以孤立性眩暈為臨床表現的后循環腦梗死誤診原因探析

周佳君,魏孟麗,白春鋒,羅 漣

孤立性眩暈以急性眩暈為主要表現，可伴有惡心、嘔吐和出汗等自主神經癥狀及步態不穩和眼球震顫等體征，但無局灶性神經功能缺損癥狀，如肢體麻木、無力、口齒不清和復視等[1]，在臨床門急診中十分常見。既往研究認為孤立性眩暈的病因常為良性周圍性眩暈，多數為前庭周圍性病變，如良性陣發性位置性眩暈(BPPV)、前庭神經炎和Meniere綜合征等，但現有研究發現有25%的孤立性眩暈是由后循環腦梗死所致[1-2]。以孤立性眩暈為臨床表現的后循環腦梗死患者，由于缺乏神經系統陽性體征，早期易誤診[3]。本文對2018年6月—2021年6月我院收治的曾誤診的以孤立性眩暈為臨床表現的后循環腦梗死5例的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點及誤診原因，總結防范誤診措施,以降低誤診率，現報告如下

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡51～70歲；病程1～72 h。有高血壓病病史和高脂血癥病史各3例，糖尿病病史2例。有吸煙史和飲酒史各2例。

1.2臨床表現 本組均急性起病，皆以眩暈為主訴，無偏側肢體無力、感覺異常、口齒不清及面癱等癥狀和體征。3例伴惡心、嘔吐，1例伴心悸，1例伴耳鳴。3例為陣發性眩暈，且體位改變癥狀可誘發或加重；2例為持續性眩暈。1例有眩暈發作史，余4例均為首次眩暈發作。5例入院時血常規、血生化、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物及頭顱CT檢查均未發現明顯異常。

1.3誤診情況 本組發病后4例在當地醫療機構就診，1例在我院急診就診。誤診為BPPV 和前庭神經炎各2例，Meniere綜合征1例。誤診時間1～72 h。

1.4診治經過 本組發病初期按誤診疾病給予相應治療無效,入我院后回顧性分析相關病史，給予神經系統查體，并予床旁頭脈沖試驗-凝視變向眼震-眼扭轉偏斜試驗(HINTS)及頭顱影像學檢查。HINTS檢查結果顯示，凝視變向眼震陽性3例，頭脈沖試驗和眼扭轉偏斜試驗陽性各1例。頭顱MRI平掃顯示4例一側小腦梗死(蚓部小結、小腦扁桃體及小腦下半球)，見圖1；1例提示腦干梗死(腦橋旁正中)，見圖2。頭顱MRI彌散加權成像(DWI)序列5例均提示陽性。頭顱數字減影血管造影(DSA)檢查顯示右側椎動脈發育纖細1例。頭顱磁共振血管成像(MRA)提示左側椎動脈狹窄1例,進一步行頭顱DSA提示左側椎動脈V4端重度狹窄；基底動脈狹窄1例。5例均根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中相關診斷標準確診為后循環腦梗死(4例小腦梗死，1例腦干梗死)，予以抗血小板及他汀類藥物進行卒中二級預防治療，并給予補液和改善循環治療，病情好轉后出院。隨訪3個月，5例眩暈癥狀均消退，其中1例仍有頭昏及走路不穩表現。

圖1 曾誤診的小腦梗死4例頭顱MRI檢查結果

圖2 曾誤診為前庭神經炎的腦干梗死患者頭顱MRI檢查結果(女，59歲)

2 討論

2.1疾病概述 后循環主要由椎基底動脈和大腦后動脈組成，血液主要供給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環缺血常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、構音或吞咽障礙、共濟失調、跌倒發作、偏盲或復視;其他癥狀包括意識障礙、耳鳴、聽力損失、口周麻木、語言障礙和肢體麻木、無力等[5]。后循環急性缺血性腦梗死占全部缺血性腦梗死的10%～20%[6]，其中眩暈是后循環腦梗死最常見臨床癥狀。既往認為孤立性眩暈多為良性周圍性眩暈，往往不認為是腦梗死癥狀；而近年有研究顯示，25.8%的后循環腦梗死患者可表現為孤立性眩暈[7]。由于孤立性眩暈患者常規神經系統查體可無陽性體征，臨床上容易漏診或誤診為周圍性眩暈。本組5例早期均誤診為周圍性眩暈，其中2例眩暈發作和加重與體位改變有明顯關系，從而誤診為BPPV；2例持續性眩暈2～3 d，誤診為前庭神經炎；1例眩暈伴耳鳴，有眩暈發作史，誤診為Meniere綜合征。

