醫保支付改革政策的大環境下醫院醫保精細化管理的必要性

彭仿

徐州醫科大學附屬醫院醫保辦，江蘇徐州 221006

現階段，醫院主要以醫院內部醫保管理工作情況為討論研究對象，從原定的醫療保險管理工作模式上逐步找到新問題，并解決舊問題，對醫療保險進行精細化管理工作。靈活應用現代信息技術能夠幫助相關部門提高工作效率，確保醫保工作的質量[1-2]。發展精細化管理是醫保工作的核心內容，醫院可制訂一套科學的管理流程，結合管理目標對員工進行培訓。

1 關于醫保支付改革的概述

醫療保險體系是降低民眾看病負擔、提高民眾幸福感、保障經濟社會和諧穩定的重要體制配置。目前黨中央、國務院都十分重視民眾健康，我國已經形成了覆蓋全民的基本醫療保險體制。黨的十八大以來，中國全民醫療保險制度改革工作不斷深入，在解決看病難、看病貴的問題上取得進展。為進一步落實黨的十九大提出的有關全面建設中國特色醫療保險體制的決定部署，緩解醫療保險發展不均衡、不完善的問題，國家就推進醫療保險制度改革工作提出了新要求。

醫療保險支付改革是現階段國家重點推進醫療保險改革的重要內容，其主要目標是在保證醫藥服務穩中有升的前提下，通過進一步提高醫療保險基金的運用效益，有效管控醫藥收費不合理增加的情況，在一定程度上解決老百姓看病難的問題。醫療保險支付系統是基本醫療保險制度管理和推進醫改工作的重要環節，是政府調控醫療服務行為、引導醫藥資源配置的關鍵杠桿，通過合理影響醫療服務行為，有效推動醫藥資源的配置，降低基本醫療保險費用增長中的不合理部分，更好地維護基本醫療保險人的利益，使得醫保基金能夠得到更合理的使用。

1.1 醫保支付改革的現狀

國家醫保局官方網站上顯示，城鄉居民基本醫療保險的收入與支出均處于明顯上升趨勢，但醫保結余率卻在逐年下降。我國政府多次推動醫保給付模式變革，力求改善對醫保人的保障條件，希望能進一步提高醫療機構的服務水平，并貫徹好政府的醫保改革發展政策措施。相關文件中提出，將積極推動基本醫療保險付費方法的分類變革，逐步推行按病種、按疾病診斷和分類繳費等支付方法[3-8]。多元的醫保支付方式，因地制宜地為醫院看病提供不同的可選支付方式，但是目前尚未有統一的醫保支付標準，在醫保政策的實施上仍存在一定的偏差。

1.2 醫保支付改革面臨的問題

1.2.1 支付方式不合理 在傳統的按項目付費模式下，醫保機構支出費用在醫院進行醫療行為后，是根據醫院治療過程中實際出現的醫療費用做出相應補償。部分醫院在利益的驅使下，更偏向于采取擴大服務范圍、擴大治療項目、提升服務水平等舉措，普遍存在著過度治療、重復體檢及開大量處方藥等情形，增加醫保支出，導致醫保資金的巨大損失。民眾普遍反映看病難、看病貴的問題仍無法根除，間接導致醫保費用的結余率逐年下降。而在新興的按病種進行付費模式下，醫院通過醫療大數據作為參照，對患者進行規范化的診療和醫治，可以合理地使用醫療資源，有效控制醫保費用的增長，也減輕老百姓看病成本。但是這樣的醫保付費方式因為醫保支付額有限，醫院自身更愿意取消高端治療或通過降低平均住院時間減少成本開支，一方面不利于患者更好地治療大病，另一方面對醫療新技術的發展產生較大消極影響，甚至還會出現醫院之間挑選好治、易治的患者，而不太愿意接收疑難雜癥患者。

1.2.2 轉診制度不明確 不同級別的醫療機構之間缺少統一的醫保就醫管理，醫保報銷差距小，導致大城市、大醫院在接納患者方面存在鮮明的虹吸效應，使得基層醫療機構流失患者，也流失了優秀的醫療人才，進一步降低了從大醫院轉診到小醫院的可能性。大醫院和小醫院之間通常沒有明確的雙向轉診制度，而醫保支付改革過程中一些政策會相應地向小醫院適當傾斜，這就不可避免地會觸及一些較高級別的醫療機構利益。盡管醫療保險付費方式改革以來一直順應整體中國經濟社會的發展，但很易受到各大醫院的抵觸，使得付費方案的推行不能真正完全地調整醫療保險人首診在基層及試點醫院雙邊轉診的能力及積極性。這樣，由社會到醫療再回到社會的就醫輪轉模式便難以建立。

