腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術對Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂治療效果、肛門功能的影響

吳國慶，劉志新，司宇光，王曉鋒

直腸脫垂是臨床常見肛腸疾病，主要由于直腸、肛管及乙狀結腸下段位移所致，占所有肛腸疾病的0.4%～2.1%，不僅會發生感染、出血等癥狀，還會誘發排便失禁、肛門功能障礙，嚴重降低患者生活質量[1-2]。既往臨床多采取保守治療，但治療后Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者易出現直腸反復脫垂現象，從而導致陰部神經損傷，增加并發癥發生風險，故近年來臨床主張以手術治療為主。提高療效、減少并發癥、促進肛門功能恢復、降低復發風險是臨床手術治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂的主要目的[3-4]。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優勢，越來越多地應用于結直腸疾病的外科治療中，受到臨床廣泛關注[5]。但關于腹腔鏡手術在直腸脫垂中的應用價值仍缺乏循證依據。為此，本研究嘗試探討腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術對Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂療效、肛門功能的影響，旨在為臨床制定手術方案提供數據支持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年2月—2021年12月Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂90例，按照手術方案的不同分為腹腔鏡組和常規組各45例。2組年齡、性別、發病原因、病程、直腸脫垂分度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者一般資料比較

1.2選取標準 納入標準：經結腸鏡或直腸鏡檢查確診為直腸脫垂；符合《直腸脫垂診治指南》中Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂診斷標準[6]；具備手術指征；首次接受手術治療；臨床資料完整。排除標準：伴有直腸腫瘤、直腸炎或潰瘍性結腸炎者；合并凝血功能障礙者；存在心肝腎功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性；合并精神疾病或認知功能障礙者；無法耐受手術或存在手術禁忌證者。

1.3治療方法

1.3.1腹腔鏡組：腹腔鏡組采用腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術治療。氣管插管全麻，患者取截石位，建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于臍部、右側麥氏點各放置1個Trocar(10 mm)，于左、右腹直肌外側緣平臍處各放置1個Trocar(5 mm)，置入腹腔鏡及操作器械，腹腔鏡下探查直腸脫垂程度、盆底腹膜松弛情況，調整患者體位，上推小腸至上腹部，充分顯露直腸、乙狀結腸及盆腔，確認進入骶前間隙的位置及需切除直腸、乙狀結腸的范圍。提起直腸，銳性分離(超聲刀)直腸后壁至尾骨尖、前壁至陰道后壁肛提肌邊緣或精囊、兩側至側韌帶平面，后逐漸向上靠近乙狀結腸腸管，游離處理部分降乙狀結腸系膜，采用直線切割縫合器于肛提肌水平以上(距肛緣5～10 cm)閉合離斷直腸，經右下腹穿刺點做一長約3.5 cm的縱行切口，提出直腸遠端斷端，切除部分直腸和乙狀結腸，經肛門置入吻合器，行結直腸端端吻合，明確切割圈完整性，適度提拉直腸，縫合固定直腸后壁與骶筋膜，前壁于直腸子宮或直腸膀胱返折處與已切開的盆腔陷凹橫向縫合，完成直腸懸吊。

1.3.2常規組：常規組采取常規開腹直腸前切除術。氣管插管全麻，患者取截石位，做下腹正中切口，逐層進入腹腔，直視下探查直腸脫垂程度、盆底腹膜松弛情況，手術操作要點同腹腔鏡組。

2組術后均給予禁食水、腸外營養、補液、預防感染等常規措施，術后24 h內拔除尿管，并囑患者術后5 d內臥床休息，避免劇烈運動。

1.4觀察指標 ①參考《直腸脫垂診治指南》[6]判定2組臨床療效。直腸脫出、下墜感、排便不盡等臨床癥狀全部消失，直腸指檢、肛管測壓正常為痊愈；臨床癥狀基本消失，直腸指檢、肛管測壓無明顯異常為顯效；臨床癥狀有所改善，直腸指檢、肛管測壓略有異常為好轉；臨床癥狀及直腸指檢、肛管測壓結果無改善為無效。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)/總例數×100%。②比較2組手術時間、術中出血量、術后排便時間、住院時間。③比較2組手術前后圍術期應激指標。分別于術前及術后1、3、5 d采集2組清晨空腹靜脈血4 ml，離心取上清液，采用化學發光免疫法檢測血清去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)水平。④比較2組術前、術后3個月肛門功能。采用ZGJ-D2型智能雙導肛腸壓力檢測儀(安徽合肥微機所)測定直腸最大耐受量、直腸感覺閾值、肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(AMCP)。⑤比較2組術前、術后3個月Wexner便秘、肛門失禁評分，其中便秘評分0～30分，分值越高提示便秘越嚴重；肛門失禁評分0～20分，分值越高提示肛門失禁越嚴重[7]。⑥比較2組肛門出血、肛門墜脹、尿潴留、下腹脹痛等并發癥發生情況。

2 結果

2.1治療效果 腹腔鏡組總有效率與常規組比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者治療效果比較[例(%)]

2.2圍術期指標 腹腔鏡組術中出血量少于常規組，手術時間、術后排便時間、住院時間短于常規組(P<0.01)，見表3。

表3 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術期指標比較

2.3圍術期應激指標 2組術前血清NE、Cor、PGE2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平呈先升高后下降趨勢(P<0.05)；腹腔鏡組術后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平低于常規組(P<0.05)。見表4～6。

