多參數磁共振成像聯合LI-RADS分級在小肝癌中的診斷價值及臨床意義

崔 瀟，崔 冰

原發性肝癌為臨床常見的肝臟系統惡性腫瘤，其中單發結節直徑<3 cm或2個結節直徑之和≤3 cm時稱為小肝癌(SHCC)[1]。報道顯示，SHCC為早期肝癌，病灶體積較小，生長較為緩慢，隨病情進展，患者可出現黃疸、肝區疼痛、腹水、乏力等癥狀，從而提升了治療難度及病死風險，對患者生命安全造成嚴重威脅[2-3]。因此，積極探討SHCC早期診斷方法，有利于臨床控制病情進展、改善預后。隨影像學技術的不斷發展，MRI可通過多方位、多參數成像進行早期篩查，具有較高軟組織分辨率，能有效觀察肝臟形態、病理改變等信息，其中多參數磁共振成像(Mp-MRI)可從細胞水平、腫瘤形態及微循環灌注等方面綜合判斷腫瘤性質[4-5]。肝臟影像報告和數據管理系統(LI-RADS)可對肝臟病灶危險程度進行分級，進一步提高影像學描述的準確性及報告書寫標準性[6]。但臨床鮮有關于上述二者聯合應用于肝癌診斷的相關研究?；诖?，本研究試分析Mp-MRI聯合LI-RADS分級在SHCC中的診斷價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年6月—2019年4月病灶直徑≤3 cm的肝臟局灶性病變128例作為研究對象，其中男75例，女53例；年齡31～72(58.72±5.84)歲;體質量指數20.3～25.5(23.12±1.05)kg/m2；病灶直徑0.85～2.74(2.12±0.21)cm。納入標準：符合SHCC診斷標準：單個結節直徑≤3 cm，癌結節數目≤2個，且各結節直徑之和≤3 cm[7]；可接受本研究檢查方案，并于入組前2周行多排螺旋CT及MRI檢查；患者及家屬知曉本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：妊娠期婦女；合并其他惡性腫瘤者；對本研究造影劑過敏者；合并精神異常或檢查依從性較差者；合并全身性感染、自身免疫性疾病者；伴心血管疾病及門靜脈血栓形成者；肝轉移瘤及肝海綿狀血管瘤者；凝血功能障礙、造血系統疾病者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2MRI檢查方法 所有患者采用美國GE 3.0T型MRI掃描儀進行檢查，檢查前禁食6～8 h，先行肝臟區常規平掃后再行增強掃描。常規MRI平掃序列：冠狀位T2WI采用單次激發快速自選回波序列，橫軸位T1WI采用肝臟容積加速三維采集序列，橫軸位T2WI呼吸觸發快速自選回波序列，橫軸位擴散加權成像(DWI)采用呼吸觸發自選平面回波序列，b值選取800、1000 s/mm2，動態增強MRI序列為橫軸位T1WI動態增強序列(LAVA-XV5)、冠狀位T1WI增強序列(3D-LAVA)，采用雙筒高壓注射器注射造影劑釓貝葡胺注射液0.2 ml/kg，流速為2.5 ml/s，注射完畢后采用生理鹽水20 ml沖洗輸液管，于造影劑注射15 s后行動脈早期、晚期掃描，平均掃描時間為每期10 s，50 s后行門脈早期、門脈期掃描，無須間隔，平均掃描時間為每期10 s，120 s后行平衡器掃描，掃描時間為10 s。采用AW 4.6后臺工作軟件進行圖像處理，測量增強率(ER)、脂肪分數(FF)、表觀擴散系數(ADC)、最大下降斜率(MSD)、最大上升斜率(MSI)、平均強化時間(MET)。

1.3LI-RADS分級標準 根據MRI檢查提示肝癌細胞可疑性大小進行LI-RADS分級[8]。LR-1：具有典型良性病變的影像學表現，或經隨訪自然消失的病灶，確診為良性病變；LR-2：影像學表現為良性病變，但無法明確診斷，大概率為良性病變；LR-3：排除LR-1、LR-2及LR-5后，肝癌與良性病變可能性各為50%；LR-4：影像學表現為肝癌病變，但無法明確診斷；LR-5：影像學表現為肝癌病變，并經手術、病理活檢確診。本研究以LR-1、LR-2、LR-3作為陰性，LR-4、LR-5作為陽性。

1.4觀察指標 ①以病理檢查結果為金標準，統計LI-RADS分級結果；②比較SHCC與非SHCC患者Mp-MRI參數(ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET)；③分析LI-RADS分級與Mp-MRI參數的相關性；④分析Mp-MRI、LI-RADS分級單獨及聯合應用對SHCC的診斷價值。

2 結果

2.1病理診斷結果 病理檢查顯示，128例中有80例SHCC、48例非SHCC，非SHCC中包含肝硬化再生性結節28例、肝異型增生性結節13例、肝局灶性結節性增生7例。

2.2LI-RADS分級結果 LI-RADS分級顯示，128例中21例為LR-1，12例為LR-2，16例為LR-3，31例為LR-4，48例為LR-5。其中陽性79例、陰性49例、假陽性9例、假陰性10例。

2.3SHCC與非SHCC患者Mp-MRI參數 以病理檢查結果為金標準，SHCC患者ER、ADC、MSI、MET低于非SHCC患者，FF、MSD高于非SHCC患者(P<0.01)，見表1。

