損傷控制技術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于脛腓骨開(kāi)放性骨折手術(shù)的臨床價(jià)值研究

羅冰

河南南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診外科 南陽(yáng) 473000

脛腓骨骨折多由直接或間接暴力所致，可引起骨折部位疼痛、腫脹及下肢功能障礙。手術(shù)為治療脛腓骨骨折的主要手段，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是臨床最常用的術(shù)式[1-2]。但脛腓骨開(kāi)放性骨折常伴有嚴(yán)重的組織損傷，處理難度較大、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。損傷控制技術(shù)是一種外科新理念，強(qiáng)調(diào)在第一時(shí)間控制損傷，待病情好轉(zhuǎn)后再酌情二期手術(shù)，可避免過(guò)度應(yīng)激或生理紊亂對(duì)病情的影響[5-6]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期干預(yù)措施，減輕圍術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)74例行手術(shù)治療的脛腓骨開(kāi)放骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討損傷控制技術(shù)聯(lián)合ERAS理念的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-11我院收治的74例脛腓骨開(kāi)放骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折部位出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，骨折端穿出皮膚。(2)均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診。(3)無(wú)精神疾病史，認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能不全、凝血功能異常。(2)閉合性骨折、病理性骨折。(3)有患肢手術(shù)史。按不同手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，各37例。2組患者的性別、年齡、骨折原因等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)。C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折。保持髖關(guān)節(jié)屈曲45°，踝關(guān)節(jié)處于中立位。于髕骨內(nèi)側(cè)下緣、脛骨結(jié)節(jié)上方2 cm作4～5 cm縱切口，逐層分離。于脛骨結(jié)節(jié)上方、脛骨平臺(tái)下方1 cm處，以骨錐向下穿透骨皮質(zhì)，逐級(jí)擴(kuò)髓。將適宜的髓內(nèi)釘置入骨折遠(yuǎn)端。近端及遠(yuǎn)端在瞄準(zhǔn)器輔助下將2枚螺釘交鎖固定。再次透視滿(mǎn)意后關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。觀察組應(yīng)用損傷控制技術(shù)聯(lián)合FTS理念實(shí)施手術(shù)：(1)早期簡(jiǎn)化處理。患者入院后即給予容量復(fù)蘇、抗感染等對(duì)癥處理。麻醉完成后進(jìn)行清創(chuàng)，將異物、失活組織全部清除，盡量保留大塊骨片及四周軟組織。(2)復(fù)位固定。患者仰臥，在C型臂X線機(jī)透視下軸向牽引患肢，糾正骨折端短縮、移位。經(jīng)骨折近遠(yuǎn)端垂直骨面各穿入2根固定針，并穿過(guò)對(duì)面骨皮質(zhì)0.5 cm。安裝外固定支架，再次手法牽引、整復(fù)，直至透視滿(mǎn)意。將螺母鎖緊，固定骨折。(3)復(fù)蘇。固定后將患者送回病房予以復(fù)蘇處理，包括糾正通氣障礙、凝血功能異常，并抬高患肢，定期消毒釘?shù)馈?4)二期手術(shù)。待患者全身情況及局部軟組織顯著改善后，酌情實(shí)施髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。(5)圍術(shù)期管理。患者入院后即在ERAS理念下開(kāi)展術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo)，予以多模式鎮(zhèn)痛，增加患者舒適度。術(shù)中以短效麻醉藥物為主實(shí)施麻醉，優(yōu)化循環(huán)容量、改善組織灌注，并做好保溫工作。術(shù)后4～6 h進(jìn)食半流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者開(kāi)展床上功能訓(xùn)練，盡早下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)(1)應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后24 h，采集患者的空腹靜脈血3 mL，離心后，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。(2)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：包括疼痛、活動(dòng)度、功能3個(gè)維度，總分100分，得分越高則功能越好。采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的日常生活能力：總分100分，得分越高則生活能力越好。(3)隨訪期間的并發(fā)癥：感染、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等。(4)末次隨訪，參考Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果：量表總分為100分，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。優(yōu)為>90分，良為81～90分，可為71～80分，差為≤70分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

