基層醫(yī)院上氣道咳嗽綜合征誤診原因分析

樊張杰，薛 萍

慢性咳嗽是兒科常見(jiàn)癥狀，但病因卻極為多樣，故正確認(rèn)識(shí)咳嗽相關(guān)疾病，并準(zhǔn)確找到咳嗽病因是臨床診療的重點(diǎn)。按照導(dǎo)致咳嗽的病因比例來(lái)看，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS)在兒科的發(fā)病率僅次于咳嗽變異性哮喘，位居第二位[1]。UACS是與鼻炎、鼻竇炎、扁桃體肥大及腺樣體肥大等上呼吸道疾病相關(guān)的以反復(fù)咳嗽為主要癥狀的綜合征，病因復(fù)雜，現(xiàn)尚無(wú)明確結(jié)論[2-5]。因此，在基層兒科診療過(guò)程中，UACS存在一定的誤漏診情況。本研究回顧性分析2021年6—9月我科收治的曾在基層醫(yī)院誤診的UACS 8例的臨床資料，以期進(jìn)一步明確該病診療要點(diǎn)，減少或避免其誤漏診

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡3～10歲，中位年齡6.5歲；病程3個(gè)月～3.5年；有過(guò)敏史1例。8例皆無(wú)其他系統(tǒng)及先天性疾病。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均以反復(fù)咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，干咳7例，少痰1例；出現(xiàn)發(fā)熱伴反復(fù)咽痛(發(fā)熱時(shí)體溫波動(dòng)在37.9～39.8 ℃)及鼻塞癥狀各3例，反復(fù)清嗓及發(fā)熱(發(fā)熱時(shí)體溫波動(dòng)在38.3～40.8 ℃)、反復(fù)咽痛伴鼻塞各1例。8例肺部聽(tīng)診皆雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。

1.3醫(yī)技檢查 本組血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞檢測(cè)均正常；降鈣素原檢測(cè)無(wú)異常；呼吸道病原體檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)明確病原體；肺功能和肺部CT檢查亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常。電子鼻咽喉鏡檢查顯示單純慢性扁桃體炎3例(均為扁桃體Ⅲ度肥大)，單純腺樣體肥大2例(腺樣體堵塞后鼻孔80%以上)，慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大1例(扁桃體Ⅲ度肥大，腺樣體堵塞后鼻孔90%)，過(guò)敏性鼻炎1例(鼻腔黏膜蒼白、水腫，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)水樣分泌物，檢查時(shí)患者反復(fù)揉鼻、打噴嚏)，慢性鼻竇炎1例(鼻腔內(nèi)黏膜充血，有大量膿性分泌物)，其中3例腺樣體肥大、1例慢性扁桃體炎及1例慢性鼻竇炎咽后壁可見(jiàn)分泌物附著。電子鼻咽喉鏡檢查顯示慢性鼻竇炎1例鼻竇冠狀位CT檢查顯示雙側(cè)鼻竇內(nèi)充滿(mǎn)軟組織密度影。

1.4誤診情況 本組發(fā)病初期均曾在基層醫(yī)院就診，誤診為支氣管肺炎3例，咳嗽變異性哮喘和感染性咳嗽各2例，慢性咽喉炎1例。8例中于村衛(wèi)生所誤診7例，社區(qū)門(mén)診誤診1例。誤診時(shí)間3個(gè)月～2年。8例均按誤診疾病接受過(guò)抗生素和化痰藥物等治療，療程7 d～2個(gè)月，但病情反復(fù)。

1.5確診及治療 本組入我院后先經(jīng)兒科醫(yī)師仔細(xì)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)病史、個(gè)人史及家族史后，再經(jīng)肺部聽(tīng)診及血常規(guī)、降鈣素原、呼吸道病原體、肺功能、肺部CT等檢查排除氣管及肺部疾病后，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診并行電子鼻咽喉鏡檢查，結(jié)合《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[6]確診UACS(單純慢性扁桃體炎3例，單純腺樣體肥大2例，慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大、過(guò)敏性鼻炎及慢性鼻竇炎各1例)。8例確診UACS后，6例在耳鼻喉科于全身麻醉下行扁桃體、腺樣體切除手術(shù)；1例過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏原檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)明確過(guò)敏原，給予布地奈德噴鼻及西替利嗪、孟魯司特鈉口服，療程3周；1例慢性鼻竇炎給予0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔、布地奈德噴鼻及鼻淵通竅顆粒口服，療程20 d。