1.2.3 缺乏完善的監管系統 自2017 年全國范圍內多地開展按病種付費的支付方式以來，定點醫療機構每年有一次向社保局申請按病種支付的機會，但不能隨意修改。按病種繳費的方法，由于已規定醫療保險可繳納的醫療費，可以合理避免醫院開展不必要的服務，提高對患者的服務。但在實踐過程中，由于我國各地定點醫療機構自主申報方式的積極度并不高，即使申領成功后也會因為參保人在治療過程中出現并發癥等情況而脫離按病種結算的程序，繼而又再轉回原來按一般疾病住院待遇的給付方式。可見，由于缺少醫保支付改革方面相關的監督機構，這種模棱兩可的支付方式轉換行為顯得有些流于形式，而不同的支付方式在實施和管理上的差異也給醫療保險改革的監督帶來困難，致使改革本身只能采取有限的控制醫療費用方式，而不能進一步引導醫療服務，從根源上保障醫療機構的服務質量和效率。無論是按病種付費還是其他按總額預付、服務單元等付費方式，都需要基于大量的醫療數據作為支撐，為不同的支付方式分別建立相應的DRGs 分組參照和DIP 分組參照。

2 大環境下醫院醫保精細化管理的必要性

精細化管理模式也是一個很有效的管理模式，可以將常規管理工作逐步轉化為深入管理工作，有效地提升管理水平。對醫療機構來說，精細化管理是降低成本的重要途徑，已經得到普遍運用。精細化管理也可以指通過細化管理規則、最經濟的技術手段優化管理機制，取得最理想的管理成效，使所有指標都得到實現，達到整體的運行效益。

①醫保精細化管理能得到民眾肯定。在醫療的管理流程中想要得到民眾的滿意與認同顯得更加關鍵，醫生一定要嚴格執行醫療保險規定，對醫療保險中的有關問題作出明確說明，以便于得到民眾的認同、了解與幫助。通過精細化管理能夠革新傳統的醫療保險管理理念，以便于給患者提供更為優良的服務，縮短業務過程，降低患者的等待時間，提升工作效率與患者的滿意度。

②醫保精細化管理能推動醫院的發展。民眾對衛生服務的需求日益提高，醫院已經成為民眾看病的最主要地點，所以一定要做好改革，并促進改革。精細化管理模式則能夠協助部分醫院形成切實可行的管理制度框架，幫助部分醫院的管理者完善部分醫院的有關管理制度，并以此使各個環節的管理分工都更為合理規范，提升醫療效率，推動醫療行業的良性發展。

③醫保精細化管理順應未來發展趨勢。由于當前科技不斷創新，醫院醫保工作也要做到結合現代技術提高工作效率，實施精細化管理，緊跟時代步伐。傳統醫保的工作模式已經滿足不了各項業務的增長速度，可以通過智能化技術實時監控醫院機電設備，做到統一管理，高效率、高質量的醫保管理工作。工作人員將患者情況上傳系統，系統就會更快捷地歸類醫保項目，找到更適合患者的醫療保險報銷項目。醫保項目分為合理、自費、違規、可拆分4 項，相較智能化技術，傳統的人工工作過程太過繁瑣，難以精準把握。核預算功能的加入大大加快審核患者信息的工作，還可以自動刪除醫保中的違規操作，不僅提高工作效率，還降低失誤的情況。智能化系統中標準統一性真正意義上做到了公平公正。