2.2臨床特點 由于腦干神經核團、傳導束高度集中及血管分布與神經結構不是一一對應的特點，臨床上后循環腦梗死患者多表現為某一缺血區域多個癥狀和體征，很少僅表現為單獨的神經系統缺損癥狀。因此，后循環腦梗死經常表現為臨床綜合征，如延髓背外側綜合征、延髓內側綜合征和中腦腹側綜合征等。然而，在少數情況下若僅累及前庭神經核及相關信號傳遞神經結構可引起孤立性眩暈[8]。臨床上引起孤立性眩暈的常見累及區域包括：①小腦：小腦梗死是中樞性眩暈最常見的原因。有研究顯示，11%～20%的小腦梗死患者表現為孤立性眩暈，其中小腦后下動脈內側支供血區是最常見的部位，可累及蚓部小結、小腦扁桃體和小腦絨球[9]。值得注意的是，小腦蚓部小結的梗死可表現為類似BPPV的眼震表現，臨床上易誤診[10]。本組2例小腦蚓部小結梗死早期被誤診為BPPV，其中1例頭脈沖試驗陽性。其次，臨床上較常見的小腦梗死部位是小腦下前動脈供血區，多累及腦橋下1/3和延髓上緣外側區域，其中小腦下前動脈發出內聽動脈供應前庭外周系統，可引起眩暈，還可伴有耳鳴和聽力改變的耳蝸癥狀[11]，容易被誤診為Meniere綜合征。②腦干：腦干背側含有前庭神經核和與之傳遞信號的通路結構，故損傷前庭神經核或前庭蝸神經根入腦橋處(腦橋延髓交界處)可導致孤立性眩暈[8]。臨床上腦干常見梗死部位為小腦下腳、延髓背外側及延髓尾端。本組4例MRI檢查均顯示小腦后下動脈內供血區梗死，1例MRI檢查顯示腦干腦橋梗死。目前，有研究認為大動脈粥樣硬化和心源性梗死是以孤立性眩暈為臨床表現的后循環腦梗死最常見的發病機制，其中大動脈粥樣硬化為最主要機制[12]。本組2例存在椎基底動脈狹窄的責任病變。

2.3臨床診斷 以孤立性眩暈為臨床表現的后循環腦梗死患者早期常于急診科就診，若得不到及時準確診斷，可錯過靜脈溶栓和血管內介入治療時機，延遲卒中二級預防，增加不良預后發生率及病死率，故早期診斷對改善后循環腦梗死患者預后極為重要。

HINTS三步檢查法被多個臨床研究證實是篩查以孤立性眩暈為臨床表現的后循環腦梗死的有效方法[13]。有研究顯示，HINTS對腦梗死診斷的敏感度和特異度分別可以達到98%和85%[14],故能夠快速且準確地診斷和鑒別診斷后循環腦梗死，并且對后循環腦梗死的診斷敏感度比早期MRI檢查(發病48 h內MRI對該病的診斷敏感度為88%)更高[15]。HINTS檢查包括頭脈沖試驗、凝視變向眼震和眼扭轉偏斜試驗。頭脈沖試驗陰性、凝視變向眼震陽性及眼扭轉偏斜試驗陽性提示中樞性病變。本組4例頭脈沖試驗陰性，3例凝視變向眼震陽性，1例眼扭轉偏斜試驗陽性。提示HINTS 檢查可以幫助篩查可疑后循環腦梗死患者。