1.6預(yù)后 本組治療后隨訪6～12個(gè)月，1例慢性鼻竇炎咳嗽及清嗓癥狀明顯減輕，余7例癥狀均已消失。

2 討論

2.1發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn) UACS是與鼻腔、鼻竇及咽喉等上氣道疾病相關(guān)的，以慢性咳嗽為特點(diǎn)的一類(lèi)疾病，并非特指某一種疾病。UACS在兒科門(mén)診常見(jiàn)疾病中占有較大比例，與咳嗽變應(yīng)性哮喘及感染性咳嗽共同構(gòu)成兒科咳嗽的三大病因[7-8]。UACS病因較為復(fù)雜，關(guān)于其導(dǎo)致咳嗽的原因現(xiàn)尚無(wú)確切結(jié)論，考慮與以下幾種因素相關(guān)：①鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome， PNDS)，為鼻腔和鼻竇的分泌物流向咽腔，刺激患者產(chǎn)生咳嗽癥狀，但這個(gè)稱(chēng)呼從未被廣泛接受，因?yàn)椴⒎撬械腢ACS患者都有鼻竇滴漏的情況，如咽后壁無(wú)分泌物附著或咽后壁黏膜無(wú)鵝卵石樣改變，故部分學(xué)者更愿意用“鼻炎、鼻竇炎伴咳嗽”或“副鼻竇炎支氣管炎”來(lái)描述該病，后經(jīng)學(xué)者們討論研究，建議用UACS代替PNDS，不過(guò)現(xiàn)仍有部分醫(yī)師出于習(xí)慣因素，仍使用PNDS來(lái)診斷此病[9-11]。②呼吸道炎癥因素，有研究顯示，在非過(guò)敏性疾病導(dǎo)致的慢性咳嗽中，如UACS患者氣道中可發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等參與了氣道炎癥反應(yīng)；此外，在UACS患者痰液中發(fā)現(xiàn)了一些神經(jīng)源性的炎癥介質(zhì)，而且有證據(jù)表明，UACS患者有氣道重塑情況，因此人們推測(cè)可能是氣道炎性因子刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽癥狀[12-14]。③氣道神經(jīng)敏感性增高，不同學(xué)者提出過(guò)不同的概念，如咳嗽高敏感性綜合征和感受器高反應(yīng)性(SHR)等，其本質(zhì)實(shí)際上是一樣的，即氣道的感受器敏感性增高，低劑量刺激即可引發(fā)咳嗽[7,14-15]。另有研究表明，辣椒素受體1(TRPV1)可能與神經(jīng)高敏感性相關(guān)，給予 TRPV1 抑制劑可降低SHR及咳嗽敏感性。回顧本文8例臨床資料，不難發(fā)現(xiàn)，雖然都表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，但鼻腔及咽喉癥狀亦十分明顯，其中4例出現(xiàn)鼻塞癥狀(單純腺樣體肥大2例，腺樣體肥大合并慢性扁桃體炎及過(guò)敏性鼻炎各1例)，4例發(fā)熱伴反復(fù)咽痛(單純慢性扁桃體炎3例，腺樣體肥大合并慢性扁桃體炎1例)，1例反復(fù)清嗓(慢性鼻竇炎1例)。然而，本組可能由于咳嗽癥狀過(guò)于明顯，掩蓋了鼻和咽喉伴隨癥狀，且患兒年齡偏小，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)身體不適，加之臨床醫(yī)師接診時(shí)未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，導(dǎo)致誤診發(fā)生，按誤診疾病給予藥物治療，均未能達(dá)到滿(mǎn)意效果，提示治療方向可能有偏差。本組確診后6例在耳鼻喉科接受了手術(shù)治療，可見(jiàn)腺樣體肥大及慢性扁桃體炎是導(dǎo)致UACS的重要因素。另外，過(guò)敏性鼻炎及慢性鼻竇炎雖然是常見(jiàn)的臨床疾病，但也可導(dǎo)致UACS的發(fā)生和發(fā)展，這需要臨床醫(yī)師引起重視。本組入我院后請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診并行電子鼻咽喉鏡檢查，準(zhǔn)確找到了8例導(dǎo)致UACS的具體病因，進(jìn)行針對(duì)性治療后，均取得滿(mǎn)意效果。提示只要臨床醫(yī)師找到病因，并制訂合適治療方案，UACS是可以治愈的。

2.2診斷及鑒別診斷 UACS雖然以咳嗽為主要癥狀，但多發(fā)生在白天，部分患者體位改變時(shí)咳嗽更加明顯，同時(shí)可伴上呼吸道癥狀，如發(fā)熱、鼻塞、反復(fù)咽痛、反復(fù)流清涕、反復(fù)打噴嚏或咽喉部不適；鼻腔、鼻竇及咽喉部查體常有陽(yáng)性表現(xiàn)，如鼻腔內(nèi)有膿涕、咽后壁淋巴濾泡增生明顯、咽后壁可見(jiàn)膿性分泌物附著或扁桃體過(guò)度肥大等，而鼻竇CT及電子鼻咽喉鏡可輔助診斷，同時(shí)需排除其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的反復(fù)咳嗽。UACS采用鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及孟魯司特等治療可取得不錯(cuò)效果。

