醫療器械臨床試驗開展過程中知情同意認知現狀

李琪

隨著科學技術的快速發展，醫藥產業高速前進，醫療器械在疾病的防控、診斷及治療中應用越來越廣泛，醫療器械在上市前均需通過嚴格且嚴密的審批過程，其中臨床試驗是基礎與核心[1-2]。針對醫療器械的臨床試驗的整體要求與風險則顯著高于臨床診療與藥物試驗[3-4]。知情同意權作為人體生物醫學研究過程中的基本權利，有效地解決了試驗過程中試驗者與受試者之間的信息不對等問題，以達到使受試者充分理解和自主選擇的目的，更好地保護受試者的權益[5]。文章將探討醫療器械臨床試驗開展過程中知情同意認知現狀，并對發現的問題提出相應對策，切實保護受試者的權益。

1 我國醫療器械臨床試驗知情同意的現狀及問題分析

2007 年原國家衛生部發布的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）》，是我國第一部指導倫理審查的辦法，旨在保護人類受試者的合法權益[6]。2014 年新修訂的《醫療器械監督管理條例》是在原條例的基礎上借鑒發達國家的經驗，明確了醫療器械臨床試驗應遵守《赫爾辛基宣言》的倫理原則，應該尊重人格，保證公平、公正，使受試者最大程度受益[7]。

雖然上述辦法和條例對開展醫療器械臨床試驗意義重大，但仍缺乏知情同意較細化的規定。

知情同意是倫理審查過程中的一項重要環節，能夠最大程度地保證受試者在醫療器械臨床試驗中權益，同時也是每位受試者自愿參加某項試驗的證明。由于臨床實踐中存在相關人員不夠重視、經驗不足、培訓不完善等原因，導致臨床試驗知情同意書設計的缺陷、知情同意書簽署不規范、研究醫生的認識不足、法定代理人的簽署不規范等問題，下文將對這些問題進行一一闡述：

1.1 臨床試驗知情同意書設計的缺陷

根據目前所有的臨床調查結果顯示[8]，臨床知情同意書的告知頁設計仍然存在以下問題：試驗的分組情況存在闡述不清晰的問題。目前統計[9]的知情同意書中約32%并未設計出一個合理的解決方法去解決受試者隨意參加分組的問題；未明確說明替代治療法。替代治療法的應用可使得受試者充分地了解其他多種方式的治療選擇，在醫學的診斷和治療過程中，受試者對于自身存在的疾病因為缺乏專業的知識與醫學背景，多數主要聽從醫生的安排與決定[10]。如果沒有設計替代治療法這一明確的項目，受試者大多數可能會認為只有參加該項明確的試驗項目才能獲得有效的治療，這對受試者充分的知情同意產生了一定的影響；由于臨床試驗自身的不可確定性，故在多中心臨床試驗中應及時總結不良事件，系統統計并詳細納入知情同意書。目前的研究結果顯示[11]，約80%的臨床試驗知情同意書中沒有設計此項，這可能會更加嚴重地損害受試者的機體健康；未補充設計倫理委員會的聯系人和聯系方式。告知受試者試驗的資金來源以及可能存在的利益沖突，讓受試者可以全面地了解試驗項目的背景，試驗期限和試驗性質的告知可以讓受試者能夠更準確地了解自己是否有時間參加此項試驗以及判斷自己是否愿意參加這項試驗。

1.2 知情同意書簽署不規范

1.2.1 所用的知情同意書與倫理委員會審批的同意書不一致 受試者有效的知情保障主要來源于倫理委員會對知情同意書的認真審查，第一次沒能夠通過倫理委員會審查的同意書，可能是其內容不當而出現可能導致知情權受到損害情況的發生[12]。對于不規范的知情同意書，主要的原因是由于項目監察員的疏忽，直接向受試者提供第一次倫理審查未修改完的知情同意書，此外也與研究者沒有做到嚴格審核有密切的關系，應當做到嚴格審查知情文件和經倫理委員會審查后的核實版本，不能直接采用初次制定的同意書，致使受試者在錯誤的知情同意書上簽署。

1.2.2 受試者未簽署知情同意書便進行篩選 據目前的研究數據統計，約有5%的受試者在知情同意書上的簽署時間大多在手術的當天或者手術的前一天開始進行[13-14]。這可以顯著地反映出目前臨床醫生對于臨床試驗中應當具備的研究意識有待提高的現狀，如果簽署知情同意書的時間或者順序發生了錯誤，將會在一定程度上影響接受試驗者的知情同意權。