臨床表現為孤立性眩暈的后循環腦梗死患者早期CT檢查陽性率低，診斷價值有限。本組發病1～2 d均進行了頭顱CT平掃，皆未見陽性改變。而MRI DWI序列被認為是診斷缺血性腦梗死的金標準，其診斷眩暈表現腦梗死的敏感度可達83%,特異度可達96%[16]。本組頭顱MRI DWI序列均提示陽性。盡管如此，MRI檢查對后顱窩病變的檢出率仍不如前循環病變，特別是在發病24 h內，后循環腦梗死MRI DWI序列存在20%的假陰性[7,17]。常規MRI很少能發現孤立性小梗死灶，故在早期MRI陰性的情況下，不可直接排除后循環腦梗死，需結合患者病史、腦梗死危險因素及HINTS 檢查結果綜合判斷。既往國內外研究顯示，影像學異常的孤立性眩暈腦梗死患者至少有3個腦梗死危險因素[18-19]。也有研究將首次ABCD2評分用于眩暈患者病因學鑒別，發現ABCD2評分≥6分時約有27%為血管性眩暈，其中以ABCD2評分4為界，診斷血管性孤立性眩暈的敏感度為61.1%，特異度為62.3%[20]。近年也有研究使用評分模型預測中樞性孤立性眩暈，但評分核心依然以腦梗死危險因素作為基石，結果提示詳細詢問病史，識別腦梗死危險因素，對防止中樞性孤立性眩暈的誤診有重要作用[21]。

2.4誤診原因分析 分析本組誤診原因主要是患者臨床表現不屬于典型腦梗死神經缺損癥狀，按照美國FAST卒中判斷法和我國中風120三步識別法，此類孤立性眩暈癥狀均不能歸于急性缺血性腦梗死范疇，加之部分基層接診醫師多根據臨床癥狀診斷疾病及判斷病情，易造成誤診。本文2例急診首診于社區醫院，均以眩暈癥狀代替病因診斷，且對眩暈癥狀未進行病因學鑒別診斷，只予對癥治療，經治療無效時建議轉院,延誤診斷和治療。本組1例在我院急診就診，接診醫生只進行了常規神經系統查體和頭顱CT平掃，而未行床旁HINTS檢查，導致未能及時識別可疑梗死進一步完善頭顱MRI檢查，造成誤診。此外，本組1例在外院神經內科專科就診，眩暈具有體位誘發特點且神經系統查體存在水平眼震，接診醫師未進行系統HINTS檢查，僅根據癥狀特點診斷BPPV，并給予了手法復位，患者離院居家休息2 d后癥狀加重，來我院神經內科門診行頭顱MRI檢查方明確診斷。由此可見，不管是社區醫院基層醫師、綜合醫院急診醫師還是神經內科專科醫師對中樞性眩暈認識及警惕性均不夠，從而易導致延誤診治。

2.5防范誤診措施 通過對本組誤診病例進行分析，筆者認為為了減少或避免此類患者誤診誤治,有以下幾個方面可以改進:①發散診斷思維：眩暈屬于癥狀學名稱，基層醫師應加強對眩暈的病因學鑒別診斷，診斷思維不可僅局限于癥狀學。同時，基層醫師對腦梗死的癥狀學認識亦不應局限于肢體或面部的神經缺損癥狀。臨床接診孤立性眩暈患者時，即使眩暈癥狀有隨體位改變的特點，也應詳細病史詢問，對于年齡較大有腦梗死危險因素的患者，特別是具有3個以上腦梗死危險因素的患者，應警惕中樞性眩暈，若本醫療機構無影像學檢查條件，應及時轉上級醫療機構明確診治。②及時行床旁HINTS 檢查：由于眩暈患者多急診就診，急診內科接診醫師除了需常規行神經系統查體外，還應及時行床旁HINTS 檢查，對于可疑腦梗死患者，應及時請專科醫師會診，并進一步行頭顱MRI檢查等明確診斷。③重視頭顱MRI復查:臨床遇及可疑腦梗死的眩暈患者時，可行灌注成像或頭顱MRI檢查。腦梗死超早期MRI檢查存在一定假陰性率，對于有多個腦梗死危險因素或者HINTS 檢查提示可疑中樞性眩暈患者，及時復查MRI可減少或避免誤漏診，有條件的醫療機構也可行MRI或CT灌注成像進行診斷。