表4 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術期去甲腎上腺素水平比較

表5 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術期皮質醇水平比較

表6 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者圍術期前列腺素E2水平比較

2.4手術前后肛門功能 2組術前直腸最大耐受量、直腸感覺閾值、ARP、AMCP比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，2組直腸最大耐受量、直腸感覺閾值較術前下降，ARP、AMCP較術前升高，且腹腔鏡組直腸最大耐受量、直腸感覺閾值低于常規組，ARP、AMCP高于常規組(P<0.05，P<0.01)。見表7。

表7 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者手術前后肛門功能比較

2.5手術前后Wexner便秘、肛門失禁評分 2組術前Wexner便秘、肛門失禁評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月2組Wexner便秘、肛門失禁評分較術前下降，且腹腔鏡組低于常規組(P<0.05，P<0.01)。見表8。

表8 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者手術前后Wexner便秘、肛門失禁評分比較分)

2.6并發癥 腹腔鏡組并發癥總發生率低于常規組(P<0.05)，見表9。

表9 2組Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者并發癥比較[例(%)]

3 討論

直腸脫垂多發生于兒童、經產婦、老年體弱者，近年直腸脫垂發病率呈逐年升高趨勢，發病人群呈年輕化趨勢，防治形勢逐漸嚴峻[8-9]。臨床實踐證實，若未得到及時有效治療，長期直腸脫垂會導致肛門狹窄、壞死或功能喪失，明顯影響患者身心健康[10-11]。因此，積極探索較為安全可靠的治療方案具有重要意義。

常規手術分為經會陰與經腹兩種途徑，前者雖有創傷小的優勢，但術后復發風險高；后者療效確切，術后復發率低，但手術創傷大，術后并發癥發生風險較高，患者接受度不高。二者各有利弊，均不適宜作為最佳術式[12-13]。腹腔鏡手術因具有微創、痛苦小、恢復快等特點成為臨床關注的熱點[14]。梁政和欒金芳[15]報道指出，腹腔鏡手術治療成人完全性直腸脫垂能取得與開腹手術相當的效果。本研究也發現，腹腔鏡組總有效率與常規組無明顯差異，術中出血量少于常規組，手術時間、術后排便時間、住院時間短于常規組，說明腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者不僅能取得確切效果，還可優化手術情況，加快術后康復進程。

分析上述結果原因：①通過切除部分增厚的直腸、冗長的乙狀結腸，解除了腸內容物通過障礙，切除后懸吊固定直腸，恢復了直腸正常的生理彎度，從而促進便秘、直腸下墜、脫出等臨床癥狀改善，能保障手術治療效果，減少術后復發；②微創優勢，在腹腔鏡下可放大局部手術視野，使得術中操作更精準，從而避免不必要的周圍血管及組織損傷，減少術中出血量，縮短手術時間；③Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者通常直腸系膜松弛、直腸前間隙寬大，能為腹腔鏡下手術操作提供有利條件，且術中采取雙吻合技術，可避免腹腔鏡下難以做腸管端端吻合的問題，在防止開放吻合導致污染的同時能有效提高手術效果；④術中通過重建、抬高盆底腹膜修復Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者伴有的解剖缺陷，能加快盆底功能、肛門功能的恢復[16-17]。

肛門功能是直腸脫垂患者術后康復情況評估的重要部分[18]。本研究結果發現，術后3個月腹腔鏡組直腸最大耐受量、直腸感覺閾值及Wexner便秘、肛門失禁評分低于常規組，ARP、AMCP高于常規組，提示腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術能顯著改善Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者肛門功能。推測原因，主要是由于手術通過切除部分直腸乙狀結腸、懸吊固定直腸及修復直腸解剖缺陷，能促進術后肛門功能恢復，且利用腹腔鏡技術進行術中分離、切除等操作時能避免直腸周圍括約肌損傷，從而進一步加快肛門功能恢復[19]。本研究結果還顯示，腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術能顯著降低并發癥發生率，應該與腹腔鏡手術切口小、術中操作更精細準確、對腹腔臟器牽拉較輕、對周圍血管與組織干擾較少等有關[20]。

手術創傷應激指標可有效反映手術所造成的創傷程度，其中NE屬于神經遞質，由腎上腺素神經末梢、腦內交感節后神經元合成分泌，在機體受到創傷后會過量表達；Cor由11-脫氧皮質醇生成，經由11β-羥化酶在腎上腺皮質線粒體中發揮作用，是一種常見的應激激素；PGE2是疼痛刺激因子，主要通過降低機體疼痛閾值，增加主觀疼痛感受，在創傷后顯著表達[21-22]。本研究數據表明，腹腔鏡組術后1、3、5 d血清NE、Cor、PGE2水平低于常規組，可見腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術所造成的創傷應激反應較輕。分析原因，腹腔鏡手術具有微創優勢，無須大切口即可完成手術操作、術中損傷范圍小、程度輕，因此能明顯減輕手術創傷應激反應，減少術后NE、Cor、PGE2等應激激素產生。

綜上，腹腔鏡下直腸乙狀結腸部分切除術應用于Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂患者的療效與開腹手術相當，可優化手術，減輕手術應激，促進術后康復，改善肛門功能，降低并發癥發生風險。不足之處：作為回顧性研究，本文未對患者術后直腸脫垂復發情況進行隨訪統計，今后需做深入探討與分析。