1.3 研究醫生的認識不足

根據目前的研究結果[15]顯示，盡管大多數參與醫療器械臨床試驗方面的研究醫生對受試者會有詳細且全面的告知要素，但是仍然存在5%左右的研究醫生不能夠及時地將與研究試驗有關的治療以及經濟補償等要素告知受試者，約13%的研究醫生不能將完整的報銷流程告知受試者，約有40%的醫生認為只要有知情同意書就可以對受試者的權益施行保障。約有11%的研究者并未及時將醫院的倫理委員會的聯系方式告知受試者[16]，以上原因均表現出研究醫生對受試者的知情同意權的保障不足，除知情同意書外，倫理審查也可有效地保障受試者的權益，因此為了保障受試者的知情同意權，應當及時將倫理委員會的聯系方式告知受試者，這樣將更加有利于維護受試者的權益。

1.4 法定代理人的簽署不規范

法定代理人簽署的知情同意書是否合乎規范，主要體現在簽署日期、代理人與受試者的關系以及聯系方式上。目前的研究顯示[17]，與臨床試驗相關的研究者自身的法規意識不足，對制定的倫理準則不能準確的理解，不能具體明確在哪些情況下才能由法定的代理人進行代簽。在目前統計的臨床試驗中，應當做到真實地反映此項研究的工作人員的真實情況，切忌出現代簽的情況，有報道[18]指出曾有研究醫生代替受試者簽署知情同意書的簽名，此項事件表明此項研究的核心研究者并未在項目啟動前進行高效的授權培訓，導致受試者的知情同意權受到影響。

2 醫療器械臨床試驗的特殊性認識分析

2.1 具有豐富臨床經驗的研究者將對受試者有一定程度的保護作用

器械方面的臨床試驗相關的法規一般稍落后于藥物方面的臨床試驗，若研究員是第一次參加此種醫療器械方面的臨床試驗，相比在這之前參加過其他藥物臨床試驗的研究員來說，可能對受試者的保護作用較小，在一定程度上增加了受試者在臨床試驗中經受的風險[19]。

2.2 器械使用的統一性

醫療器械方面的臨床試驗和藥物試驗之間最大的區別就是有研究醫生使用和操作[20]，根據目前的研究結果[21]來看，不管是仿制還是新型的醫療器械，在試驗之前，申辦方應將擬定開展的方案實施統一的專業操作培訓，對研究員進行專業的培訓是醫療器械方面最重要的因素之一。

2.3 影音材料的重要性

在臨床醫學試驗簽署知情材料的過程中，建議添加與擬定應用器械的相關操作視頻影音資料，進而更好地提高受試對于對所參與試驗的主觀理解，更好地提高實驗的順利性[22]。

2.4 有效的審查研究團隊的資質對醫療器械臨床試驗有至關重要的影響

目前的研究[23]顯示，大多數的臨床試驗與手術有著密切的聯系。因此，大多數受試者可能會過于擔心手術中相關的風險。所以倫理委員會應當注重研究團隊自身的資質，這其中包括團隊是否經過了嚴格的知情同意書培訓、研究員是否具有相關的治療經驗、研究員是否擁有應急處理能力以及團隊成員職稱的構成是否合理，這些因素均可以使受試者的風險降低到最小[24]。

2.5 相關數據的入庫管理

需要對所進行試驗的試驗組與對照組器械和安慰組使用的器械實施清晰區別，并將相關數據整理入冊。針對所使用的器械應做好接收、儲存、發放與回收、銷毀及退回等全程管理，并做好可追根溯源[25]。其中在接收器械過程中，需要定時抽查明確標識，避免未標記受試產品名稱、批號的器械入庫，并將所用試驗器械記錄填寫清晰、完整[26]。對于一經入庫的試驗器械，由試驗組成員組指定專職管理員進行管理，從而降低溫度、濕度改變對受試產品的影響，減少儲存環境不符合規定導致的試驗誤差，避免記錄不規范而影響試驗數據的可信度。

2.6 法律法規指導

相對于藥品臨床試驗，醫療器械的種類更多且繁雜，用途更廣，尤其是可植入體內器械，其帶來的風險相對藥品更高。但目前針對醫療器械存的臨床試驗存在設計相對簡單、標準滯后等不足[27]。故提高針對醫療器械臨床試驗的相關法律法規認知，進而更貼近臨床地制定出嚴格規范的試驗方式與標準勢在必行[28]。

綜上所述，通過對醫療器械方面臨床試驗受試者的知情同意權是否有效保障的調查和分析，發現知情同意書的設計要素存在缺失和不規范的問題，并且由于研究員對受試者的講解以及研究團隊自身的構成對受試者的知情同意權也有一定的影響。以上的研究內容能夠幫助醫學試驗申報者更好地了解目前醫療器械臨床試驗的現狀，對后期醫療器械臨床試驗設計和實施提供理論參考，具有一定的臨床應用價值。