2 結(jié)果

2.1應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)2組患者術(shù)前的NE、Cor水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，2組患者的NE、Cor水平均較術(shù)前升高，但觀察組患者的NE、Cor水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2膝關(guān)節(jié)功能及日常活動(dòng)能力2組患者術(shù)前的HSS評(píng)分、BI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者的HSS評(píng)分、BI評(píng)分均較術(shù)前升高，其中觀察組患者的HSS評(píng)分、BI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能及日常活動(dòng)能力評(píng)分比較分)

2.3并發(fā)癥隨訪期間觀察組發(fā)生感染1例、骨折延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(2/37)；對(duì)照組發(fā)生感染5例、骨折延遲愈合2例、關(guān)節(jié)功能障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%(8/37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.163，P=0.041)。

2.4臨床療效末次隨訪，觀察組的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組療效比較 [n(%)]

3 討論

開(kāi)放性脛腓骨骨折病情復(fù)雜，多由交通事故、沖撞、砸傷等直接或間接暴力所致，可引起局部疼痛、腫脹、畸形等。暴力過(guò)大時(shí)，骨折端容易刺破皮膚，形成開(kāi)放性骨折，并可造成神經(jīng)、血管，以及周?chē)浗M織嚴(yán)重?fù)p傷，因此需及時(shí)治療，以避免發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。手術(shù)有利于骨折解剖復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合，是目前臨床治療開(kāi)放性脛腓骨骨折的重要方式[9]。手術(shù)方式及時(shí)機(jī)與治療效果密切相關(guān)。

患者入院后即完善相關(guān)檢查，并實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)，可及時(shí)矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，解除骨折壓迫，恢復(fù)脛腓骨的解剖結(jié)構(gòu)。但忽視了患者的全身情況和骨折對(duì)周?chē)堋⑸窠?jīng)等組織造成嚴(yán)重?fù)p傷；若此時(shí)手術(shù)可進(jìn)一步加劇機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響患者術(shù)后順利康復(fù)。損傷控制技術(shù)是一種外科新理念，其著重關(guān)注患者的目前病情，核心是控制危重患者病理及生理學(xué)的危急狀態(tài)[10-11]。將這種外科新理念應(yīng)用于脛腓骨開(kāi)放性骨折的手術(shù)中，把治療過(guò)程分解為早期簡(jiǎn)化處理、復(fù)蘇、二期手術(shù)等多個(gè)階段。早期簡(jiǎn)化處理是依據(jù)患者的具體情況予以容量復(fù)蘇、抗感染、清創(chuàng)等，先穩(wěn)定患者的病情，避免機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)；之后再采取創(chuàng)傷小、固定方便、手術(shù)時(shí)間短，且不會(huì)影響髓內(nèi)及骨折局部血液供應(yīng)的臨時(shí)外固定。經(jīng)復(fù)蘇處理，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、骨折周?chē)浗M織情況等改善后，再酌情實(shí)施二期手術(shù)，以減輕機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。在損傷控制技術(shù)基礎(chǔ)上，融入ERAS理念，優(yōu)化圍術(shù)期一系列干預(yù)措施，通過(guò)術(shù)前宣教、心理輔導(dǎo)等干預(yù)，改善患者的不良心理，使其積極配合醫(yī)護(hù)工作，確保手術(shù)順利開(kāi)展。術(shù)中加強(qiáng)體溫管理措施和控制性輸液，有助于避免術(shù)中發(fā)生低體溫，確保機(jī)體正常代謝。術(shù)后指導(dǎo)患者飲食和開(kāi)展床上功能訓(xùn)練，以利于盡早康復(fù)[12]。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，探討了損傷控制技術(shù)聯(lián)合ERAS理念的應(yīng)用于脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的療效。 結(jié)果顯示，采用損傷控制技術(shù)聯(lián)合ERAS理念患者術(shù)后的NE、Cor水平均顯著低于對(duì)照組，HSS評(píng)分、BI評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明了損傷控制技術(shù)聯(lián)合ERAS理念應(yīng)用于脛腓骨開(kāi)放性骨折治療中的安全性和良好效果，值得進(jìn)一步優(yōu)化和開(kāi)展。

綜上所述，損傷控制技術(shù)聯(lián)合ERAS理念用于脛腓骨開(kāi)放性骨折手術(shù)，可減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，并有利于減少并發(fā)癥發(fā)生率和提升治療優(yōu)良率。