表1 SHCC與非SHCC患者Mp-MRI參數比較

2.4Mp-MRI參數與LI-RADS分級的相關性 Spearman相關性分析顯示，Mp-MRI參數ER、ADC、MSI、MET與LI-RADS分級呈負相關(r=-0.497、-0.541、-0.419、-0.528，P<0.01)，FF、MSD與LI-RADS分級呈正相關(r=0.506、0.435，P<0.01)。

2.5Mp-MRI參數、LI-RADS分級診斷SHCC的價值分析 ROC曲線分析顯示，Mp-MRI參數ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET、LI-RADS分級診斷SHCC的AUC分別為0.764、0.753、0.756、0.804、0.817、0.813、0.844。見表2、圖1。

表2 Mp-MRI參數、LI-RADS分級診斷SHCC的價值分析

圖1 Mp-MRI參數、LI-RADS分級診斷SHCC的ROC曲線

2.6Mp-MRI聯合LI-RADS分級診斷SHCC的價值分析 將Mp-MRI參數ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET、LI-RADS分級進行二元Logistic回歸擬合，返回預測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量，獲取聯合診斷的AUC為0.926(95%CI：0.866，0.964)，約登指數為0.725，敏感度為85.00%，特異度為87.50%，優于各參數單獨診斷。見圖2。

圖2 Mp-MRI聯合LI-RADS分級診斷SHCC的ROC曲線

3 討論

肝癌為消化系統惡性腫瘤，具有較高的發病率及病死率，多數由肝硬化進展而來，對患者生命安全造成嚴重威脅[9-13]。相關數據表明，肝癌位居我國惡性腫瘤的第二位，進展期肝癌5年存活率<12%，但SHCC 5年存活率可為50%～60%[14-18]。由于中晚期肝癌預后較差，因此早期對SHCC進行有效診斷，有利于臨床及時制定干預方案，從而提高患者遠期生存率。

影像學檢查為目前臨床評估、篩查肝癌的重要方法，其中MRI可通過觀察病灶形態信號特征及強化特點，從而評估其性質及分化程度，且隨臨床MRI掃描序列的增多及肝細胞特異性造影劑的應用，為臨床早期篩查提供了依據[19-24]。報道顯示，MRI圖像參數能有效反映病灶異質性，其能量、相關性與異質性呈反比，熵參數與異質性呈正比，由于肝癌組織結構較為復雜，MRI圖像參數呈異常表達，能準確反映病灶結節異質性[25]。本研究結果顯示，SHCC患者ER、ADC、MSI、MET低于非SHCC患者，FF、MSD高于非SHCC患者，據此可推測Mp-MRI可反映病灶各階段特征，有利于臨床早期診斷。MRI增強掃描可評估血管通透性、血管新生情況及組織血流灌注，經造影劑分布、清除情況可反映病灶范圍、大小等信息，而肝癌組織新生血管較多，可影響造影劑分布，故增強掃描結果與正常組織存在顯著差異[26]。研究表明，Mp-MRI定量參數中MSI、MSD可反映病灶微循環血流量、血供速度等，MET可反映肝臟組織內造影劑通過時間，其水平與血流速度、血管數量呈負相關，因肝癌組織血流速度快、血供多，因此可通過上述參數鑒別評估腫瘤性質[27]。肝癌不同階段組織內成分存在顯著差異，隨細胞密度不斷增加，結節內脂肪含量先提高后降低，肝細胞表面受體表達不斷減少，因此注入造影劑行增強掃描后可通過定量參數明確血流動力學信息[28]。KIM等[29]研究發現，通過Mp-MRI定量參數觀察肝癌患者脂肪沉積情況診斷肝癌的敏感度為18.25%，特異度為91.75%，通過與假包膜征象聯合診斷的特異度可達100.00%，進一步證實了Mp-MRI對于SHCC的診斷價值。筆者認為，Mp-MRI定量參數中ER可有效反映肝細胞表面受體表達情況，FF與肝癌結節中脂肪水平密切相關，ADC值可評估組織水分子擴散受限程度，而不同階段組織成分差異顯著，且細胞密度顯著升高[30]。因此，上述定量參數均可為臨床早期診斷SHCC提供參考。

肝癌可根據典型影像學表現進行診斷，但非標準化影像學報告存在弊端，不利于臨床早期篩查診斷[31]。LI-RADS分級為近年來用于標準化肝癌高危人群CT或MRI報告描述的分級系統，目前已廣泛應用于臨床，相較于非標準化報告易于理解，可有效提高診斷準確率[32]。本研究以病理檢查結果為金標準，經LI-RADS分級診斷后發現陽性79例、陰性49例、假陽性9例、假陰性10例，提示LI-RADS分級對于SHCC具有一定的診斷價值，漏診、誤診率較低。ZHONG等[33]研究發現，LI-RADS分級對于原發性肝細胞癌具有較高的診斷準確率。此外，本研究經相關性分析發現，Mp-MRI參數與LI-RADS分級具有顯著相關性?；谏鲜鲅芯拷Y果，本研究采用ROC曲線分析二者診斷SHCC的價值，結果發現Mp-MRI參數ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET及LI-RADS分級診斷SHCC的AUC均>0.6，聯合診斷的AUC為0.926，優于單一參數診斷。

綜上，Mp-MRI、LI-RADS分級對于SHCC均具有一定的診斷價值，臨床可通過二者聯合應用進行早期篩查診斷，以制定相應干預方案，改善患者預后。