改良金屬網格定位器MIPPSF術與傳統OPSF術治療無神經癥狀單椎體胸腰椎骨折患者的臨床對比研究

馬繼征 王少純 王許可

1)河南宜陽縣中醫院骨傷科 宜陽 471600;2)河南省洛陽正骨醫院鄭州院區脊柱外一科 鄭州 450000;3)河南省洛陽正骨醫院鄭州院區脊柱微創一科 鄭州 450000

胸腰椎骨折(thoracolumbar fractures，TF)為骨科臨床的常見病，多由外力擠壓、撞擊所致，臨床表現多為胸腰部畸形及疼痛等，嚴重影響患者的身心健康[1-3]。傳統開放椎弓根螺釘內固定術(open pedicle screw fixation，OPSF)療效顯著，但創傷較大[4]。近年來，隨著微創技術的發展，改良金屬網格定位器經皮微創椎弓根螺釘內固定術(minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation，MIPPSF)因具有切口小、術后恢復快等優勢，已廣泛用于治療無神經癥狀的單椎體TF。我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討改良金屬網格定位器MIPPSF術與傳統OPSF術治療無神經癥狀TF患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會批準，納入2019-01—2021-12于我院骨傷科行手術治療的無神經癥狀單椎體TF患者。 納入標準：(1)均依據病史、臨床表現以及X線、CT檢查確診[5]。(2)椎體前緣高度丟失≥1/3，椎管受累≤1/3，椎管內占位<1/10，病椎壓縮1/3～2/3。無神經及脊髓損傷。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)重要器官嚴重器質性病變、凝血功能不全、自身免疫性疾病，以及惡性腫瘤患者。(2)認知功能障礙，依從性差的患者。(3)病理性骨折。根據手術方式不同將患者分為MIPPSF組和OPSF組。

1.2方法氣管插管全麻，患者取俯臥位，過伸體位復位椎體骨折。C型臂X線機透視定位傷椎，常規消毒、鋪巾。OPSF組：以傷椎為中心作長約12 cm后正中切口，依次切開，分離椎旁肌于棘突上附著處，剝離椎旁肌，直視下置入適宜椎弓根螺釘，預彎安裝連接棒，將復位處撐開，擰緊尾帽。C型臂X線機透視明確螺釘位置及復位滿意，沖洗切口，嚴密止血，留置負壓引流管，縫閉切口。MIPPSF組：以傷椎為中心，傷椎上下椎體椎弓根投影處放置改良金屬網格定位器定位。C型臂X線機透視下，將4枚導針經傷椎上下椎弓根穿刺至椎體，以導針為中心作長約4個2 cm切口。采用擴張器沿導針鈍性分離肌纖維，置入工作套筒，于傷椎上下鄰近椎體處擰入椎弓根螺釘。將連接棒在上位螺釘切口位置置入椎弓根螺釘U形槽。擰緊連接棒一端尾帽，用復位器將復位處撐開。而后擰緊另一端尾帽。C型臂X線機透視明確螺釘位置及復位滿意，縫閉切口。2組術后均常規予以抗感染、止痛等治療。

1.3觀察指標(1)圍術期指標(切口總長度、手術時間、術中出血量、住院時間)。(2)術前、術后6 h取患者晨空腹靜脈血4 mL，室溫凝固，3 000 r/min轉速離心10 min，分離取上層血清。以放射免疫法檢測促腎上腺皮質激素(ACTH)，以酶聯免疫吸附法測定皮質醇(Cor)，以化學發光免疫法測定醛固酮(ALD)等創傷應激因子水平。(3)術前，術后第3天、術后第7天的視覺模擬評分法(VAS)評分(計0～10分，分值越低疼痛感越輕)[6]。(4)術前，術后第7天、術后1個月傷椎前緣高度及傷椎Cobb角。

2 結果

2.1基線資料研究期間共納入符合納排標準的患者104例，每組52例。2組患者的基線資料差異無統計學意義，見表1(P>0.05)。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標MIPPSF組患者的切口總長度、手術時間、住院時間均短于OPSF組，術中出血量少于OPSF組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3創傷應激因子2組患者術前的血清ACTH、ALD、Cor水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后6 h 2組患者的血清ACTH、ALD、Cor水平均較術前升高，但MIPPSF組患者的水平低于OPSF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后創傷應激因子水平比較

2.4VAS評分術前2組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天、第7天2組患者的VAS評分均低于術前，其中MIPPSF組患者顯著低于OPSF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的VAS評分比較分)

2.5傷椎前緣高度、Cobb角2組患者術后第7天、術后1個月時傷椎前緣高度和Cobb角均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)；但2組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后的傷椎前緣高度、傷椎Cobb角比較

3 討論

近年隨著我國交通事業快速發展，TF發生率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質量[7-8]。本研究前瞻性納入近年來于我科行手術治療的無神經癥狀單椎體TF患者，探討了改良金屬網格定位器MIPPSF術與傳統OPSF術的治療效果。結果顯示，MIPPSF組患者的切口總長度、手術時間、住院時間均短于OPSF組，術中出血量少于OPSF組，差異均有統計學意義。術后6 h 2組患者的血清ACTH、ALD、Cor水平均較術前升高，但MIPPSF組患者的水平低于OPSF組，差異有統計學意義。術后第3天、第7天2組患者的VAS評分均低于術前，其中MIPPSF組患者顯著低于OPSF組，差異有統計學意義。2組患者術后第7天、術后1個月時的傷椎前緣高度和Cobb角均較術前改善，差異有統計學意義；但2組差異均無統計學意義。分析其主要原因為：(1)應用改良金屬網格定位器，可提高椎弓根穿刺精準度[9]。(2)手術可對機體產生二次創傷，致使交感神經興奮，造成機體應激因子紊亂。血清Cor、ALD可參與機體應激，為應激因子反應最為靈敏的指標；而血清ACTH屬神經激素，能調控血清Cor等因子分泌，致使腎上腺軸興奮，其表達和機體創傷應激程度呈正相關[10]。改良金屬網格定位器MIPPSF術的切口總長度較短，術中無需廣泛剝離椎旁肌，不但可有效減少對周圍肌肉和神經組織的牽拉和損傷，而且有利于減少術中出血量、減輕機體的創傷應激和患者術后的疼痛感。但術中需注意，定位傷椎、放置改良金屬網格定位器時，需用3M貼膜將其固定于術區皮膚，網格需折彎，并以血管鉗夾持輔助定位。待導針置入后，將定位器取下，以避免對椎弓根螺釘置入、建立經皮通道產生不良影響。

改良金屬網格定位器MIPPSF術與傳統OPSF術治療無神經癥狀單椎體TF患者，均能有效改善傷椎前緣高度及傷椎Cobb角，但前者圍術期指標更優，機體手術創傷應激反應和術后疼痛程度輕。仍需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。