剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)效果影響因素分析

郭亞柯 賀軍甫 陳素華 崔巍

1)河南臨潁縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 臨潁 462600; 2)河南漯河市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 漯河 462005

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL，經(jīng)過宮縮劑、持續(xù)子宮按摩等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療，甚至切除子宮的產(chǎn)后出血稱為難治性產(chǎn)后出血(refractory postpartum hemorrhage，RPPH)[1]，是分娩最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)因具有出血療效確切，安全微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，適用于保守治療無效的生命體征穩(wěn)定的剖宮產(chǎn)RPPH患者[2]。我們依據(jù)本院的條件，以剖宮產(chǎn)RPPH行UAE治療的患者為研究對(duì)象，探討影響UAE止血效果的因素，以期提高臨床效果，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-08—2021-08于我院行UAE治療的116例剖宮產(chǎn)RPPH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)檢均在我院進(jìn)行。(2)均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中RPPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)手術(shù)指征[1]。(3)單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多器官功能衰竭、合并免疫系統(tǒng)疾病者。(2)有認(rèn)知、語言功能障礙，難以配合研究者。(3)臨床資料不完整。根據(jù)止血是否成功將患者分為成功組(101例)和失敗組(15例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者取仰臥位，局部麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下在右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管至子宮動(dòng)脈，確定出血位置和子宮動(dòng)脈走向，注入栓塞劑。拔出導(dǎo)管，穿刺處加壓包扎。囑術(shù)后平臥24 h。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者的年齡、初產(chǎn)、孕周、瘢痕子宮史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、解剖變異、宮縮藥物、宮縮乏力、軟產(chǎn)道異常、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、凝血功能障礙、胎盤因素、產(chǎn)后1 h內(nèi)出血量、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。采用單因素和Logistic多因素分析剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的影響因素。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析Logistic回歸模型對(duì)剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1止血效果116例行UAE的剖宮產(chǎn)RPPH患者中，101例(87.07%)成功止血，15例(12.93%)止血失敗。失敗15例患者中，6例行全子宮切除術(shù)。9例再次行UAE治療，7例止血成功，2例失敗后行全子宮切除術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均恢復(fù)正常，無異常出血。

2.2單因素分析2組患者的初產(chǎn)、孕周、解剖變異、宮縮藥物、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、胎盤因素、產(chǎn)后1 h內(nèi)出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組年齡、瘢痕子宮史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、宮縮乏力、軟產(chǎn)道異常、凝血功能障礙、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的單因素分析

續(xù)表2

2.3Logistic多因素分析以剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果作為因變量(失敗=“0”，成功=“1”)，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，賦值方法見表3。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡、瘢痕子宮史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、宮縮乏力、凝血功能障礙、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)均為剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值方法

表4 剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的Logistic多因素分析

2.4Logistic回歸模型對(duì)止血效果的預(yù)測(cè)價(jià)值根據(jù)Logistic回歸模型分析數(shù)據(jù)，得出對(duì)剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的預(yù)測(cè)概率P。根據(jù)預(yù)測(cè)值和真實(shí)值繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，AUC為0.816，95%CI：0.855～0.943，敏感度為87.29%，特異度為80.05%。

3 討論

我國(guó)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血有30%～40%發(fā)展為RPPH，其病死率可達(dá)50%[3]。對(duì)剖宮產(chǎn)RPPH患者有保守治療和手術(shù)治療兩類止血方法。對(duì)保守治療無效的患者，若醫(yī)院有介入條件術(shù)能有效止血，應(yīng)將UAE作為治療剖宮產(chǎn)RPPH患者的首選[4]。

本研究對(duì)116例剖宮產(chǎn)RPPH患者行UAE， 101例(87.07%)成功止血，15例(12.93%)止血失敗。經(jīng)單因素、Logistic多因素分析顯示，影響剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的因素依次為年齡、瘢痕子宮史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、宮縮乏力、凝血功能障礙、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。采用ROC曲線分析評(píng)價(jià)Logistic回歸模型對(duì)剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE止血效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)價(jià)值可靠。

>35歲產(chǎn)婦機(jī)體的各項(xiàng)機(jī)能降低，且骨盆骨化嚴(yán)重、韌帶和軟產(chǎn)道組織彈性較小，子宮收縮力降低，可導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)而增加難產(chǎn)的概率和產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，瘢痕子宮承載力和肌層抵抗力降低，如胎盤植入、粘連，可嚴(yán)重影響子宮收縮力，增加產(chǎn)后出血發(fā)生率[6]。妊娠期間胎盤中的孕激素、催乳素含量增多，可抵抗胰島素分泌，導(dǎo)致糖代謝失衡，引發(fā)妊娠期糖尿病而損傷微血管、增加滲透性，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期高血壓疾病能引起小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致子宮肌纖維缺氧，影響收縮能力，延長(zhǎng)分娩時(shí)間，容易引發(fā)產(chǎn)后出血[7-8]。宮縮乏力是影響RPPH患者的主要原因，多與胎兒過大、羊水過多、多胎妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦等因素有關(guān)；加之產(chǎn)婦對(duì)分娩過程有緊張、恐懼等負(fù)性心理，導(dǎo)致分娩過程延長(zhǎng)，而影響子宮收縮功能[9]。凝血功能障礙產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)出血量過多，造成機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)被激活，促進(jìn)微血栓形成、消耗過多凝血因子，加重纖溶亢進(jìn)，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。若醫(yī)師缺少UAE經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中操作不當(dāng)，均不能迅速完成UAE而有效止血[11]。臨床應(yīng)根據(jù)上述因素，制定針對(duì)性干預(yù)措施。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)RPPH患者行UAE治療，具有較高的止血成功率。年齡、瘢痕子宮史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、宮縮乏力、凝血功能障礙、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)均是剖宮產(chǎn)RPPH患者UAE效果的影響因素。臨床可根據(jù)以上因素采取針對(duì)性預(yù)防措施，以提高止血效果，改善患者的預(yù)后。