3 醫保支付改革政策的大環境下醫院醫保精細化管理對策

3.1 以精細化管理理念強化管理制度

在當前的醫改大環境下，各級醫院都應該認清當前形勢，認真學習、進一步掌握各類醫療保險規定，不斷更新完善醫院醫保管理理念，進一步增強部分醫院衛生管理者的醫保意識和社會責任意識。醫院工作人員對相關的理論和策略問題進行較為深刻的研究，使管控方法和醫院的醫保監管政策所要求相符。醫院內部的管理者也應該明白，應用精細化管控方法可以幫助部分醫院建立較為具體和明晰的控制指標，完成對控制目的的有效劃分，實現管控質量與效率的提高[9-12]。在醫療體系中使用精細化管控概念，能夠同時提高其醫療水平與服務能力，推動醫療控費的有效開展，為提高經濟收入帶來很大的幫助。在實踐作業過程，有關工作人員必須創建精細化管控意識，在醫保管理工作中積極承擔責任、規范自己言行，深入剖析部分醫院的發展戰略與醫保控費情況，加強對精細化概念與方法的學習，為制定及時可行的精細化方案提供良好的基礎。

3.2 提供精細化服務 保障患者就醫滿意

醫改大環境下的醫院醫保管理應該堅持以患者利益為中心，醫療保險管理部門需要不斷優化對醫療保險患者的就診管理，以保障醫保患者在就診流程的各個環節都合理規范。具體分為幾個方面：①醫生需要在門診業務中，針對醫療保險患者設有專門的醫療保險窗口，以便于為醫療保險患者繳納醫療費等方面提供方便服務；②在門診部醒目地方放置有關醫療保險政策法規的宣傳材料，便于醫療保險患者可以及時掌握具體的醫療保險內容，也可以提升該院醫療保險效率；③在醫療保險窗口前的有關醫保政策法規宣教資料位置上需要配備醫療保險咨詢人員，專門針對醫療保險患者所不了解的問題進行答疑解惑；④對住院患者在出院時必須向患者仔細說明醫院收費明細及醫療保險結算單，使得醫療保險患者了解收費的每個細節，便于醫療保險患者進行報銷。醫院還需注意針對每年醫療保險政策的調整加強宣傳，盡量使更多的患者享受到醫療保險服務。

3.3 細化制度規范 加強內控

規范、健全的管理制度體系是實施醫保管理工作的依據，在醫療保險管理制度進程中必須要注意以下幾點：①制訂完善的醫療保險制度。把醫療保險管理工作融入到醫療運用流程中的每一環節，指引醫療的各個部門、所有科室人員都能熟悉醫療保險的業務流程、管理制度等[13-16]。同時在醫療保險管理工作中應該貫徹首診負責制，對醫療保險的審核工作規定嚴格，并做好基本醫療的處方管理，把醫療保險管理工作融入到衛生行政部門的考評流程中，并和對各科室的醫療工作人員的考評管理等工作緊密結合，促進醫務人員都能夠切實意識到醫療保險精細化管理的重要意義，并盡量減少在臨床診療過程與護理流程中的過度醫療活動，實現對患者進行合理檢查、合理用藥、合理治療。②要健全醫療保險管理制度。新型醫療保險管理制度需要由專業的醫療保險管理部門負責制訂，部門成員由主任及副主任帶領，聯合其他成員明晰不同科室的職責，讓醫療各科的工作人員都可以明確清楚自身的責任與義務，進而開展醫療保險管理制度改革工作。通過構建醫療保險管理制度將優化醫院的總體面貌，提升醫院的醫保服務水平。

3.4 建立獎懲機制 激發精細管理內在動力

構建獎懲激勵機制是推動精細化管理的關鍵。首先需要開展獎懲機制體系構建。醫院要把獎懲管理制度加入醫院規章制度大綱，通過建設管理體系要求每個工作人員都積極參與獎懲機制建設，對工作人員的成績進行綜合評估，并將工作人員的業績實現狀況與評價結果掛鉤。建立獎懲機制激發精細化管理的前提需要建立專門的醫療保險團隊。通過招聘專門醫療保險經理，消除過去由其他政府工作人員兼任專門醫療保險經理的現狀，促進醫療保險管理更加規范化[17-18]。在平時管理工作中要強化工作人員的精細化管理技能，做好工作人員職業道德素質的培訓，讓其清楚地掌握自身的職責內涵，明晰自己的使命與責任，減少各類違規違法行為的出現。

醫保支付變革正持續推進中，醫院的醫保管理理念也必須變革。醫院應該積極主動地根據當前國家、省、市級的醫療保險政策動態和醫療實際發展環境，調整醫療內部的管理體系，提高醫療信息化管理水平，逐步實現醫、患、保的共贏。