本組發(fā)病初期曾誤診為支氣管肺炎3例，咳嗽變異性哮喘和感染性咳嗽各2例，慢性咽喉炎1例，故臨床上UACS需與上述疾病進(jìn)行鑒別。①支氣管肺炎患者初期可有干咳癥狀，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)咳痰和氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，兒童可伴有發(fā)熱、食欲不振等全身反應(yīng)，雙肺聽(tīng)診可聞及水泡音或濕啰音，胸部X線及CT檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)及痰培養(yǎng)等檢查可輔助診斷，抗感染治療有效。②咳嗽變異性哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頑固性干咳，通常在夜間發(fā)作，往往無(wú)喘息和胸悶等癥狀，也無(wú)咳膿痰等呼吸道感染癥狀，可通過(guò)問(wèn)診明確有無(wú)過(guò)敏史或家族史，過(guò)敏原檢測(cè)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可輔助診斷，抗感染治療無(wú)效，但抗哮喘藥物診斷性治療有效。③感染性咳嗽患者往往有呼吸道感染病史，且多已治愈，咳嗽往往無(wú)痰或者少痰，持續(xù)數(shù)周后有自愈的可能性，胸部X線及CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，短期使用中樞止咳藥或抗組胺藥有效。④慢性咽喉炎患者往往無(wú)明顯咳嗽癥狀，多為咽部不適，如異物感和堵塞感等，電子喉鏡可發(fā)現(xiàn)咽喉部黏膜慢性充血，其余部位無(wú)明顯異常，肺部及氣管無(wú)炎癥反應(yīng)。

2.3誤診原因分析 ①基層兒科醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足[16-17]，甚至部分醫(yī)師從未聽(tīng)過(guò)此病，遇及咳嗽患者時(shí)首先想到肺部和氣管炎癥性疾病，給予相關(guān)治療后，若效果欠佳，常建議患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就診。本組均曾在基層醫(yī)療單位誤診。②由于基層兒科醫(yī)師對(duì)耳鼻喉科疾病了解甚少[18-19]，在診療過(guò)程中，常忽略多學(xué)科診療，未能請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診;同時(shí)在查體過(guò)程中，未能檢查患兒鼻腔和咽喉情況，易導(dǎo)致誤診。③基層醫(yī)院缺乏相關(guān)檢查設(shè)備或接診醫(yī)師對(duì)相關(guān)檢查設(shè)備使用經(jīng)驗(yàn)不足。基層兒科醫(yī)師對(duì)于患兒的檢查常局限于雙肺的聽(tīng)診或叩診，最多行胸部X線檢查，由于醫(yī)院缺乏電子鼻咽喉鏡及胸部CT等檢查設(shè)備，對(duì)其檢查經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)識(shí)不到其重要性，甚至對(duì)相關(guān)檢查結(jié)果沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)，也易導(dǎo)致誤診。④接診醫(yī)生缺乏對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者轉(zhuǎn)院后對(duì)其病情變化及后續(xù)在上級(jí)醫(yī)院的診療過(guò)程沒(méi)有做到及時(shí)了解，導(dǎo)致病歷資料缺失，從而對(duì)該病沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)。⑤治療方案往往“大而全”，即大劑量使用藥物和使用能想到的全部藥物。本組8例療程均在1周以上，使用過(guò)的藥物包括但不限于抗生素、祛痰藥、中成藥甚至自制藥等，這種“大而全”的方案有時(shí)確實(shí)能起到一定療效，但往往治標(biāo)不治本，由于不是對(duì)因治療，患者停藥后會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)，而基層醫(yī)院醫(yī)師常對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，僅看到確有一定療效，便仍堅(jiān)持之前的治療方案，易導(dǎo)致誤診情況發(fā)生。

2.4防范誤診措施 加強(qiáng)基層兒科醫(yī)師對(duì)UACS的認(rèn)識(shí)，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，提高對(duì)其診斷率。兒科醫(yī)師應(yīng)了解兒童咳嗽的幾個(gè)主要病因，并加以鑒別診斷。臨床遇及類(lèi)似本文患兒，在診療過(guò)程中可請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診，共同尋找慢性咳嗽的病因，并借助相關(guān)檢查設(shè)備以提高診斷正確率。若臨床遇及類(lèi)似本文患兒針對(duì)肺部和氣管進(jìn)行抗感染治療但效果欠佳時(shí)需要考慮到UACS，積極尋找可能的病因。另外，醫(yī)院可建立患者隨訪制度，通過(guò)不間斷對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提高臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，UACS病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，而患兒往往首先就診于兒科，易導(dǎo)致誤診。提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)，及時(shí)行相關(guān)檢查和專(zhuān)科會(huì)診，仔細(xì)鑒別診斷，或可減少或避免該病誤診誤治。