者接受服務的連續性，形成了多方共贏的醫療服務新格局。

2.3 合作辦院

合作辦院是以醫療服務的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。山東省立醫院作為全省綜合實力最強的醫療機構之一，相繼與省內一些綜合實力較弱的縣級醫院簽訂合作協議，通過管理輸出、科研合作、技術輸出、品牌輸出、專科合作、免費接收進修等措施，帶動其服務能力的全面提升。此外，為提升醫聯體成員單位的業務管理能力，對縣級醫院行政管理干部和業務科主任等采取輪訓的方式進行培養。目前，參與輪訓人員已達300 余名。同時，年均免費接收醫聯體成員單位醫療、護理人員進修450 余人次，到基層醫院講座百余場，指導開展新技術、新業務50 余項，管理及業務人員帶教基層醫務人員數量達2 000 余人次等，加強了山東省立醫院與成員單位醫院的科室交流。經幫扶，淄博臨淄區醫院、壽光人民醫院等二級醫院成功創建三級醫院，醫院綜合實力明顯增強。

2.4 專科聯盟模式

專科醫聯體是若干個醫療機構之間，以專科協作為紐帶，圍繞提升重大疾病救治能力，形成補位發展模式[4]。2018 年，國家衛生健康委員會印發《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，指出“各級衛生健康行政部門要根據患者跨省級行政區域就診病種及技術需求情況，有針對性地主動指導專科聯盟建設”[5]。山東省立醫院現有10 個國家臨床重點專科、27 個省級臨床重點專科及15 個省級質控中心為核心，以優勢學科專科為核心，帶領相關專科形成診療、教學的同質化的管理，構建專科聯盟生態圈。山東省立醫院作為專科聯盟的牽頭醫院，將專科聯盟納入醫院牽頭專科的學科范圍，在政府、企業、醫學院校研究機構的支持下，與合作醫療結構共建聯盟專科平臺，憑借自身的優勢專科對合作單位的加盟專科進行醫、教、研、管等四位一體的指導與服務，針對加盟專科的不同情況，實施不同的策略與指導，最終實現能力和質量的“雙提升”。如：醫院重癥醫學科連續多年位列復旦版中國醫院排行榜專科聲譽前十位，學科充分發揮其國內學術影響力，組建ICU 云聯盟，目前參與單位達700 余家，包含美國、歐洲、澳大利亞、南非等國外16 家醫院及20 多位國際頂尖專家，在線開展中央ICU 監護及臨床醫教研、會診、會議及培訓等工作。此外，部分專科聯盟為助力臨床科研、促進學科間的互動，組建了臨床大數據平臺，截至目前，山東省立醫院已牽頭建立專科聯盟18 個，省內外的2 400 多個科室加盟，年培訓基層醫院醫師萬余名，通過提升加盟專科的診療能力和服務質量，有效緩解群眾“看病難、看病遠”等問題。

2.5 遠程協作網

遠程醫療協作技術是近年新興的一種互聯網+醫療服務，得益于互聯網技術的高速發展，醫療遠程協作在集成計算機信息系統、醫學知識以及通信技術等領域的高端技術后，迅速發展并在醫療領域取得一定成功[6]。它有效打破地域限制，實現有限資源的共享共用，使偏遠貧窮地區的患者也能方便、快速地享有高質量的醫療服務；同時，它也能突破時間限制，提升就醫效率，避免危急重癥患者病情延誤；另外，它通過與基層醫療服務機構間的信息資源共享共通，大幅度提升基層醫療機構的服務能力[7]。山東省立醫院遠程醫學中心成立于1998 年，同時也是山東省遠程醫學中心掛靠單位。2006年，山東省啟動了遠程醫學惠民工程，加大了省內遠程醫學中心建設力度，在各級醫院之間搭建起醫療資源的共享橋梁。目前，醫院建立了覆蓋省-市-縣-鄉-村五級的遠程服務網絡，總計聯網醫療機構2 500 余家，其中省外、國外70 余家，每年提供各種遠程MDT 服務1 萬余例，開展遠程醫學教育90 余場。遠程醫學中心采用政府專網模式，通過制定全省IP 地址規劃、全省質量控制標準、建立信息共享云平臺等方式，有效保證了服務質量。如：在IP 地址方面，采用11.0.0.0/8 地址，使用1 個A 類，256 個B 類，65 536個C 類，16 777 216 個地址；在質控方面，強調了遠程醫療使用的醫用顯示器要求具有一致性和整體性，對分診響應時間、會診響應時間、申請遠程會診醫院病歷、檢查的完整性和可靠性都做了明確規定。此外，積極利用5G 網絡、醫療物聯網、人工智能等手段，建立醫聯體內部的遠程轉運系統。該系統能快速將患者檢查數據傳入醫院信息系統，若遇患者危急情況，可隨時在移動環境下啟動會診，專家可遠程指導患者救治。實現“患者未到，信息先到”，有效提高了急危重癥患者的救治率。

