腦卒中超早期、早期康復活動護理介入時機研究進展

李冰華

(南寧市第一人民醫院，廣西 南寧 530022)

全球疾病負擔研究最新報告顯示，我國人群終生卒中發病風險位列全球首位，高達39.9%，相當于5人中有2人患上卒中[1]。腦卒中造成運動功能障礙，患者肌力下降、感覺遲鈍，引起患者體力活動減少，而積極進行體力活動將會促進患者肢體功能恢復，減少殘疾，加速康復[2]。隨著腦卒中治療水平的不斷提高，超2/3患者采取康復活動可改善患肢功能。早期康復活動介入可降低腦卒中致殘率，重建患者行動能力對保障患者應對日常生活活動、回歸社會起著重要作用。綜合全球腦卒中實踐指南得出，腦卒中患者推薦采用腦卒中單元護理，其中早期康復起著決定性所用[3]。但是“早期”康復定義并不清晰。《中國腦梗死急性期康復專家共識》提出腦梗死患者發病后即應介入康復的觀點。目前對腦卒中康復活動介入時機相關研究，國際上尚未形成統一標準[11]。文章就腦卒中康復活動護理介入時機進行分析、探討，現報道如下。

1 腦卒中超早期康復發展背景

伴隨著國內人口老齡化趨勢日益嚴峻，社會負擔、經濟負擔不斷加重，國內腦卒中疾病負擔狀況相較國外更顯沉重，且疾病向年輕化趨勢發展。而卒中單元團隊通過康復手段能有效降低腦卒中致殘率，康復護理被證實對患者康復發揮顯著作用。但腦卒中單元護理在其中哪項環節中發揮關鍵作用仍需繼續深入研究。傳統觀點指出[4]，腦卒中患者需臥床休息，早期下床活動存在巨大風險，主要是由于活動時抬高頭部會減少腦灌注加重腦神經功能損傷；血壓下降或血壓升高引起神經功能惡化、引起跌倒，增加腦出血風險；但超早期活動能促進康復，可預防或減少腦卒中長期臥床不動造成的肢體攣縮、深靜脈血栓形成或壓瘡等發生，促進受損腦細胞激活及增殖，利于大腦功能恢復。

2 腦卒中康復活動護理介入時機

2.1超早期康復 英國超早期康復密切監測試驗、澳大利亞超早期康復試驗(AVERT)中，把超早期動員(VEM)護理、標準護理3項關鍵因素進行對比：在腦卒中發作后24 h內開展活動；集中開展坐、站、走等離床護理干預；在常規護理基礎上，執行3次d離床活動，結果顯示VEM能明顯提高患者獨立性概率。但因樣本量小證據有效性不強，超早期康復未能普及應用于臨床。AVERT第3階段針對VEM開展更大規模、單盲、實用及平行隨機對照試驗，是首次全球多中心康復試驗，共納入2104例腦卒中患者。2017年，首屆腦卒中康復圓桌會議提出更早開展康復以促進神經系統修復的觀點[5]。2019年AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期管理指南中指出[19]腦卒中發病24 h內不應該開展大量康復活動。同時，英國、加拿大、澳大利亞等國不建議腦卒中后24 h內開展密集、頻繁的活動[6]。迄今為止最大的多中心試驗AVERT結果最終陰性，不建議高頻率、高強度活動，會降低3個月內的良好結局轉歸概率，但對遠期1年生活質量影響有限[7]。這和《中國腦卒中防治指導規范(2021年版)》指導意見一致。雖然國內學者通過試驗得出超早期康復能減少殘疾，改善生活能力，但試驗證據不足以支撐超早期康復在臨床實施，卻使專業人員對超早期康復活動頻率和劑量、量效分析有了新的思考，為開展新的試驗提供參考依據。

2.2早期康復 早期康復是急性期腦卒中診療措施重要組成部分，其目的是最大限度恢復患者功能和獨立，提高生存質量，節約社會資源。卒中單元可減少約20%病殘率。國家科委把第一階段康復(發病到病后4周)稱為早期康復。國際上早期康復開始時間并無統一定論，提倡生命體征平穩、神經系統癥狀不再惡化后盡早介入康復活動。推薦輕、中度缺血性腦卒中患者發病24 h后離床進行站、坐、走康復活動，臥床期注意良肢體位擺放[8]，可2 h為患者翻身一次，做到使患者舒適、預防痙攣的作用。臥床期應進行肢體關節活動訓練，做好患肢保護措施，避免造成機械損傷。根據患者的耐受性、心肺功能掌握訓練強度，以患者不出現勞累為宜。開始以每天至少45 min的時間訓練，循序漸進增加訓練強度，有益于改善患者預后。而對于重癥患者，當病情趨于穩定后，盡早啟動主動和被動運動，對后期康復有利。腦缺血造成無法逆轉的神經元缺失，但可誘導神經新生，促進腦損傷后形態和功能的修復重建。通過早期康復活動，促進血液循環，使肢體肌肉、關節、韌帶得到牽拉伸展；促進神經突觸活化，且改善受損部位神經細胞營養供給，保護并促進受損細胞修復，使大腦半球功能得以代償及重組。研究指出[9]，對腦卒中下肢偏癱患者開展早期康復訓練，經干預3個月、6個月后，患者平衡功能、步行能力、生活質量顯著偏高，明顯減少肌肉萎縮、關節僵直痙攣等并發癥。研究指出[10]，早期康復訓練可改善神經功能、肢體運動功能。采用循序漸進的早期訓練模式，使神經系統神經元突觸聯系重新建立，最終使受損神經功能得到代償恢復。

3 功能恢復的關鍵時期

隨著腦卒中水腫、血腫消退，顱壓下降后大腦的結構和功能處在恢復過程，早期康復利于改善大腦血供和病灶周圍組織代償修復。《中國腦卒中防治指導規范(2021年版)》指出：對于腦卒中患者，病情穩定后盡早介入康復進程。輕、中度患者病后24 h開展床邊活動，如：站、坐、走。對于手術后患者，病情穩定、顱壓穩定宜盡早開始床邊早期康復治療。重癥腦卒中患者也應重視不放棄早期康復，待病情和生命體征平穩(48 h內無進展)，在康復醫師指導下，盡早主動運動、被動運動。

研究指出[11]，早期康復護理利于腦卒中患者肢體運動功能恢復。中樞神經損傷修復從發病后數日開始，病后1～3個月內恢復速度最快，約90%神經功能缺損可最大限度恢復。研究指出[12]，通過康復改善運動功能障礙主要集中在腦卒中后10周內，MRI神經影像提示這段時期腦可塑性變化最明顯。而患病3～6個月后神經功能恢復變緩，同時，約7.2%患者在1年后仍然可繼續改善，當腦卒中后6個月仍然不能放棄康復治療，對病程長患者，仍然可在康復訓練中獲益，為此，長期堅持系統合理康復訓練，降低致殘率，成為保證患者生活質量重要措施。

4 小 結

超早期康復研究為當前研究熱點問題，國內外學者為腦卒中急性期康復研究提供了豐富經驗，但當前超早期康復護理在實際臨床應用中并未常規實施，目前普遍認為患者病情穩定、生命體征平穩、神經系統癥狀不再惡化48 h后開展康復介入效果最佳。有關早期康復介入時機、頻率和強度、干預措施尚無統一定論，且缺乏對腦卒中患者延續性康復管理，同樣作為影響患者康復預后重要因素。未來需在早期康復介入時間、頻率和強度、康復措施等方面提供更有利證據支撐，并制定指南，為臨床提供建議。