3 醫聯體建設難點思考

3.1 產權障礙

跨區的各級醫療結構行政隸屬關系不同，牽頭醫院與下層醫療機構尚未形成真正的利益共同體，缺少強制執行力和統一的管理制度，仍然各自為政，在人事、財務、醫保等方面獨立，如何突破產權障礙，對醫聯體內人、財、物、信息等資源的真正共享和統一調配，實現醫聯體內部責任和利益的合理分擔是目前醫聯體建設面臨的難題[8]。

3.2 醫保的杠桿作用不完善

目前，雖然部分地區的醫保政策對基層就醫患者的報銷額度給予傾斜，但各級醫院間報銷額度差異較小，不足以影響患者的就醫選擇；其次受制于醫保地區統籌的情況，不同地區醫療機構之間的醫保報銷制度不盡相同，患者在醫聯體內實現基層首診、雙向轉診，這其中的醫保預付與分配比例并不明確[9]，醫院出于利益或其他考量，下級醫院不愿將患者上轉，上級醫院不愿將輕癥或恢復期患者下轉，進而阻礙患者的轉診，影響分級診療的實施。

3.3 保障機制不健全

從醫療機構角度講，醫聯體的建設，其出發點和落腳點仍然是本級醫療機構自身的發展前景和市場競爭力[10]，上級醫院因為提供幫扶而額外產生的成本由誰保障、如何保障并不明確；其次下級醫療機構不一定有相應的能力開展后續的康復與治療，在后續的醫療服務過程中若出現質量安全問題誰來承擔也不明確，因保障機制的不健全容易挫敗上級醫院醫聯體建設的積極性，從而讓醫聯體的建設失去真正的意義。

4 建議

目前，醫院集團將繼續肩負起大型綜合醫院的歷史使命，在助力分級診療，建設醫聯體方面走在前列。著重在以下4 個方面加強建設：

4.1 完善醫聯體內部績效考核體系

制定醫聯體內績效考核標準，績效考核是醫聯體科學管理和穩定推進必不可少的保障之一。2018 年，國家衛生健康委員會協同國家中醫藥管理局聯合制定了《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛醫發〔2018〕26 號）[11]，明確了醫聯體績效考核的整體要求。但是，我省還處于各地衛生服務機構發展水平不一、衛生資源配置不均的階段，所以這一指標體系并非普適，醫聯體還應根據自身情況，在國家方案的指導和政府協調下，建立自己的績效考核標準。從國內醫聯體建設實踐來看，科學的績效考核指標體系在提升資源配置效率、改善衛生服務質量、推進分級診療發展等方面發揮了重要作用[12]。

4.2 完善醫聯體內部各級醫院分工協作機制

完善醫聯體內部分級診療相關機制，建立患者雙相轉診綠色通道[13]，摒棄各級醫療機構相互競爭的傳統觀念。例如上級醫院應發揚“以患者為中心”的理念，不拒絕甚至鼓勵收治疑難重癥患者，而輕癥、常見病患者可及時轉至下級醫院，這不僅能有效促使醫院進一步提升其醫療技術能力，并推動患者下沉，實現分級診療制度切實落地，另一方面，這一舉措也能改善大醫院人滿為患的現狀，緩解患者尤其是重癥、危急患者就醫困難的窘境。

4.3 探索因地制宜的醫聯體醫保支付方式

2017 年國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出醫聯體醫保支付采用總額預付制[14]。在調整醫保政策的基礎上還應該協調雙相診療制度，在明確不同層級和不同統籌區域醫療機構報銷比例的基礎上，適當提高轉診患者的報銷比例，消除因轉診產生的醫療費用增加，進一步推動分級診療的落地[15]。

4.4 加強信息化培訓，提升服務能力

醫療衛生行業的信息復雜程度較高，醫聯體內部各醫院之間通過遠程協作網整合資源，共享知識信息，這需要醫務人員有較強的信息化操作水平。因此，醫院應注重加強對醫務人員，尤其是基層醫療服務人員的信息化培訓，以保證每一位醫務人員都能熟練運用醫聯體共享信息平臺，并自由獲取其上的重要知識與信息，實現信息傳遞的有效性和完整性，同時，建立信息反饋渠道，及時了解用戶需求進而不斷改進和完善。

綜上，山東省立醫院關于建設醫聯體的探索取得了一定成果，在創新機制、整合基層以及專科引領等方面均取得了顯著的成效。但是，仍存在一些普遍的問題，在未來醫聯體建設過程中，還需吸取教訓，因地制宜建設多種形式的醫聯體組織模式，并進一步促進醫聯體內部醫療資源上下貫通，合理統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，實現診療信息互聯互通。